韋紅恩

(廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 柳州 545006)

顯微外科手術(shù)切除大型聽神經(jīng)瘤及保護(hù)面神經(jīng)的技巧

韋紅恩

(廣西科技大學(xué)附屬柳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 柳州 545006)

目的探討大型聽神經(jīng)瘤顯微鏡下手術(shù)中的面神經(jīng)保護(hù)技巧。方法回顧性分析44例大型聽神經(jīng)瘤纖維手術(shù)切除患者的臨床資料，總結(jié)歸納手術(shù)操作技巧。結(jié)果本組44例患者中腫瘤全切除36例(81.82%)，次全切除6例(13.64%)，部分切除4例(9.09%)；術(shù)中面神經(jīng)完整保留38例(86.36%)，術(shù)后隨訪1年，患者無復(fù)發(fā)跡象，面癱恢復(fù)不良5例。結(jié)論聽神經(jīng)瘤體積越大，手術(shù)中保留面神經(jīng)的難度越大。大型聽神經(jīng)瘤的顯微下切除需要手術(shù)醫(yī)師具有熟悉的顯微手術(shù)技巧、對(duì)手術(shù)相當(dāng)?shù)哪托暮托判摹?/p>

大型聽神經(jīng)瘤；面神經(jīng)；顯微外科手術(shù)

聽神經(jīng)瘤是一種顱內(nèi)良性腫瘤，多數(shù)起源于聽神經(jīng)中前庭神經(jīng)，少數(shù)起源于蝸神經(jīng)[1]。顯微手術(shù)、放射治療、保守觀察面神經(jīng)一直是聽神經(jīng)瘤的常規(guī)治療方法[2]。隨著顯微神經(jīng)外科的飛速發(fā)展，大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)的全切除率、面神經(jīng)解剖及功能保留率因手術(shù)切除技術(shù)的成熟而大為提高[3-4]。本研究對(duì)成功實(shí)施顯微手術(shù)切除大型聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并討論顯微外科治療對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2016年3月于柳州市人民醫(yī)院成功接收顯微外科手術(shù)的44例大型聽神經(jīng)瘤患者，其中男性17例，女性27例；年齡16～65歲，平均(44.9±10.8)歲；病變?cè)l(fā)灶位于左側(cè)32例，右側(cè)29側(cè)，神經(jīng)纖維瘤病2例；腫瘤直徑4～7 cm，平均(5.0±1.5)cm?；颊呔卸Q、進(jìn)行性神經(jīng)性耳聾及面神經(jīng)麻痹，其中伴有顱內(nèi)壓增高癥狀12例，伴有共濟(jì)障礙15例，伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙5例，伴有面部感覺障礙3例。術(shù)前患者行顱腦CT檢查，低密度影12例，等密度影5例，高密度影6例，混合密度影21例。內(nèi)聽道與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系可通過CT重建數(shù)據(jù)影像測(cè)量，以決定手術(shù)中內(nèi)聽道后壁磨開的安全范圍。術(shù)前行增強(qiáng)MRI檢查，顯示T1加權(quán)像低信號(hào)15例，低等混合信號(hào)9例，T2加權(quán)像不均勻高信號(hào)13例，高信號(hào)7例。

1.2 方法

手術(shù)入路選擇枕下乙狀竇。全麻后去仰臥位或側(cè)臥位，選擇側(cè)臥位時(shí)頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)70°以避免過高的肩部妨礙手術(shù)操作。耳后沿發(fā)際線后0.5～1.0 cm做7～8 cm長(zhǎng)直切口、“S”形切口及馬蹄形切口。做3～4 cm類圓形骨窗，前方至乙狀竇，上方至橫竇?？焖佥斪⒚撍畡┖笄虚_硬腦膜，向外下方尋找延髓外側(cè)池，緩慢釋放腦脊液，向內(nèi)側(cè)牽拉小腦即可看到腫瘤。在腫瘤背側(cè)無血管區(qū)切開包膜，用超聲吸引、環(huán)狀刮勺、取瘤鉗等先行囊內(nèi)分塊切除。腫瘤體積因腫瘤中心的挖空而縮小，此時(shí)放大顯微鏡的倍數(shù)，采用持瘤鉗將腫瘤壁向瘤心提拉，沿腫瘤表面蛛網(wǎng)膜分離瘤壁與周圍黏連的組織，分離過程中注意尋找和辨認(rèn)面、聽神經(jīng)。沿腫瘤周邊分離時(shí)，小腦上、前下或后下動(dòng)脈位于腫瘤下極及深部，其發(fā)出分支供應(yīng)瘤體，故逐一電凝并予以切斷供瘤血管和引流靜脈，為保護(hù)瘤周腦干、小腦及血管和腦神經(jīng)可用棉布覆蓋。剝離腫瘤包膜遵循從易到難原則，即先分離與腦組織無黏連的瘤壁處。磨開內(nèi)聽道后唇、后壁后縱形切開內(nèi)聽道硬膜，在內(nèi)聽道前上方尋找并分離面神經(jīng)內(nèi)聽道段。顯微鏡下確認(rèn)面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)及血管與腫瘤的關(guān)系。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

采用House-Brackmann分級(jí)法評(píng)價(jià)術(shù)后面神經(jīng)功能。Ⅰ級(jí)：面肌正常且無聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；Ⅱ級(jí)：輕度面癱，輕微面肌無力和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；Ⅲ級(jí)：中度面癱，面肌無力安靜時(shí)顏面堆成和明顯聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)；Ⅳ級(jí)：中-重度面癱，明顯面肌無力和面部不對(duì)稱；Ⅴ級(jí)：重度面癱和面肌不對(duì)稱，幾乎看不到側(cè)面部運(yùn)動(dòng)；Ⅵ級(jí)：完全面癱。

2 結(jié)果

本研究腫瘤全切除36例(81.82%)，次全切除5例(11.36%)，部分切除3例(6.81%)。完整保留面神經(jīng)38例(86.36%)，術(shù)后短時(shí)間面癱10例(22.73%)，腦脊液耳漏1例(2.27%)，顱內(nèi)感染1例(2.27%)。隨訪例數(shù)41例(93.18%)，隨訪時(shí)間為1年，腫瘤全切除患者未見腫瘤復(fù)發(fā)，面癱恢復(fù)不良5例。

3 討論

全切腫瘤與保留面聽神經(jīng)功能一直是臨床治療聽神經(jīng)瘤的原則[5]。聽神經(jīng)鞘瘤切除術(shù), 在臨床有多種入路方式，包括枕下乙狀竇后入路、顱中窩入路、神迷路入路及經(jīng)巖骨乙狀竇前入路等，其中以枕下乙狀竇后入路最為常見[6-7]。枕下乙狀竇后入路方式可直接利用顱內(nèi)自然間隙到達(dá)橋小腦角區(qū)，能夠?qū)⒛[瘤及其周圍的血管神經(jīng)以最大程度暴露，便于分離腫瘤周圍的神經(jīng)阻組織，減少了術(shù)中對(duì)神經(jīng)組織的誤傷，提高了手術(shù)的效果[8-10]。

腫瘤與面神經(jīng)、聽神經(jīng)黏連緊密，面神經(jīng)被擠壓而無法分離，導(dǎo)致面神經(jīng)未能保留。面神經(jīng)的位置受腫瘤的大小及生長(zhǎng)走向的影響，多數(shù)面神經(jīng)的走行在腫瘤的前方，極少數(shù)在腫瘤的背側(cè)或背外[11]。當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)過大時(shí)，位于腫瘤深面的面神被擠壓成薄片黏附在腫瘤囊壁上，分離難度大，可在面神經(jīng)黏附處殘留少許包膜以保留面神經(jīng)[12]。多項(xiàng)研究[13-15]表明，面神經(jīng)的保留率隨著腫瘤的增大而降低，大型聽神經(jīng)瘤的面神經(jīng)保留率為28.8～87.3%，本研究中面神經(jīng)完整保留38例(86.36%)。切包膜時(shí)留意有無神經(jīng)走行，切勿電凝腫瘤包膜上的大過路血管，雙極電凝或磨除內(nèi)耳道后壁時(shí)，為避免熱傳導(dǎo)對(duì)面神經(jīng)造成損害，可及時(shí)用生理鹽水沖洗降溫。內(nèi)耳道扣的腫瘤與面神經(jīng)黏連緊，受到腫瘤壓迫的面神經(jīng)在內(nèi)耳道口前方因擠壓形成一個(gè)突然的角度，這個(gè)突出的角度使得面神經(jīng)更易受擠壓而損傷。手術(shù)中還需注意保護(hù)面神經(jīng)的滋養(yǎng)血管。腫瘤的長(zhǎng)期壓迫會(huì)使小腦前下動(dòng)脈發(fā)出滋養(yǎng)面神經(jīng)的分支血管迂曲，術(shù)中牽拉、吸引、電灼包膜熱效應(yīng)等損傷也會(huì)使面神經(jīng)滋養(yǎng)血管痙攣造成面神經(jīng)缺血變性，使面神經(jīng)即使解剖保留也無功能。術(shù)中還可利用面神經(jīng)檢測(cè)儀隨時(shí)辨認(rèn)和保護(hù)面神經(jīng)，從而提高面神經(jīng)的保留率。

通過術(shù)中面神經(jīng)的監(jiān)護(hù)可判斷腫瘤切除后的面神經(jīng)結(jié)構(gòu)狀態(tài)。面神經(jīng)損傷的程度與動(dòng)作電位的波幅呈負(fù)相關(guān)，與刺激閾值呈正相關(guān)。電極刺激面神經(jīng)的腦干端，若面神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能完好無損則較低電流即可引發(fā)動(dòng)作電位。被切斷的面神經(jīng)興奮性降低，刺激面神經(jīng)腦干端時(shí)已無動(dòng)作電位，但刺激內(nèi)聽道端仍存在。若面神經(jīng)不完全損傷，則需較高的電流刺激腦干端才能引發(fā)動(dòng)作電位，以較低電流刺激內(nèi)聽道端即引出動(dòng)作電位。

綜上所述，聽神經(jīng)瘤的體積越大，手術(shù)中保留面神經(jīng)的難度越大。大型聽神經(jīng)瘤的顯微下切除需要手術(shù)醫(yī)師具有熟悉的顯微手術(shù)技巧、對(duì)手術(shù)相當(dāng)?shù)哪托募靶判摹?/p>

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Applicationofmicrosurgeryinincisinglargeacousticneuromaandskillsofprotectingnervusfacialis

WEI Hong-en

(DepartmentofNeurosurgery,LiuzhouPeople’sHospitalAffiliatedtoGuangxiUniversityofScienceandTechnology,Liuzhou545006,Guangxi,China)

Objective：To explore the skills of protecting nervus facialis during incision of large acoustic neuroma by microsurgery.MethodsThe clinical data of 44 patients with microsurgery for large acoustic neuroma were analyzed retrospectively,so as to summarize the surgical operation skills.ResultsOf the 44 patients, 36 (81.82%)

total resection,6 (13.64%) received subtotal resection and 4 (9.09%) received partial resection.During operation,38 (86.36%) patients had nervus facialis preserved completely.All patients were followed up by one year,and none had recurrence,but 5 patients had poor recovery of facial paralysis.ConclusionThe large the size of acoustic neuroma is,the more difficulty of intra-operative preservation of nervus facialis will become.The microsurgery of large acoustic neuroma requires that surgeons should be familiar to the microsurgery skills,and have enough patience and confidence to the surgery.

Large acoustic neuroma;Nervus facialis;Microsurgery

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.06.033

2017-08-22

韋紅恩(1968-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail：whendr@sina.com

時(shí)間： 2017-12-27 16∶44網(wǎng)絡(luò)出版地址http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171227.1643.066.html

1005-3697(2017)06-0921-02

739.4

A

(學(xué)術(shù)編輯：唐文國(guó))