王樂毅 鐘泰迪

●檢測診斷

腦電雙頻指數(shù)在肝切除患者復(fù)蘇中的應(yīng)用研究

王樂毅 鐘泰迪

目的 探討腦電雙頻指數(shù)（BIS）在開腹肝切除患者復(fù)蘇中的應(yīng)用價值，觀察患者復(fù)蘇情況并研究BIS預(yù)測患者復(fù)蘇期各指標的可行性。方法 對40例擇期行開腹肝切除患者采用全麻復(fù)合硬膜外麻醉，術(shù)中七氟醚吸入復(fù)合硬膜外0．25%羅哌卡因8～10ml/h持續(xù)輸注，維持BIS值在40～60。分別記錄呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管以及定向力恢復(fù)時的時間及BIS值、MAP、SpO2。 結(jié)果 全吸入復(fù)合硬膜外麻醉行開腹肝切除患者呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管以及定向力恢復(fù)的時間分別為（11．13±3．81）、（16．87± 6．32）、（19．53±7．3）、（26．87±7．47）min。BIS預(yù)測肝切除患者呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)的概率分別為0．871、0．873、0．871、0．876。4者的預(yù)測概率和BIS的logistic回歸方程分別為：PK=-19．49+0．25logX，PK=-20．08+0．25logX，PK=-16．93+0．20logX，PK=-51．49+0．58logX。由方程計算5%、50%、95%開腹肝切除患者呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)的BIS值分別為71．10、73．50、75．17、86．41，77．65、80．06、83．26、89．26，84．21、86．82、91．36、92．11。結(jié)論BIS能夠加快肝切除患者術(shù)后復(fù)蘇并能預(yù)測患者麻醉復(fù)蘇期呼之睜眼，意識恢復(fù)，拔管和定向力恢復(fù)的情況。對肝切除患者麻醉復(fù)蘇期的管理具有重要的指導(dǎo)意義。

腦電雙頻指數(shù) 肝切除 麻醉復(fù)蘇期

麻醉蘇醒期是麻醉后生理功能全面恢復(fù)期。開腹肝切除患者手術(shù)創(chuàng)傷大，多合并肝功能不全，術(shù)中多次肝血流阻斷，麻醉藥代謝障礙等使術(shù)后蘇醒時間延緩甚至蘇醒困難。此類患者如何早期、安全進行復(fù)蘇拔管對于麻醉醫(yī)生來說仍然是一大挑戰(zhàn)。腦電雙頻指數(shù)（BIS）是一種新型的腦電監(jiān)測方法，能較好的監(jiān)測大腦皮層功能狀態(tài)及其變化，對預(yù)測體動、術(shù)中知曉以及意識消失均有一定的靈敏度。目前研究均通過術(shù)中BIS監(jiān)測減少麻醉藥的用量而加快患者復(fù)蘇[1]。筆者將BIS應(yīng)用于術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)室，觀察肝切除手術(shù)患者麻醉蘇醒期間各個指標恢復(fù)時間，并探討B(tài)IS預(yù)測肝切除患者麻醉復(fù)蘇指標的可行性，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2015年5月1日至2016年5月1日我院擇期行開腹肝切除手術(shù)患者40例。排除有嚴重心肺疾病、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病、耳聾患者，以及術(shù)后因生命體征不穩(wěn)定送ICU的患者。其中1例因術(shù)中大出血送ICU治療排除，共納入39例，男24例，女 15例），年齡（55.25±6.00）歲；體重（60.60± 13.41）kg；ASAⅠ～Ⅱ級，Child-pughA-B級；術(shù)前平均動脈壓（92.05±10.53）mmHg,基礎(chǔ)BIS值97.2±1.05。術(shù)前高血壓患者19例，糖尿病患者7例，慢性支氣管炎患者1例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均禁食8h，禁飲4h，術(shù)前均未用藥?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液10ml/（kg·h）。Datex-Ohmeda監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、有創(chuàng)血壓（MAP）。采用腦電活動監(jiān)測儀（A2000，Apect Medical Systerms,USA）連續(xù)BIS監(jiān)測。經(jīng)酒精脫脂后將BIS換能器3個電極分別安放于同側(cè)的前額正中、眉弓上和顳部，將每個貼片輕輕按壓5s，使其產(chǎn)生良好穩(wěn)定的信號質(zhì)量后行連續(xù)監(jiān)測。T8～9間隙行硬膜外穿刺，向頭置管3cm，注入2%利多卡因3～5ml，間隔5～10min后，追加0.375%羅哌卡因8～10ml，待硬膜外阻滯平面確定后開始全麻誘導(dǎo)。全麻誘導(dǎo)采用異丙酚2mg/kg，芬太尼3μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg靜脈注射。氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～10ml/kg，術(shù)中維持呼末二氧化碳分壓（PETCO2）在4～4.7kPa。切皮前追加芬太尼2μg/kg，術(shù)中硬膜外0.25%羅哌卡因8～12ml/h的速度持續(xù)輸注復(fù)合七氟醚吸入維持BIS值在40～60，并據(jù)此調(diào)整維持量。術(shù)中根據(jù)肌松監(jiān)測（EMG）追加羅庫溴銨，若術(shù)中麻醉深度不夠，酌情給予芬太尼0.5～1μg/kg。麻醉中出現(xiàn)MAP較基礎(chǔ)值降低＞20%或HR＜55次/min，則分別靜脈注入麻黃堿5mg/次或阿托品0.5mg/次。手術(shù)時間平均3h，腹膜關(guān)閉停止硬膜外用藥和七氟醚。術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵（8ml/h，0.125%羅哌卡因+1μg/ml舒芬太尼）予術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 監(jiān)測指標 記錄患者手術(shù)結(jié)束時間，呼吸恢復(fù)時間，送術(shù)后恢復(fù)室（Postanesthesia care unit,PACU）時間。送PACU后繼續(xù)心電、BIS監(jiān)測，評估1次/min，及時記錄患者呼之睜眼（對患者做一般的呼喚即能睜眼），意識恢復(fù)（有知覺，對語言指令反應(yīng)良好），拔管（BIS肌松監(jiān)測條信號恢復(fù)，潮氣量≥400ml/次，呼吸次數(shù)≥12次/ min），患者對言語指令有反應(yīng)（OAA/S=3、SpO2≥95%）和定向力恢復(fù)（能準確的說出時間、地點、人物以及對自己本身狀態(tài)）時間以及當時相對應(yīng)的BIS值。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示。用PK-MACRO方法計算雙頻指數(shù)預(yù)測呼之睜眼，意識恢復(fù)，拔管和定向力恢復(fù)的概率值（PK）。PK=1-[1-Somers]/2，用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件得出Somers的結(jié)果，其值為-1到1，而PK為0到1，如果PK＞0.5，用logistic回歸方法分析PK與BIS的關(guān)系，建立回歸方程，用方程計算個時點的BIS值（5%、50%和95%患者呼之能睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)時的BIS值）。

2 結(jié)果

2.1 患者PACU觀察指標恢復(fù)時間 患者入PACU后呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)的時間分別為（11.13±3.81）、（16.87±6.32）、（19.53±7.30）、（26.87± 7.47）min。

2.2 麻醉恢復(fù)期各復(fù)蘇指標對應(yīng)的BIS測量值 比較25%、50%、75%位數(shù)麻醉恢復(fù)期呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)時的BIS值以及基礎(chǔ)BIS值，詳見表1，并可見在術(shù)后恢復(fù)室隨著患者意識水平的好轉(zhuǎn)，各個復(fù)蘇指標所對應(yīng)的BIS值也呈升高趨勢，詳見圖1。

表1 25%、50%、75%位數(shù)麻醉恢復(fù)期各復(fù)蘇指標對應(yīng)BIS值

圖1 麻醉恢復(fù)期各個復(fù)蘇指標對應(yīng)的BIS值（A：呼之睜眼BIS；B：意識恢復(fù)BIS；C：拔管BIS；D：定向力恢復(fù)BIS；E：入恢復(fù)室基礎(chǔ)BIS；箱體上、下邊緣分別為75%和25%位數(shù)，箱內(nèi)水平線為M，箱外上、下水平線分別表示最大值和最小值。）

2.3 BIS預(yù)測術(shù)后觀察指標值 BIS預(yù)測肝切除患者麻醉恢復(fù)期呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)4個指標的PK值分別為0.871、0.873、0.871、0.876。預(yù)測概率與BIS的logistic回歸方程分別為PK=-19.49+ 0.25logX，PK=-20.08+0.25logX，PK=-16.93+0.20logX，PK=-51.49+0.58logX。由方程計算5%、50%、95%患者呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)的BIS值，詳見表2。

表2 5%、50%、95%患者呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)時的BIS值和95%可信區(qū)間

3 討論

肝切除術(shù)是治療肝臟良惡性疾病的一種重要方法,肝切除手術(shù)時間長，創(chuàng)傷嚴重，出血量多，術(shù)中多次肝血流阻斷，且患者多伴有肝功能不全，麻醉藥物代謝緩慢，往往造成患者蘇醒延遲。目前隨著麻醉藥物、監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展，對麻醉復(fù)蘇的要求也進一步提高。如何使此類患者術(shù)后管理的完善和安全是麻醉醫(yī)生一直努力的目標。

BIS是一個多變量的綜合指標，它將腦電圖通過雙頻譜分析去掉手術(shù)刺激反應(yīng)價值小或者無價值的參數(shù)，選擇預(yù)見性較好的一些參數(shù)，并將信號轉(zhuǎn)換成簡單的指數(shù)形式[2]。BIS綜合了腦電圖（EEG）中頻率、功率、位相和諧波等特性，包含了更多的原始EEG信息，能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況及麻醉藥的效應(yīng)，被認為是評估意識狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜深度的較為敏感、準確的客觀指標[3]。

自1971年以來，BIS主要應(yīng)用在術(shù)中麻醉狀態(tài)的監(jiān)測，近年來其研究領(lǐng)域逐漸拓展到兒童[4]或成人鎮(zhèn)靜[5]，ICU[6-7]以及術(shù)后拔管的指導(dǎo)[8]。諸多的研究證實麻醉深度監(jiān)測可以減少術(shù)中知曉發(fā)生率和麻醉藥用量，BIS監(jiān)測下個體化的麻醉用藥可以明顯加快患者術(shù)后復(fù)蘇[9]，但在麻醉恢復(fù)室的使用鮮有報道。肝臟切除術(shù)后恢復(fù)過程受到諸多因素影響，如肝功能不全，手術(shù)創(chuàng)傷大，操作時間長，出血多，麻醉藥和肌松藥殘留等。如果在麻醉復(fù)蘇期能有一個明確的指標來進行指導(dǎo)，有助于盡早拔管，避免機械通氣時間過長帶來的諸多并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)室的周轉(zhuǎn)，減少患者費用，增加患者滿意度。本研究選擇開腹肝切除的患者，通過預(yù)測概率從而探討了BIS用于麻醉恢復(fù)期預(yù)測此類患者復(fù)蘇的可行性和準確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BIS預(yù)測呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)的概率分別為 0.871、0.873、0.871、0.876，均大于0.5。本研究采用的BIS-2000版，它較早期的監(jiān)測系統(tǒng)抗干擾的能力更強，肌電活動對其的影響較?。槐狙芯窟x取有經(jīng)驗的工作人員監(jiān)測BIS和復(fù)蘇指標，既減少了試驗偏差又降低了人為因素對復(fù)蘇指標評定的影響，使研究結(jié)果更可信；同時嚴密關(guān)注信號質(zhì)量條（其在50%以上時的BIS值為有效值）和肌電信號[10]使的所測BIS值盡可能的排除干擾。

本研究采取硬膜外復(fù)合吸入麻醉，前者可以選擇性的阻滯手術(shù)區(qū)域痛覺神經(jīng)的傳入和相應(yīng)節(jié)段的交感神經(jīng)，減少麻醉藥用量，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛。吸入性麻醉藥術(shù)中維持麻醉深度，避免靜脈麻醉藥因肝臟代謝障礙而延緩清醒，同時吸入性麻醉藥對肝臟缺血再灌注具有保護作用。術(shù)中連續(xù)BIS監(jiān)測，維持BIS值在40～60，既避免了麻醉藥物用量過度，又防止術(shù)中知曉的發(fā)生[11]，使得麻醉過程相對平穩(wěn)安全。

患者術(shù)后呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)時間分別為（11.13±3.81）、（16.87±6.32）、（19.53±7.3）、（26.87±7.47）min。與同類全麻手術(shù)相比較復(fù)蘇時間要明顯縮短，因為復(fù)合了硬膜外麻醉，阻斷了脊髓的傳入神經(jīng)，降低意識狀態(tài)，從而提高麻醉藥物的敏感性，同時在BIS的監(jiān)測下，大大減少了麻醉藥物的用量。Jasminka等[12]曾經(jīng)報道BIS監(jiān)測下上腹部手術(shù)的平均拔管時間為17.5min。和相對其他上腹部手術(shù)相比，復(fù)蘇時間并沒有優(yōu)勢，主要是因為我們選擇肝臟手術(shù)患者，手術(shù)時間長，術(shù)中失血相對多，對患者的病理生理影響較大。但肝臟手術(shù)患者是我們麻醉后復(fù)蘇管理的重點和難點，因此也是本研究選擇這些手術(shù)的原因。

本研究為自身對照研究，未設(shè)立不使用BIS對照組，因為目前已經(jīng)有諸多的研究證實BIS監(jiān)測下可以明顯減少麻醉藥物的用量，加快患者復(fù)蘇[13]。當然本研究也有一定的局限性，只局限在ASAⅠ～Ⅱ級，ChildpughA-B級的肝切除患者，并不適用于評分情況更差的肝手術(shù)患者或者其他全麻患者。

統(tǒng)計學上筆者參考了Drummond等[14]提出PK值來評價我們的監(jiān)測指標。他認為對鎮(zhèn)靜深度分級觀察得到的麻醉深度定序變量與麻醉深度監(jiān)測指標之間可能不是很好的線形關(guān)系，用Spearman等級相關(guān)存在一定缺陷，而PK是指一種鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標能正確反映患者鎮(zhèn)靜深度的概率，它是一種非參數(shù)統(tǒng)計方法，不受數(shù)據(jù)分布類型和樣本大小的影響，適用于二分類和多分類的數(shù)據(jù)，而一個較好的麻醉深度指標除能夠準確區(qū)分麻醉中鎮(zhèn)靜深度變化的不同階段外，監(jiān)測值應(yīng)能涵蓋不同的階段沒有重疊，PK就能夠較好的反應(yīng)一個監(jiān)測指標是否符合上述標準，PK=0.5表示僅為對患者鎮(zhèn)靜深度的隨機性猜測，PK=1表示表示這一指標能100%正確預(yù)測麻醉或鎮(zhèn)靜深度。本研究中BIS在預(yù)測復(fù)蘇指標時均表現(xiàn)為一個較高的PK值（PK＞0.85），提示BIS能夠指導(dǎo)我們判斷患者麻醉后的復(fù)蘇程度。從而通過4者的預(yù)測概率建立和BIS的logistic回歸方程，由方程計算5%、50%、95%患者呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)的BIS值，對臨床提供參考價值。

BIS能加快肝切除患者復(fù)蘇，并能預(yù)測肝切除患者麻醉復(fù)蘇期呼之睜眼、意識恢復(fù)、拔管和定向力恢復(fù)的情況。對諸如肝切除的重大手術(shù)麻醉復(fù)蘇管理乃至ICU的復(fù)蘇拔管都具有重要的指導(dǎo)意義。

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2016-12-16）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.5.2016-2118

310018 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)麻醉科

鐘泰迪，E-mail：fayfaymoon@163.com