范 利

中國老年醫(yī)學學會(北京 100853)

·健康養(yǎng)老校慶專題·

重視老年健康管理科學應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)

范 利*

中國老年醫(yī)學學會(北京 100853)

健康管理；老年；學科；地位；理念

老年健康管理是以預防和控制老年疾病發(fā)生與發(fā)展、提高生命質(zhì)量為目的，針對老年人群體及個體進行生活方式相關(guān)危險因素的干預及慢病防治，是實現(xiàn)中國健康老齡化的關(guān)鍵。目前，我國人口老齡化快速發(fā)展，未富先老、慢病高發(fā)、醫(yī)療服務(wù)需求龐大。2015年我國老年人已達2.12億，60%～70%老年人均患有2～5種慢性疾病，我國慢病死亡數(shù)占總死亡數(shù)的86.6%，但我國老年醫(yī)療服務(wù)總體滿足率很低,僅為15.9%，究其原因為我國老年醫(yī)學學科地位弱化,缺乏先進健康管理理念是制約老年醫(yī)學發(fā)展和人才培養(yǎng)的關(guān)鍵所在。

1 提高老年醫(yī)學學科地位勢在必行

學科、專業(yè)目錄在學科建設(shè)和人才培養(yǎng)中發(fā)揮著指導作用和規(guī)范功能，是國家進行學位授權(quán)審核與學科管理的基本依據(jù)。但2014年我國發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案》中把老年醫(yī)學列在臨床醫(yī)學內(nèi)科學(二級學科)下屬的亞?？?三級學科)，無形中弱化了老年醫(yī)學的學科地位。首先，影響院校專業(yè)設(shè)置和老年醫(yī)院建設(shè)及老年科室設(shè)置：目前我國尚無國家級老年醫(yī)學高校教育教材體系，缺乏系統(tǒng)的培養(yǎng)機制和標準；至今尚沒有老年病醫(yī)院和專科的基本構(gòu)建模式，很多老年病房多屬于干部保健科，無法與國際接軌和交流。其次，影響醫(yī)師規(guī)范培訓和人才培養(yǎng)：老年病科醫(yī)生必須經(jīng)過全科規(guī)范培訓才能具備現(xiàn)代老年醫(yī)學的?？浦R與技術(shù)，但目前我國老年醫(yī)學是內(nèi)科學下屬的三級學科，并未同步建立老年醫(yī)學專科醫(yī)師培訓(3+2)體系與職稱評定標準，導致大部分醫(yī)學院校畢業(yè)生進入臨床后，仍得不到老年醫(yī)學正規(guī)培訓，受職稱晉升等體制影響，多數(shù)醫(yī)生、護士對老年醫(yī)學學科望而卻步。所以，提升老年醫(yī)學學科地位勢在必行。

1.1符合老年醫(yī)學特點

老年醫(yī)學是研究人類衰老機制、人體老化規(guī)律、老年疾病的發(fā)生發(fā)展和防治規(guī)律以及與老年人身心健康有關(guān)的社會學等問題的一門新興的、綜合性的醫(yī)學學科，是老年學的主要組成部分和現(xiàn)代醫(yī)學的重要分支，具有鮮明的學科特色，其研究范圍包括老年基礎(chǔ)醫(yī)學、老年心理醫(yī)學、老年臨床醫(yī)學、老年康復醫(yī)學和老年預防醫(yī)學，完全符合學科目錄中關(guān)于一級學科的定義：具有共同理論基礎(chǔ)或研究領(lǐng)域相對一致的學科集合。

1.2符合老年醫(yī)學建設(shè)發(fā)展趨勢

“健康老齡化”的理念內(nèi)涵和實踐使老年醫(yī)學的發(fā)展從自然科學的范疇向社會科學拓展，老年社會學、心理學等相關(guān)學科應(yīng)運而生；學科間的交叉整合使“老年醫(yī)學”大學科的框架日漸端倪。運用最新科研成果和技術(shù)手段進行衰老與長壽機制的研究;以循證醫(yī)學模式提高老年常見病的臨床診治水平，促進臨床保健工作的科學化和規(guī)范化，已成為老年醫(yī)學學科提升和發(fā)展的迫切需求。

1.3符合專業(yè)學位教育指導原則

國務(wù)院學位委員會、教育部統(tǒng)籌制定專業(yè)學位教育發(fā)展的政策和原則是適應(yīng)社會需求，強化職業(yè)導向，創(chuàng)新培養(yǎng)模式，突出自身特色。提升老年學科地位，使老年醫(yī)學學位有相對獨立的教育模式，特定的職業(yè)指向性，做到職業(yè)性與學術(shù)性的高度統(tǒng)一，滿足社會健康戰(zhàn)略規(guī)劃要求《健康中國2030規(guī)劃》、《健康老齡化“十三五”發(fā)展規(guī)劃》等，規(guī)劃十分重視加強老年健康服務(wù)人才隊伍建設(shè)，將老年醫(yī)學、護理、康復人才作為急需緊缺人才培養(yǎng)；要求二級以上綜合醫(yī)院開設(shè)老年病科，增加老年病床位。

提升老年醫(yī)學學科地位，才能破解中國老年醫(yī)療及健康管理的困境，需要做到以下3點：1)呼吁國家衛(wèi)生與計劃生育委員會盡快修改2014年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案》中把老年醫(yī)學列為三級學科的做法，盡快把老年醫(yī)學恢復到“二級學科”的定位。明確老年病?？漆t(yī)院和老年病專科建設(shè)與管理基本要求,建立完善的老年醫(yī)學全科醫(yī)師及職業(yè)技術(shù)培訓。開展繼續(xù)教育和遠程老年醫(yī)學學歷教育。依托院校和養(yǎng)老機構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合及養(yǎng)老服務(wù)實訓基地。2)建議高等醫(yī)學院校和中等職業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生學校增設(shè)老年醫(yī)學專業(yè)學位，并把老年學科列入國家重點專業(yè)學科建設(shè)規(guī)劃，使其在高等教育學科體系中居于優(yōu)先發(fā)展和骨干引領(lǐng)地位。形成一支適應(yīng)專業(yè)學位教育的師資隊伍，建立健全合理的教學科研評價體系?；A(chǔ)醫(yī)學，3～4年級講授老年病課，將老年病學列為畢業(yè)生必考核課目。3) 建立國家級老年醫(yī)學?？漆t(yī)療機構(gòu)建設(shè)模式，并以此為標準盡快規(guī)范各地老年病醫(yī)院和老年病科建設(shè)，逐漸形成以老年醫(yī)院或老年病科為中心，聯(lián)合下游中長期照護，構(gòu)成區(qū)域老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，才能將老年健康管理真正落地。

2 老年健康管理理念亟待全面提高

2.1老年健康管理應(yīng)具有“六全”理念

2.1.1 全人管理 重視老年人的身心健康，不僅“管病”，更要“管人管心”。一方面，既有基礎(chǔ)疾病的管控，更要有心理精神的慰藉和滿足，身心并護；另一方面，將生物-心理-社會-環(huán)境的醫(yī)學模式應(yīng)用于老年醫(yī)學，全面收集關(guān)于老年人軀體、精神和社會需求的信息，以制定個體化的預防保健、疾病診治、康復照護與長期隨訪措施，強調(diào)改善和維護器官功能，維持老人自我照顧能力，積極融入社會生活，提高生活質(zhì)量，維護和尊重老年人的權(quán)益和尊嚴。

2.1.2 全程管理 轉(zhuǎn)變既往碎片式的健康管理模式，建立集無病院前預防、有病院內(nèi)救治、病后院外康復、日常居家照護、臨終安寧療護“五位一體”的連續(xù)、動態(tài)、覆蓋健康管理全程的系統(tǒng)化醫(yī)療保健服務(wù)體系。

2.1.3 全域管理 健康管理覆蓋老年人的生活全域，包括個人-家庭-社區(qū)-環(huán)境，諸如居家環(huán)境的軟硬件建設(shè)，無障礙化改造臺階、電梯、衛(wèi)生間安全輔助設(shè)施改建等；提供老年人生活服務(wù)的家政、商業(yè)服務(wù)人員的隊伍建設(shè)和健康理念行為的規(guī)范。

2.1.4 全方位管理 做到防治并舉、康復照護并重。充分利用各種宣傳時機、場合、手段，加強老年慢性病的知識宣教，提倡健康生活方式，積極防?。辉诳茖W防治基礎(chǔ)上，實施早期康復介入，提高老年人的生活質(zhì)量；同時，依托有關(guān)醫(yī)療培訓機構(gòu)，開展居家照護培訓，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

2.1.5 全科管理 結(jié)合老年“共病”(一體多病)的診療需求，改變單病診療、?？圃\治為主體的醫(yī)療模式，進一步規(guī)范多學科團隊的綜合評估、“共病”的診治流程及全科醫(yī)護人員的培訓;強化全科能力素質(zhì)培養(yǎng)，以支撐日常健康管理中的整體評估、科學管控。

2.1.6 全民健康教育 特別是針對我國老年人群常見的慢性病開展健康宣教，突出危險因素、預警及監(jiān)控指標、生活指導、病后康復等知識的普及，引導老年人群認識慢病、轉(zhuǎn)變生活方式、科學防控和主動康復。健康教育需要全社會力量的共同參與。

2.2創(chuàng)新管理模式

傳統(tǒng)醫(yī)患“一對一”診療模式難以滿足老年健康管理的多樣化需求，多對一的學科團隊保障、整合多方資源的“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺應(yīng)需而生。

2.2.1 老年多學科團隊為管理提供保障 老年人的健康管理既包括健康老年人預防保健，也包括患病老年人的多學科診療；既包括居家照護、社區(qū)老年人的日常保健，也包括住院老年人的綜合救治和臨終關(guān)懷。以上需要轉(zhuǎn)變模式，建立由老年患者、家屬、醫(yī)護人員、藥師、康復師、營養(yǎng)師、心理學家和社區(qū)服務(wù)人員等組成的“多對一”新型慢病防治團隊。

2.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”為健康管理提供平臺支撐 依托“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療平臺，通過互聯(lián)網(wǎng)及遠程醫(yī)療，將老年人、多學科醫(yī)護團隊、家屬、陪護、衛(wèi)生經(jīng)濟師及社區(qū)服務(wù)人員都納入平臺內(nèi)，實時反饋、實時評估、實施決策和實時干預，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)體系的生態(tài)重構(gòu)，才能讓老年人在各級各類醫(yī)療保健機構(gòu)中享受到更加人性、便捷、適宜、合理、經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，真正實現(xiàn)居家-社區(qū)-醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的無縫銜接和深度融合。

2.2.3 突出管理重點 1)慢病預防: WHO指出,通過健康生活方式的建立可預防80%的心腦血管病和糖尿病，55%的高血壓和40%的腫瘤。流行病學調(diào)查表明，心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病、腫瘤和糖尿病是我國老年人常見的慢性病，存在著共同的危險因素，其中吸煙、飲酒、不合理飲食和運動及肥胖、心理障礙等危險因素是可干預的，也是慢病防治的主要切入點。針對多個危險因素開展綜合性社區(qū)干預是有效預防和控制慢病的最佳手段，具體包括：建立老年人健康檔案、加強老年人健康教育、制定常見慢性病的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)防治指南等，積極構(gòu)建以預防為中心、健康為主導的健康管理服務(wù)模式。將生活方式治療融入醫(yī)生的職業(yè)行為和行動，將生活方式治療納入醫(yī)療服務(wù)項目與醫(yī)保支付范圍,通過經(jīng)濟杠桿制約倒逼百姓掌握自我健康管理。2)綜合評估：老年綜合評估是目前歐、美、日等老齡化國家老年健康管理、疾病診療中的常規(guī)手段。綜合評估需要多個學科醫(yī)師參與，主要內(nèi)容為篩查影響老人疾病預后和增加死亡率的老年綜合征，包括：疾病狀態(tài)、生活活動能力、步態(tài)與平衡功能、感覺器官功能(主要評估視力、聽力)、認知功能、抑郁癥、營養(yǎng)、尿失禁、社會功能、環(huán)境和心靈層面評估等。其重要意義在于通過對多器官功能的評估，篩查潛在的老年臨床問題，并據(jù)此對老年患者進行分級管理、指導臨床干預決策和進行轉(zhuǎn)歸預測分析。3)早期康復：早期康復介入對老年患者，特別是急性心、腦血管事件后老年患者的病情恢復十分重要，其方法包括物理療法、強制性運動療法、中醫(yī)療法、理療以及心理康復等。研究表明，早期綜合康復介入有助于保持患者病后的良好心理狀態(tài)，可使患者對自身疾病具有科學、全面的認識，減輕或消除患者的心理抑郁或焦慮，產(chǎn)生積極情緒配合治療；鼓勵早期下床活動、指導其進行各種肢體功能康復性訓練及運動，有利于防止肩關(guān)節(jié)脫位、肩手綜合征的發(fā)生，避免或減少感染性、失用性、血栓性并發(fā)癥的發(fā)生。通過早期介入康復治療，能夠改善患者生活質(zhì)量，提高患者生活自理能力。4)居家照護：老年人的居家照護不等于簡單的居家+照護，而是一個提供專業(yè)照護的完整服務(wù)體系，由醫(yī)師、護士、護理師、心理咨詢師、康復師等各類專業(yè)人員組成，其服務(wù)內(nèi)容包括健康照護與社會照護。健康照護是由專業(yè)人員提供或在其指導下，以康復保健為目的的照護服務(wù)；社會照護是為老年人提供生活照料、家政輔助等服務(wù)。在實踐中，二者并沒有嚴格的區(qū)分，而是相互滲透，既關(guān)注并服務(wù)老年人的社會需求，還兼顧康復、護理、精神心理的需要。我國居家照護工作起步較晚，有關(guān)專業(yè)照護模式尚未形成，需要進一步規(guī)范、加強社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、志愿者、陪護員的培訓與指導；同時要重視對高齡、喪偶、空巢老年人的心理護理。指導老年人正確的自我評價，通過組織老年群體活動，促進老年人間的交流，達到促進心理健康、心身并護的目的。5)安寧療護：安寧療護是為疾病不可逆、失去醫(yī)學上救治意義的臨終患者提供減輕痛苦的舒緩醫(yī)療服務(wù)，其既不促進也不延遲患者死亡，而是強調(diào)患者軀體的舒適和心靈的慰籍。其在控制疼痛以及疾病癥狀外，對病患的心理及精神層面亦提供整體的照顧；不再進行增加痛苦的有創(chuàng)檢查和治療，使患者舒適、安寧、尊嚴地離世。安寧療護回歸到死亡本有的自然屬性，其關(guān)乎患者的生命質(zhì)量，即有優(yōu)生的選擇也有優(yōu)死的權(quán)力。關(guān)乎醫(yī)學的價值取向，是社會需求和人類文明進步的標志。

綜上所述，重視老年健康管理、科學應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)，事關(guān)國家發(fā)展全局和億萬百姓福祉，任重而道遠，需要立足當前、著眼長遠，加強政府的頂層設(shè)計，提高老年醫(yī)學學科地位,完善重大政策制度，確保及時、科學、綜合的應(yīng)對。未來的老年健康管理將是以老年醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、心理學、護理學為學科支撐，以智能化管理為依托，以綜合性評估、個性化干預為手段，以一站式服務(wù)、一體化治療為體現(xiàn)的系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)過程。因此，提高我國老年醫(yī)學學科地位和健康管理理念迫在眉睫。

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170721.1012.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.04.002

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*作者系中國老年醫(yī)學學會會長