柴振達 陳志軍 竺王玉 王善軍 王兆宇 張永奎

原發(fā)性周圍型微小肺癌臨床特征及預(yù)后分析

柴振達 陳志軍 竺王玉 王善軍 王兆宇 張永奎

目的 了解≤1．0cm原發(fā)性周圍型微小肺癌的臨床特征及其預(yù)后情況。方法 采用回顧性研究方法對≤1．0cm微小肺癌的臨床特征、CT征象及其預(yù)后情況進行分析。 結(jié)果 193例微小肺癌中190例（98．5%）為肺腺癌，微小肺腺癌以女性、≤60歲患者為主，術(shù)前外周血清癌胚抗原（CEA）水平多在正常范圍內(nèi)，病理學類型多表現(xiàn)為原位腺癌或微浸潤腺癌，CT征象多表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且臨床分期為0期或Ⅰ期。不同大小0．5～0．7（0．6±0．07）cm和＞0．7～1．0（0．9±0．09）cm的微小肺腺癌患者在性別、年齡、吸煙狀態(tài)、術(shù)前血清CEA水平、腫瘤是否侵犯肺膜、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、手術(shù)方式、病理類型和CT征象等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）。不同病理學類型的微小肺腺癌患者在性別、吸煙狀態(tài)、CEA水平、臨床病理分期、CT征象方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。對微小肺癌患者隨訪14～96個月后，所有患者手術(shù)后預(yù)后均較好，無死亡病例，總生存率為100．0%。結(jié)論微小肺癌以腺癌為主，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生，預(yù)后較好。對于CT征象表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)前外周血清CEA正常的微小肺癌患者可采取楔形切除或肺段切除的手術(shù)方式。

微小肺癌 腺癌 腫瘤大小 病理學類型 預(yù)后

肺癌是世界上發(fā)病率和死亡率最高的癌癥[1]，早期 發(fā)現(xiàn)肺癌并對癥治療是提高肺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。近來，國際肺癌研究會（IASLC）在肺癌TNM分期第八次修訂中對T分期作了修改，將T1分期分為T1a（腫瘤直徑≤1.0cm）、T1b（＞1.0cm且≤2.0cm）和T1c（＞2.0cm且≤3.0cm）[3]，明確提出T1a肺癌患者的生存時間和預(yù)后要明顯好于T1b患者。另外，新的肺腺癌病理學分型（原位腺癌、微浸潤腺癌、浸潤性腺癌）在微小肺癌（≤1.0cm）的預(yù)后中亦有重要的預(yù)測作用[4]。然而，有關(guān)微小肺癌的病理學分型、CT征象等臨床特征鮮有文獻報道。因此，本研究回顧性分析舟山地區(qū)近年來直徑≤1.0cm微小肺癌，旨在了解微小肺癌的臨床特征及預(yù)后情況，為臨床微小肺癌選擇治療方式特別是手術(shù)方式提供可靠的依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇舟山醫(yī)院肺癌研究中心2007至2013年收治的≤1.0cm（0.5～1.0cm）微小肺癌手術(shù)患者193例。男54例，女139例；年齡22～79（53.5±10.3）歲；均為原發(fā)性周圍型肺癌（腺鱗癌2例，小細胞肺癌1例，肺腺癌190例）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 方法 所有患者行肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)，并行淋巴結(jié)清掃術(shù)。腫瘤大小根據(jù)病理報告手術(shù)切除腫瘤組織大小判定。

1.3 病理診斷 肺腺癌病理診斷根據(jù)2004年WHO標準[5]；病理分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合委員會癌癥TNM分期第7版。每例患者至少有2張HE染色病理切片（中位數(shù)=4張，2～10張），由2位高年資病理醫(yī)師閱片。肺腺癌的病理分期根據(jù)2011年國際肺癌研究會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會（IASLC/ATS/ERS）制定的新分期標準[6]。

1.4 影像學診斷 所有患者均于術(shù)前接受1mm層厚無間隔容積的16排螺旋CT薄層掃描（美國GE16排Light Speed螺旋CT），掃描時患者取仰臥位，采用吸氣末屏氣掃描，掃描范圍覆蓋肺尖至膈下（平掃），肺窗窗位-250H，窗寬1 800H，縱隔窗窗位40H，窗寬400H。增強對比劑為碘海醇100ml（300mg/ml），用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注射流率3.0ml/s，延遲時間為25～60s。由2位高年資影像學醫(yī)師記錄磨玻璃影情況。

1.5 癌胚抗原（CEA）檢測 患者均于手術(shù)前測定血清CEA，使用美國BECKMAN-COULTER公司DXI-800全自動化學發(fā)光儀，原裝配套試劑。CEA正常值參考范圍0～5.0ng/ml。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法；生存狀態(tài)分析采用Kaplan-Meier法。

2 結(jié)果

2.1 190例不同腫瘤大小微小肺腺癌臨床特征 190例微小肺腺癌患者中，多發(fā)病灶17例（均為2個病灶），單發(fā)病灶173例，共計207個病灶。以女性、≤60歲患者為主，術(shù)前外周血清CEA水平多在正常范圍內(nèi)，病理類型多表現(xiàn)為原位腺癌或微浸潤腺癌，CT征象多表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且臨床分期為0期或Ⅰ期，手術(shù)方式多采取肺葉切除術(shù)。進一步將190例患者分為腫瘤直徑0.5～0.7（0.6±0.07）cm和＞0.7～1.0（0.9±0.09）cm兩組進行比較，結(jié)果顯示兩組患者在性別、年齡、吸煙狀態(tài)、術(shù)前血清CEA水平、腫瘤是否侵犯肺膜、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、手術(shù)方式、病理類型和CT征象等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 190例不同腫瘤大小微小肺腺癌患者臨床特征[例（%）]

2.2 190例不同病理類型微小肺腺癌患者臨床特征不同病理類型微小肺腺癌患者在性別、吸煙狀態(tài)、術(shù)前血清CEA水平、臨床分期、CT征象方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。浸潤性腺癌組男性、吸煙者發(fā)生率明顯高于原位腺癌和微浸潤腺癌組；浸潤性腺癌組手術(shù)前外周血清CEA異常率亦高于原位腺癌組；原位腺癌組病理分期為0期多于微浸潤腺癌和浸潤性腺癌組，微浸潤腺癌和浸潤性腺癌組Ⅰa期多于原位腺癌組；CT征象中原位腺癌組純磨玻璃結(jié)節(jié)多于微浸潤腺癌和浸潤性腺癌組，微浸潤腺癌組混合磨玻璃結(jié)節(jié)多于原位腺癌組，浸潤性腺癌組實性結(jié)節(jié)多于原位腺癌和微浸潤腺癌組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 190例不同病理類型微小肺腺癌患者臨床特征[例（%）]

2.3 190例微小肺癌患者生存狀態(tài)分析 193例微小肺癌患者術(shù)后隨訪14～96（34.0±19.3）個月，結(jié)果顯示微小肺癌手術(shù)后預(yù)后較好，無死亡病例，總生存率為100.0%。

3 討論

隨著診斷技術(shù)的日新月異，小肺癌的檢出率呈增高趨勢，但對于其臨床特征的研究多為最大直徑在2.0cm以內(nèi)的小肺癌[7]，而對最大直徑在1.0cm以內(nèi)的微小肺癌，特別是對其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況及預(yù)后評估還鮮見報道。Liu等[8]報道在11例≤1.0cm肺癌中有1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而本研究顯示190例微小肺腺癌中均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素，而本研究隨訪結(jié)果也顯示微小肺癌預(yù)后良好，無死亡病例出現(xiàn)，在隨訪14～96個月后，微小肺癌的總生率為100.0%。多項研究亦表明微小肺癌的5年生存率在95%～100%[5-6]。而且將1.0cm以內(nèi)的微小肺癌分為0.5～0.7cm和＞0.7～1.0cm兩組，結(jié)果顯示兩組間的臨床特征并無明顯不同，因此在腫瘤最大直徑≤1.0cm給予手術(shù)切除治療對提高患者預(yù)后具有重要的臨床意義。

吸煙是致肺癌發(fā)生的重要危險因素，在微小肺腺癌患者中，本結(jié)果顯示吸煙患者浸潤性腺癌發(fā)生率較不吸煙或已戒煙患者高，吸煙可能與肺癌的惡性程度有一定相關(guān)，但還需進一步研究證實。術(shù)前外周血清CEA水平是影響微小肺癌患者預(yù)后的一個重要因素，并且可預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本結(jié)果顯示病理類型為浸潤性腺癌患者CEA水平異常率明顯高于原位腺癌和微浸潤腺癌患者，CEA水平可能與肺癌的浸潤轉(zhuǎn)移關(guān)系密切[9-10]。

CT征象以純磨玻璃結(jié)節(jié)為主要成分的臨床Ⅰa期患者預(yù)后較好[11]。Ye等[9]對273例臨床分期為T1aN0M0肺腺癌研究發(fā)現(xiàn)，純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)患者未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的患者CT征象均表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)，且原位腺癌均為純磨玻璃結(jié)節(jié)，微浸潤腺癌多為混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，浸潤性腺癌則多為實性結(jié)節(jié)，這與本結(jié)果基本一致，但是原位腺癌中CT征象亦有表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)，其中的具體原因還有待于進一步研究。

目前對微小肺腺癌的手術(shù)方式仍多采取肺葉切除術(shù)，但其中頗有爭論，有文獻報道楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)對微小肺癌的預(yù)后有影響[12]，但近來亦有文獻報道兩者間預(yù)后并無顯著區(qū)別[13]。結(jié)合微小肺癌的臨床特征，筆者認為微小肺癌且CT征象表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)且術(shù)前外周血清CEA正?？刹扇⌒ㄐ吻谐蚍味吻谐氖中g(shù)方式。

綜上所述，微小肺癌以腺癌為主，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生，預(yù)后較好。對于CT征象表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)前外周血清CEA正常的微小肺癌患者可采取楔形切除或肺段切除的手術(shù)方式。

[1]Siegel R,Naishadham D,Jemal A．Cancer statistics,2013[J]．CA Cancer J Clin,2013,63(1):11-30．

[2]Detterbeck F C,Boffa D J,Tanoue L T．The new lung cancer staging system[J]．Chest,2009,136(1):260-271．

[3]Rami-Porta R,Bolejack V,Crowley J,et al．The IASLC lung cancer staging project:proposals for the revisions of the T descriptorsin the forthcoming eighth edition of the TNM classification for lung cancer[J]．J Thorac Oncol,2015,10(7):990-1003．doi:10．1097/ JTO．0000000000000559．

[4] Ito M,Miyata Y,Kushitani K,et al．Prediction for prognosis of resected pT1a-1bN0M0 adenocarcinoma based on tumor size and histological status:relationship of TNM and IASLC/ATS/ERS classifications[J]．Lung Cancer,2014,85(2):270-275．doi:10．1016/j．lungcan．2014．05．014．

[5]Okada M,Nishio W,Sakamoto T,et al．Effect of tumor size on prognosis in patients with non-small cell lung cancer:the role of segmentectomy as a type of lesser resection[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2005,129(1):87-93．doi:10．1016/j．jtcvs．2004．04．030．

[6]Baba T,Uramoto H,Kuwata T,et al．A study of surgically resected peripheral non-small cell lung cancer with a tumor diameter of 1．0 cm or less[J]．Scand J Surg,2011,100(3):153-158．doi:10．1177/ 145749691110000303．

[7]Kato F,Hamasaki M,Miyake Y,et al．Clinicopathological characteristics of subcentimeter adenocarcinomas of the lung[J]．Lung Cancer,2012,77(3):495-500．doi:10．1016/j．lungcan．2012．05．109．

[8] LiuT,Liu H,Li Y．Systematic lymph node dissection is necessary for T1a non-small cell lung cancer[J]．Asia Pac J Clin Oncol, 2015,11(1):49-53．doi:10．1111/ajco．12194．

[9] Ye B,Cheng M,Ge X X,et al．Factors that predict lymph node status in clinical stage T1aN0M0 lung adenocarcinomas[J]．World J Surg Oncol,2014,12:42．doi:10．1186/1477-7819-12-42．

[10] Sawabata N,Kanzaki R,Sakamoto T,et al．Clinical predictor of pre-or minimally invasive pulmonary adenocarcinoma:possibility ofsub-classification of clinicalT1a[J]．Eur J Cardiothorac Surg,2014,45(2):256-261．doi:10．1093/ejcts/ezt329．

[11]Tsutani Y,Miyata Y,Nakayama H,et al．Appropriate sublobar resection choice for ground glass opacity-dominant clinical stage IA lung adenocarcinoma:wedge resection or segmentectomy [J]．Chest,2014,145(1):66-71．

[12] Koike T,Yamato Y,Yoshiya K,et al．Intentional limited pulmonary resection for peripheral T1 N0 M0 small-sized lung cancer[J]．J Thorac Cardiovasc Surg,2003,125(4):924-928．doi:10．1067/ mtc．2003．156．

[13] Yano M,Yoshida J,Koike T,et al．Survival of 1737 lobectomy-tolerable patientswhounderwent limited resection for cStage IA non-small-cell lung cancer[J]．Eur J Cardiothorac Surg,2015, 47(1):135-142．doi:10．1093/ejcts/ezu138．

Clinical features and prognosis of primary peripheral lung carcinoma with micro-size

Objective To investigate the clinical characteristics and prognosis of patients with peripheral micro-size lung carcinoma．MethodsThe clinical features,imaging findings and prognosis of 193 patients with primary peripheral lung carcinoma,whose cancer size was≤1cm in diameter,were retrospectively analyzed．Results Among 193 patients there were 139 females and 54 males with a mean age of 53．5±10．3 years(22-79)．Most of patients had low preoperative peripheral CEA levels(＜5．0IU/ml)．Adenocarcinoma was the dominant pathological type(190/193,98．5%),and the main subtypes were adenocarcinoma in situ(AIS)and micro-infiltrating adenocarcinoma(MIA)．The CT findings were pure ground glass opacity (pGGO)and mixed ground glass opacity(mGGO)．All patients had no lymph node metastasis with a pathological stage 0 or stageⅠ．There were significant differences in gender,smoking status,CEA levels,pathological stages and CT findings among different types of micro-sized lung adenocarcinoma(AIS,MIA,IAC)(all P＜0．05),whereas no significant difference between patients with tumor size 0．5-0．7cm and those 0．7-1．0cm(all P＞0．05)．After 14-96 months follow-up,all patients were alive after surgery．Conclusion The main subtype of micro-sized lung cancer was adenocarcinoma,with no lymph node metastasis and favorable prognosis．Wedge resection and segmentectomy are recommended for those patients with pGGO and normal preoperative CEA level．

Micro-sized lung cancerAdenocarcinoma Tumor size Histology Prognosis

2016-09-08）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2016-1363

國家衛(wèi)生計生委科學研究基金（WKJ2014-2-021）；浙江省科技計劃項目（2015C33254）

316021 溫州醫(yī)科大學附屬舟山醫(yī)院胸心外科（柴振達、張永奎），舟山市肺癌研究中心（陳志軍、竺王玉、王善軍、王兆宇）

張永奎，E-mail：zyk801801@126.com