馮曉婷，田梅

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，貴州 遵義 563000)

嗜酸性肉芽腫性多血管炎并發(fā)腦梗死1例

馮曉婷，田梅

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，貴州 遵義 563000)

嗜酸性肉芽腫性多血管炎；腦梗死；壞疽

嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)以血液中嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil granulocyte,EOS)增多和組織中EOS浸潤為突出表現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)變應(yīng)性肉芽腫及中小血管炎。該病是累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，臨床上少見，缺乏特異性表現(xiàn)，在臨床上診斷較為困難。本院收治1例EGPA并發(fā)壞疽和腦梗死患者，經(jīng)過積極治療后順利康復(fù)出院，隨訪19個(gè)月無復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，41歲，因“聲嘶伴嗜酸性粒細(xì)胞增高80 d，腦梗第23天再發(fā)，加重4 d”入院。80 d前晨起突發(fā)聲嘶、右頰逐漸出現(xiàn)直徑8 cm×10 cm的無疼痛、壓痛及紅腫的腫物，并自訴相對(duì)固定。否認(rèn)呼吸困難及飲水嗆咳。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)提示EOS計(jì)數(shù)結(jié)果1.1×109/L～1.9×109/L，EOS%為9.2%～11.7%。頭顱CT：左側(cè)下頜下腺腫大，右側(cè)上頜竇炎、乳突炎。50 d前新發(fā)左手食指第1末節(jié)麻木、皮膚發(fā)紫，伴有左側(cè)肢體多汗，遂再次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并予地塞米松10 mg及強(qiáng)的松20 mg治療5 d后減量。23 d前凌晨2點(diǎn)感右枕部疼痛，晨7點(diǎn)左右感右側(cè)肢體感覺異常，觸覺、痛溫覺消失，右下肢腳踩棉花感，左側(cè)肢體輪替試驗(yàn)異常，定向力等高級(jí)神經(jīng)功能、肌力及肌張力無明顯異常。左手皮膚顏色進(jìn)一步加深，左手中指、食指、拇指均發(fā)紫，皮溫明顯降低。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體可見伸舌略右偏，右鼻唇溝變淺。監(jiān)測血常規(guī)提示EOS呈進(jìn)行性上升(2.62×109/L升至7.71×109/L，EOS% 20.2%升至46.1%)。頭顱MRI：雙額頂葉皮質(zhì)下散在多發(fā)腔隙灶，右額葉皮質(zhì)下區(qū)腔隙性梗死灶。住院期間腮腺腫物逐漸增大，頸部CT提示喉腔變窄，雙側(cè)聲帶可疑增厚。予氯吡格雷(25 mg，3次/d)、低分子肝素(6 000 IU，皮下注射，1次/d)及立普妥(20 mg，1次/d)治療。左手皮膚顏色稍轉(zhuǎn)淡，數(shù)日后左手皮膚顏色加深明顯，膚色異常范圍擴(kuò)展至掌指關(guān)節(jié)，同時(shí)持續(xù)左手部分皮膚潰爛、結(jié)痂、變硬。右手新發(fā)散在痛性出血性皮疹。新發(fā)夜間雙下肢不自主運(yùn)動(dòng)。4 d前因勞累突發(fā)暈厥，2～3 min意識(shí)喪失，不伴發(fā)抽搐及二便失禁等，后逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳等癥狀。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)提示EOS增至12.8×109/L,EOS% 52%。尿常規(guī)正常；CRP 21.30 mg/L；ESR 21 mm/h； ANA、ANA譜陰性；ANCA陰性； RF、anti-CCP抗體陰性；免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE、補(bǔ)體C3正常。 BCR/ABL(P210)、JAK2、CALR、MPL、JAK2/V617F斷裂基因、PDGFRB、PDGFRA、GFFR1基因檢查均陰性。雙上肢動(dòng)脈、靜脈雙源CT血管成像：左側(cè)肱動(dòng)脈下端顯影淺淡，尺動(dòng)脈及橈動(dòng)脈、骨間總動(dòng)脈及分支細(xì)小，掌部僅少量動(dòng)脈顯影。右側(cè)尺動(dòng)脈及橈動(dòng)脈、骨間總動(dòng)脈及分支稍顯細(xì)小，掌部及手指分支動(dòng)脈顯影。雙側(cè)掌部及前臂多發(fā)靜脈提前顯影，左側(cè)部分腔管造影劑不均。兩側(cè)上肢靜脈未見明顯狹窄及充盈缺損。頭顱MRI：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、左頂葉多發(fā)腔隙性腦梗死較前增多，雙側(cè)大腦多發(fā)腔隙性腦梗死，延髓小軟化灶，腦萎縮。骨髓象示EOS明顯增多，骨髓活檢示未見幼稚細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多，考慮嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。十二指腸病理活檢示：(十二指腸降部)小腸黏膜慢性炎癥，見嗜酸粒細(xì)胞。診斷為EGPA并左側(cè)指端末節(jié)壞疽及急性腦梗死?；颊咴\斷明確后復(fù)習(xí)患者十二指腸病理切片，該患者十二指腸病理切片符合EGPA疾病肉芽腫及血管病理學(xué)改變。予以甲潑尼龍(500 mg×3 d，后減量至每日40 mg)，每周靜脈靜注環(huán)磷酰胺0.4 g，抗凝、改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)治療。1周后復(fù)查嗜酸性粒細(xì)胞正常。經(jīng)治療12周，激素減量至每日10 mg，環(huán)磷酰胺累計(jì)4.8 g，患者左手食指指端破潰愈合，左手食指指甲脫落，皮溫恢復(fù)，麻木癥狀消失。隨訪19個(gè)月，激素每日5 mg維持，環(huán)磷酰胺總量12 g，未復(fù)發(fā)。

2 討論

EGPA最早于1951年被Churg 和Strauss所報(bào)道，故又稱為Churg-Strauss綜合征[1]。它是一種罕見的全身性小血管炎，與其它的小血管病變不同的是該疾病以嚴(yán)重的哮喘、以及血和組織中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征。目前，EGPA診斷采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：(1)支氣管哮喘；(2)外周血EOS分類計(jì)數(shù)大于10%；(3)單發(fā)性或多發(fā)性神經(jīng)病變；(4)游走性或一過性肺浸潤；(5)鼻竇病變；(6)血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。凡具備上述4條或4條以上可診斷。研究報(bào)道30%～40% 的EGPA患者抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)陽性[4-6]。在ANCA相關(guān)性血管炎中EGPA更容易出現(xiàn)手指壞疽及神經(jīng)系統(tǒng)病變，與本例患者相吻合。該患者有鼻竇病變、神經(jīng)系統(tǒng)受累、手指壞疽、外周血EOS分類計(jì)數(shù)大于10%，病理示血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，且激素及環(huán)磷酰胺治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，故支持EGPA診斷。

EGPA的神經(jīng)系統(tǒng)損害多見，主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變，如多發(fā)性單神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢病變等，較少累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[7]。而該患者頭顱MRI示兩側(cè)額頂葉皮質(zhì)下多發(fā)腔隙性腦梗死，右額葉皮質(zhì)下區(qū)腔隙性梗死灶。重點(diǎn)需鑒別特發(fā)性高嗜酸粒細(xì)胞綜合征(idiopathic hypereosinophilic syndrome,IHES)。IHES 是以周圍血及骨髓中EOS 增高，多系統(tǒng)EOS 浸潤為特征的血液系統(tǒng)疾病。骨髓中EOS占有核細(xì)胞20% 以上，終末臟器組織學(xué)檢查有EOS浸潤或有EOS脫顆粒[8]。但其嗜酸粒細(xì)胞往往較EGPA 更高，病理上幾乎無血管炎及肉芽腫的改變。EGPA血管受累主要為血管炎，而IHES多為動(dòng)靜脈血栓形成。在本研究中，無動(dòng)靜脈血栓形成，有血管炎的表現(xiàn)，骨髓中EOS占有核細(xì)胞20%以下(該患者EOS骨髓中是1.5%)經(jīng)請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診以及基因檢測后除外IHES診斷。同時(shí)在Cho等[9]的研究中，71例EGPA患者中有3例患者出現(xiàn)了CNS受累，2例表現(xiàn)為腦梗塞，1例表現(xiàn)為腦出血，說明在EGPA中，可以出現(xiàn)CNS的受累。

總之，EGPA是一種累及全身多系統(tǒng)及器官的小血管病變，盡管病情復(fù)雜多變，診斷困難。但是一旦診斷明確，經(jīng)過積極的原發(fā)病治療，大多數(shù)患者預(yù)后較好。本例個(gè)案報(bào)道中，患者出現(xiàn)指端壞疽及急性腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，我們經(jīng)過積極對(duì)原發(fā)病的治療取得較好疾病轉(zhuǎn)歸，在長達(dá)19個(gè)月的隨訪中，患者生活質(zhì)量沒有受到影響，說明該疾病的診治經(jīng)驗(yàn)值得廣大臨床醫(yī)師借鑒。

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10.3969/j.issn.1005-3697.2017.06.043

2017-09-05

馮曉婷(1992-)，女，碩士研究生，住院醫(yī)師。E-mail:xiaotingfeng_zy923@163.com

田梅，E-mail:tianmei_zy1971@163.com

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1005-3697(2017)06-0954-02

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(學(xué)術(shù)編輯：劉劍平)