劉 振，徐英杰，李百通，馬 超，尚 劍

·綜 述·

三踝骨折復(fù)位順序選擇的研究進(jìn)展

劉 振，徐英杰，李百通，馬 超，尚 劍

隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸行業(yè)的蓬勃發(fā)展，道路交通事故致踝部骨折的發(fā)生率逐年上升，其中三踝骨折成為臨床上最為常見的骨折之一。在手術(shù)治療三踝骨折時，處理不好將會產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中三踝骨折復(fù)位順序的問題一直以來困擾著臨床醫(yī)師，成為臨床醫(yī)師最為頭痛的難題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)的大力發(fā)展，三踝骨折的處理方法也呈多樣化發(fā)展，而且每種方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，尤其是在三踝骨折復(fù)位順序的選擇上存在很大的爭議。

三踝骨折； 踝關(guān)節(jié)； 復(fù)位順序

踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。踝關(guān)節(jié)是人體下肢負(fù)重關(guān)節(jié)之一[1]。踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折的3.92%[2]，常常因直接暴力或間接暴力作用于踝關(guān)節(jié)所致，由于暴力的大小、作用方向、踝關(guān)節(jié)所處的位置各不相同，發(fā)生該骨折的類型也不同。臨床上踝關(guān)節(jié)骨折分型方法有很多，從臨床應(yīng)用角度來說，Lauge-Hansen分型是目前在國際上比較認(rèn)可的踝關(guān)節(jié)骨折分型，將踝關(guān)節(jié)骨折分型分為5種。同時根據(jù)踝周韌帶軟組織損傷的情況每型又分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，隨著Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的增加骨折嚴(yán)重程度及移位程度也逐漸增加。目前臨床上踝關(guān)節(jié)致傷機(jī)制有較多的文章，故本文不再對其進(jìn)行綜述。

當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生后，踝穴完整性將會遭到破壞，更會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降或喪失，所以踝關(guān)節(jié)骨折時，需要完全復(fù)位骨折[3]，處理不當(dāng)容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能下降或丟失[4]、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[5]等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，是目前臨床上處理起來比較困難的骨折之一。目前臨床上對三踝骨折常規(guī)采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法來恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)[6]。但是對于三踝骨折手術(shù)中骨折復(fù)位順序的選擇上臨床醫(yī)師持有不同的觀點(diǎn)，存在爭議。故筆者對目前三踝骨折復(fù)位順序的選擇進(jìn)行以下綜述。

1手術(shù)治療中手術(shù)時機(jī)的選擇

Hoiness和Stromsoe[7]通過臨床觀察比較84例踝關(guān)節(jié)骨折的患者，將他們分為傷后8h以內(nèi)的患者和傷后5d的患者進(jìn)行手術(shù)治療, 結(jié)果兩者的傷口感染率分別為3.0%和17.6%,而且平均住院時間上傷后8h以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者比傷后5d手術(shù)的患者少住院12.4d,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，踝關(guān)節(jié)骨折應(yīng)在關(guān)節(jié)軟組織腫脹高峰前進(jìn)行手術(shù)治療，臨床醫(yī)師通常在傷后6～10h進(jìn)行急診手術(shù)。如果入院時間>10h或患肢腫脹明顯則需要將患肢制動、脫水消腫,觀察5～7d后再考慮手術(shù)治療。

2三踝骨折手術(shù)治療中手術(shù)復(fù)位順序的選擇

針對不同類型三踝骨折患者選擇合適的骨折復(fù)位順序，可以降低三踝骨折手術(shù)難度、縮短手術(shù)時間，簡化手術(shù)[8]。還可以減少因術(shù)中創(chuàng)口暴露時間長而引起的感染，降低成本。目前針對三踝骨折采取手術(shù)治療的方案臨床醫(yī)師已達(dá)成一致[9]，但對三踝骨折手術(shù)中骨折復(fù)位順序的選擇上有不同的治療方案。一般來說三踝骨折復(fù)位順序可以大體歸為內(nèi)踝-后踝-外踝、后踝-外踝-內(nèi)踝、外踝-后踝-內(nèi)踝。其他復(fù)位順序因?yàn)轶w位的原因，很少有人采用。

2.1內(nèi)踝-后踝-外踝 謝曉榮等[10]18個月內(nèi)隨訪38例年齡22～56 歲,平均39.0歲的三踝骨折患者，這些患者都是選擇內(nèi)踝-后踝-外踝的復(fù)位順序進(jìn)行手術(shù)治療。18個月后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)評定療效，優(yōu)24例,良10例,可4例,優(yōu)良率90%。蔣正武和趙越[11]2年內(nèi)隨訪21例平均年齡47.0歲的三踝骨折患者，這些患者都是選擇內(nèi)踝-后踝-外踝的復(fù)位順序進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評分，優(yōu)12例，良7例，可2例，差0例，優(yōu)良率90%。溫建民[12]認(rèn)為術(shù)中觀察移位的內(nèi)踝骨折間隙中常常有骨膜卷入，阻擋復(fù)位，先固定外后踝時因內(nèi)踝骨折塊的阻擋，踝穴的間隙和完整性不能恢復(fù)正常以至于影響了后外踝的解剖復(fù)位。

選擇內(nèi)踝-后踝-外踝這類骨折復(fù)位順序的優(yōu)點(diǎn)：(1)內(nèi)踝是脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)最為突出一種穩(wěn)定單獨(dú)的結(jié)構(gòu)，內(nèi)踝骨折的復(fù)位不需要靠后踝、外踝或下脛腓聯(lián)合作為參照或者作為標(biāo)尺，術(shù)者直接根據(jù)骨折線給予解剖對位即可。(2)復(fù)位后的內(nèi)踝可以作為后踝及下脛腓聯(lián)合進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)位時的參照或標(biāo)尺。缺點(diǎn)：先復(fù)位內(nèi)踝，給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定使內(nèi)踝達(dá)到解剖復(fù)位后，常常踝穴變得很緊，對完全顯露有影響，因?yàn)檫@時候還沒有恢復(fù)距骨的正常位置，此時距骨仍然向后外側(cè)脫位，繼續(xù)復(fù)位后踝和外踝時將會變得十分困難[13]，此時術(shù)者通常需要更改手術(shù)方案，增加了手術(shù)成本。

2.2后踝-外踝-內(nèi)踝 脛骨遠(yuǎn)端下脛腓后韌帶與外踝的連接處常常能看見后踝的骨折。當(dāng)后踝的骨折塊移位>2mm，或累及>25%的脛距關(guān)節(jié)面，則需要手術(shù)治療[14]。趙紅軍[15]認(rèn)為后踝骨折塊沒有超出上述比例，這時后踝可以為脛距關(guān)節(jié)面提供穩(wěn)定的上關(guān)節(jié)面。但是近年來有學(xué)者通過反復(fù)的生物力學(xué)試驗(yàn)研究后, 得出當(dāng)后踝骨折塊超過關(guān)節(jié)面的10%時, 則需要手術(shù)治療,否則會增加患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[16]。

劉春杰和李福平[17]隨訪38例平均年齡27歲的三踝骨折患者4年，這些患者都是選擇后踝-外踝-內(nèi)踝的復(fù)位順序進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能AOFAS評分，優(yōu)28例，良8例，可2例，差0例，優(yōu)良率95%。熊林等[18]隨訪43例選擇上述復(fù)位順序的三踝骨折患者，優(yōu)良率95.3%。徐奇和楊海濱[19]認(rèn)為通過切口的對比研究實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)三踝骨折可作外踝后側(cè)弧形切口和內(nèi)踝后緣弧形切口，同時暴露后踝、外踝、內(nèi)踝，可直視下觀察并解剖復(fù)位。后踝骨折塊處理起來比較麻煩是因?yàn)楹篚赘浇馄式Y(jié)構(gòu)十分復(fù)雜,在內(nèi)、外踝骨折塊固定之后，此時會在極為不寬松的條件下進(jìn)行后踝骨折復(fù)位的操作，這時踝穴未得到充分顯露，想達(dá)到解剖復(fù)位比較困難。后踝骨折復(fù)位以后，便開始著手處理外踝，外踝骨折復(fù)位后，踝穴的正常間隙和寬度便可以恢復(fù)，最后再處理內(nèi)踝[20]。選擇這類復(fù)位順序進(jìn)行手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)：(1)Grenshaw[21]認(rèn)為先給予后踝骨折解剖復(fù)位，將會促進(jìn)下脛腓后韌帶解剖關(guān)系的恢復(fù)，使下脛腓關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系恢復(fù)更加容易，從而恢復(fù)了踝穴間隙和寬度，保證了踝穴的正常間隙和寬度，降低了踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[22-23]；(2)Grenshaw等[21，24-27]認(rèn)為選擇此類復(fù)位順序進(jìn)行手術(shù)，將會降低手術(shù)難度，同時縮短手術(shù)時間。缺點(diǎn)：復(fù)位后踝骨折塊時，有時候因?yàn)橄旅勲韬箜g帶的牽拉導(dǎo)致后踝難以獲得解剖復(fù)位，會影響手術(shù)的進(jìn)程。而且從術(shù)后隨訪患者的綜合分析來看，少部分按此種復(fù)位順序進(jìn)行內(nèi)固定治療的病例其踝穴間隙和寬度的恢復(fù)差強(qiáng)人意。

2.3外踝-后踝-內(nèi)踝 腓骨長度的恢復(fù)可以促進(jìn)下脛腓聯(lián)合及踝穴的完整性和穩(wěn)定性。Ramsey和Hamilton[28]指出，距骨向外側(cè)移位>1mm，脛距關(guān)節(jié)面的接觸面積將會減少42%，如果向外移位達(dá)到3mm，脛距關(guān)節(jié)面的接觸面積則會減少60%以上，當(dāng)暴力作用在腓骨使腓骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)、移位或者分離時，外踝如若不能達(dá)到解剖復(fù)位，勢必會增加踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[27]。Yablon等[28]通過多次反復(fù)的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，如內(nèi)、外踝同時存在骨折，只有先將外踝達(dá)到解剖復(fù)位，才能滿意的距骨在踝穴中的位置。

潘科良等[29]隨訪58例平均年齡46歲的三踝骨折患者19個月，所有患者都是選擇此類復(fù)位順序進(jìn)行手術(shù)治療，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)評定療效：優(yōu)40例，良12例，可6例。優(yōu)良率達(dá)89.66%。劉寒江和常曉盼[30]隨訪96例三踝骨折患者24個月，男性57例，年齡18～62歲，平均39.0歲；女性39例，年齡23～61歲，平均44.0歲。每位患者都是選擇此類復(fù)位順序進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能Kofoed評分：優(yōu)46例，良44例，可5例，差1例，優(yōu)良率 93.8%。毋劍軍等[31]主張按同樣復(fù)位順序進(jìn)行手術(shù)治療。外踝重要程度要大于內(nèi)側(cè)和后側(cè)結(jié)構(gòu)[32]，從解剖學(xué)上來說，旋后外旋型Ⅳ度三踝骨折外踝跟后踝可以看作是一體結(jié)構(gòu)。外踝骨折之后，如果外界暴力繼續(xù)作用于踝關(guān)節(jié)，腓骨將會旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)的腓骨將會牽拉脛腓骨后韌帶, 暴力繼續(xù)作用于踝關(guān)節(jié)將會造成下脛腓韌帶的損傷和后踝骨折。選擇此類復(fù)位順序進(jìn)行手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)：(1)外踝骨折解剖復(fù)位后會將緊繃的下脛腓韌帶松弛，這時能獲得滿意的后踝骨折復(fù)位[33]，既獲得滿意的手術(shù)效果減少手術(shù)出血量又明顯縮短手術(shù)時間[30，34]；(2)外踝解剖復(fù)位后可以為后踝的成功復(fù)位提供參照[11]；(3)術(shù)者通常選擇后外側(cè)入路復(fù)位外踝、后踝和內(nèi)踝，后外側(cè)入路避免對踝管內(nèi)血管神經(jīng)的干擾，直視下復(fù)位后踝也保證了后踝骨折復(fù)位質(zhì)量和固定效果[35-36]；(4)三踝骨折患者踝穴的完整性及穩(wěn)定性遭到破壞，機(jī)體踝關(guān)節(jié)各方面受力將會重新分配。外踝連續(xù)、完整性的重新建立，從生物學(xué)或力學(xué)的角度已經(jīng)比內(nèi)踝的重建更加重要，只有先復(fù)位外踝達(dá)到解剖復(fù)位，距骨在踝穴中的位置才能滿意，否則術(shù)后X線片仍顯示脛距脫位或半脫位[37]。 缺點(diǎn)：因解剖的關(guān)系，先復(fù)位外踝則顯露后踝時將會遇到阻力，有時需要在內(nèi)側(cè)重新設(shè)計切口，而不能在后外側(cè)一個切口同時解決后踝和外踝的骨折。

3小結(jié)

沒有任何一種骨折復(fù)位順序適合所有患者的觀點(diǎn)現(xiàn)在已經(jīng)被證實(shí)，但眾多的觀點(diǎn)研究結(jié)果還未相同，隨著時間的推移，隨訪時間的增加，三踝骨折復(fù)位順序會更加明確，一直以來都以外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及最擅長的方式選擇復(fù)位順序，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，三踝骨折的處理方法也呈多樣化發(fā)展。筆者認(rèn)為選擇合適的復(fù)位內(nèi)固定順序,可以簡化手術(shù)流程，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度，最終降低患者感染率。選擇合理的復(fù)位內(nèi)固定順序是依據(jù)骨折的分型及骨折塊的移位方向決定，最終目的是通過復(fù)位維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Luo CF，Sun H，Zhang B，et al.Three column fixation for complex tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2010,24(11):683-692.

[2] 胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：743.

[3] 劉振清,朱東海.手術(shù)與手法復(fù)位治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(10):1340-1341.

[4] Obremskey WT,Dirschl DR,Crowther JD,et al.Change over time of SF-36 functional outcomes for operatively treated unstable ankle fracture[J].J Orthop Trauma，2002，16(1):30-33.

[5] Kim A, Idia S. Low Apparent Stress Observed for Mw <-0.6 microearthquakes recorded during hydraulic-fracturing stimulation in the Carthage Cotton Valley Gas Field[J]. B Seismol Soc Am, 2015, 105(4): 2313-2320.

[6] Ruwe PA,Randall Rl,Baumgaertner MR.Pilon fractures of the distal tibia[J]. Orthop Rev,1993,22(9):987-996.

[7] Hoiness P，Stromsoe K .The influence of the timing of surgery on soft tissue complications and hospital stay: a review of 84 closed ankle fractures[J] .Ann Chir Gynaecol, 2000, 89(1):6-9.

[8] Chang SM，Wang X，Zhou JQ，et al.Posterior coronal plating of bicondylar tibial plateau fractures through posteromedial and anterolateral approaches in a healthy floating supine position[J]. Orthopedics，2012,35(7):583-588.

[9] Goost H，Wimmer MD，Barg A，et al. Fractures of the ankle joint：investigation and treatment options[J]. Dtsch Arztebl Int，2014，111(21)：377-388.

[10] 謝曉榮，楊克強(qiáng)，張鑫，等.非穩(wěn)定型三踝骨折手術(shù)治療體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010,19(7):835-837.

[11] 蔣正武,趙越.三踝骨折復(fù)位固定順序的選擇[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2015,23(1):24-25.

[12] 溫建民.踝關(guān)節(jié)損傷中西醫(yī)診治進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨，2013,25(4):7-9.

[13] Augustithis GA, Huntley JS.Closed reduction of paediatric radial neck fractures[J]. Ann R Coll Surg Engl，2015, 97(4):316-317.

[14] A.H.克倫肖主編.坎貝爾骨科手術(shù)大全[M].上海：上海翻譯出版公司，1991:791-794.

[15] 趙紅軍.三踝骨折手術(shù)治療24例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(11):937.

[16] Weber M.Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond: implications for talar stability[J].Foot Ankle Int,2004,25(10):716-727.

[17] 劉春杰,李福平.三踝骨折的治療體會[J].實(shí)用骨科雜志,2007,13(9)：572-573.

[18] 熊林，夏炳樹，王軍，等.后外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)手術(shù)切口治療三踝骨折的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(1):141-144.

[19] 徐奇,楊海濱.三踝骨折的治療體會18例[J].實(shí)用骨科學(xué)雜志,2006，12(6):546-547.

[20] 梁海群，馮浩偉，韓素花，等.三踝骨折治療方法的比較:附86例報告[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(1):76-77.

[21] Grenshaw AH. Gampbell's operative orthopaedles[M].8th ed.Louis:Mosby,1992:785-895.

[22] 朱震芳.手術(shù)治療三踝骨折的新進(jìn)展[J].骨科,2013,3(4):219-230.

[23] 賀敬文.三踝骨折的研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)療,2012,24(5):187-189.

[24] 張鐵良.踝關(guān)節(jié)骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(1):61.

[25] 趙虬,王沛,馬信龍.旋前、后外旋型三踝骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2004,24(1):3-6.

[26] 姜保國,傅中國，張殿英，等.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(7):398-400.

[27] Ramsey PL, Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J]. J Bone Jonint Surg AM,1976,58(3):356-357.

[28] Yablon IG, Heller FG, Shouse L. The key role of the lateral malleolus in displaced fractuers of the ankle[J]. J Bone Joint Surg Am,1977,59(2):169-173.

[29] 潘科良,謝建新，趙勇，等.改良漂浮體位在三踝骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2015，13(2):199-200.

[30] 劉寒江,常曉盼.旋后-外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015，30(6):663-665.

[31] 毋劍軍,王洪源,李軍利,等. 三踝骨折的手術(shù)治療[J]. 中外醫(yī)療,2011,30(17):112.

[32] Mandracchia DM, Mandracchia VJ, Buddecke DE Jr. Malleolar fractures of the ankle. A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg,1999,12(4):679-723.

[33] Sung YF, Ma HI, Hsu YD.Generalized chorea associated with bilateral chronic subdural hematoma[J].Eur Neurol,2004,5(14):227-230.

[34] Ortiz CA, Wagner P, Wagner E. State-of-the-Art in ankle fracture management in Chile[J]. Foot Ankle Clin, 2016, 21(2):367-389.

[35] Ketz J,Sanders R.Staged posterior tibial plating for the treatment of Orthopaedic Trauma Association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures[J]. J Orthop Trauma,2012,26(6):341-347．

[36] 雷波,謝鳴,潘昊,等.后外側(cè)入路復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折[J].臨床骨科雜志，2016，19(6):759-760.

[37] 劉加錢,呂仁發(fā),舒榮兵,等.三踝骨折的內(nèi)固定治療[J].臨床骨科雜志,2013，16(6):706-708.

2016-12-04；

2017-02-12)

(本文編輯： 秦 楠)

Progressintheselectionofreductionsequenceoftrimalleolarfractures

LIUZhen1，XUYing-jie2，LIBai-tong3，MAChao1，SHANGJian1

(1.The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150001,China; 2.Zibo City Central Hospital of Zibo Mining Group，Zibo，Shandong 255100，China; 3.Graduate School of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150001,China)

With the vigorous development of the modern transportation industry，the incidence of ankle fractures caused by road accidents is increasing year by year，among which trimalleolar fracture becomes one of the most common fractures in the clinical practice. In the treatment of trimalleolar fracture，poor treatment will lead to a variety of complications. The problem of the reduction order of trimalleolar fracture has been puzzling clinicians and has become the most difficult problem for clinicians. With the development of modern medical science，the treatment of trimalleolar fracture is also diversified，and each method has its advantages and disadvantages. Especially，there is a great deal of controversy about the choice of the reduction order of the trimalleolar fracture.

trimalleolar fracture; ankle joint; reduction sequence

1009-4237(2017)11-0876-03

R683.42;R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.022

150001 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨一科(劉振，馬超，尚劍)； 255100 山東，淄博市淄礦集團(tuán)中心醫(yī)院骨科(徐英杰)； 150001 哈爾濱，哈爾濱中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(李百通)

尚劍，E-mail:shj1616@sina.com