高志廣 任國(guó)成 鄭黎強(qiáng) 許長(zhǎng)祿 孫英賢

(朝陽(yáng)市中心醫(yī)院循環(huán)科，遼寧 朝陽(yáng) 122000)

降壓治療對(duì)脈壓的影響及其與腦卒中的關(guān)系

高志廣 任國(guó)成 鄭黎強(qiáng)1許長(zhǎng)祿1孫英賢1

(朝陽(yáng)市中心醫(yī)院循環(huán)科，遼寧 朝陽(yáng) 122000)

目的 探討藥物強(qiáng)化治療對(duì)脈壓的影響以及降低脈壓是否會(huì)減少腦卒中的發(fā)生。方法 對(duì)遼寧省阜新市農(nóng)村常住居民采用集中方式進(jìn)行問卷調(diào)查。按照整群隨機(jī)的方法分為非強(qiáng)化治療組和強(qiáng)化治療組，非強(qiáng)化治療組給予生活方式干預(yù)，強(qiáng)化治療組在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上按預(yù)定方案給予雙氫克尿噻、尼群地平、卡托普利治療，調(diào)查其腦卒中發(fā)生情況。結(jié)果 基線調(diào)查共完成41 242人。腦卒中患病率校正了收縮壓后與40～49 mmHg組相比僅在60～69 mmHg組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。強(qiáng)化治療組治療后脈壓平均下降8.18 mmHg；非強(qiáng)化治療組治療后脈壓平均升高1.11 mmHg。強(qiáng)化治療組脈壓≥60 mmHg患者脈壓下降更明顯,與非強(qiáng)化治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非強(qiáng)化治療組脈壓<60 mmHg患者治療后脈壓上升更明顯,與強(qiáng)化治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。強(qiáng)化治療組發(fā)生腦卒中26例，非強(qiáng)化治療組53例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 強(qiáng)化治療組脈壓≥60 mmHg患者發(fā)生腦卒中20例，非強(qiáng)化治療組38例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。強(qiáng)化治療組脈壓<60 mmHg患者發(fā)生腦卒中6例，非強(qiáng)化治療組15例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 脈壓在60～69 mmHg腦卒中的患病率顯著增高。氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利聯(lián)合降壓治療方案可有效降低脈壓。對(duì)于低脈壓人群不論治療與否，脈壓均有隨著年齡增加的趨勢(shì)，而氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利聯(lián)合降壓治療可使這種趨勢(shì)下降。氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利聯(lián)合降壓可減少腦卒中的發(fā)生，高脈壓人群從上述治療中獲益更大。

原發(fā)性高血壓；脈壓；腦卒中；降壓治療

脈壓增大是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,其相關(guān)性獨(dú)立于收縮壓和舒張壓水平，比收縮壓和舒張壓更能準(zhǔn)確估測(cè)心血管事件〔1,2〕。在單純收縮期高血壓患者中,脈壓每增加10 mmHg,腦卒中的危險(xiǎn)度增加13%,病死率增加16%〔3〕。在我國(guó)農(nóng)村關(guān)于脈壓與腦卒中的關(guān)系,以及降壓藥物對(duì)脈壓的影響尚缺乏大規(guī)模研究。本文通過研究不同脈壓水平與腦卒中的關(guān)系，明確廉價(jià)的氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利聯(lián)合降壓治療方案對(duì)脈壓的影響，以及降低脈壓是否會(huì)減少腦卒中的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)入選人群采用集中方式進(jìn)行問卷調(diào)查，每位入選者需填寫調(diào)查表，詳細(xì)記錄入選人群的一般狀況(姓名、性別、年齡等)、經(jīng)濟(jì)情況、知識(shí)水平、飲食類型(高脂飲食、高鹽飲食等)、生活習(xí)慣(飲茶、吸煙、飲酒)、腦卒中等；對(duì)家族史、治療情況等亦需詳細(xì)記載。對(duì)入選者進(jìn)行體格檢查并化驗(yàn)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.2 對(duì)象的選擇 采用整群抽樣的方法在阜新地區(qū)按東、西、南、北、中不同方位抽取35～74歲高血壓人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：居住5年以上的常住居民(年齡≥35歲)血壓>140/90 mmHg(收縮壓、舒張壓一項(xiàng)達(dá)標(biāo)即可)。2 w內(nèi)未接受降壓藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓患者；②有嚴(yán)重心、肝、腎疾病患者；③既往發(fā)生過缺血性或出血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)者；④既往發(fā)生過心肌梗死者；⑤已知患惡性腫瘤者；⑥對(duì)所應(yīng)用藥物過敏者。

1.3 血壓測(cè)量和高血壓的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 采用經(jīng)校正的“歐姆龍741C型”電子血壓計(jì)測(cè)量右上肢血壓，測(cè)量前休息5 min，測(cè)量三次，間隔至少1 min，取3次血壓均值作為個(gè)體血壓值。高血壓的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：高血壓診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用2005年中國(guó)高血壓防治指南推薦標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，對(duì)既往確診的高血壓患者或在2 w內(nèi)服用過降壓藥者，不論調(diào)查時(shí)血壓是否異常均診斷為高血壓。

1.4 研究分組 按照整群隨機(jī)的方法將所有研究對(duì)象分到非強(qiáng)化治療組和強(qiáng)化治療組，非強(qiáng)化治療組給予生活方式干預(yù)(包括戒煙、限酒、限鹽、低脂飲食、控制體重及適量運(yùn)動(dòng)等)，強(qiáng)化治療組在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上給予雙氫克尿噻25 mg，1次/d，1個(gè)月后測(cè)量血壓，未達(dá)標(biāo)者加用尼群地平20 mg，2次/d，仍未達(dá)標(biāo)者尼群地平加倍，即40 mg，2次/d，對(duì)于血壓仍未達(dá)標(biāo)者給予卡托普利25 mg，2次/d。

1.5 治療目標(biāo) 通過生活方式改變及藥物治療使血壓達(dá)到140/90 mmHg以下。

1.6 跟蹤隨訪 所有研究對(duì)象每月進(jìn)行一次血壓測(cè)量，調(diào)查其新發(fā)腦卒中情況，由神經(jīng)科專家對(duì)其進(jìn)行確認(rèn)，共隨訪18個(gè)月。

1.7 終點(diǎn)事件及診斷標(biāo)準(zhǔn) 終點(diǎn)事件：致死性及非致死性腦卒中(包括腦出血及腦血栓形成)；診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征，并可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征;②CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件包進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡、不同脈壓水平腦卒中患病特征 基線調(diào)查共完成 41 242人。腦卒中患病率在<60歲人群隨著脈壓的升高逐漸升高，在脈壓≥100 mmHg人群達(dá)到高峰；在校正了其他因素及舒張壓后，腦卒中患病率在脈壓60～69 mmHg和≥100 mmHg組與40～49 mmHg組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR值分別為1.818(95%CI1.105～2.991，P=0.019)和3.592(95%CI1.224～10.375，P=0.018)；校正了收縮壓后僅在60～69 mmHg組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR值2.905(95%CI1.124～7.513，P=0.028)。在≥60歲人群腦卒中患病率在脈壓70～79 mmHg和脈壓≥100 mmHg出現(xiàn)兩個(gè)高峰。在校正了其他因素及舒張壓后，腦卒中患病率在脈壓 50～59 mmHg 、60～69 mmHg、70～79 mmHg、80～89 mmHg和≥100 mmHg組與40～49 mmHg組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,RR值分別為1.592(95%CI1.022～2.479，P=0.040)、1.993(95%CI1.261～3.150，P=0.003)、2.450(95%CI1.529～3.926，P<0.001)、2.019(95%CI1.179～3.457，P=0.01)、2.756(95%CI1.489～5.102，P=0.001)；校正了收縮壓后僅在60～69 mmHg組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RR值2.167(95%CI1.017～4.615，P=0.045)。見表1。

表1 不同年齡、不同脈壓水平腦卒中的分布特征〔%(n/n)〕

校正了其他因素及舒張壓、收縮壓與40～49 mmHg組比較：1)P=0.028；2)P=0.045

2.2 氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利降壓治療對(duì)脈壓的影響 強(qiáng)化治療組共2 371例高血壓患者，非強(qiáng)化治療組共2 614例高血壓患者。隨訪18個(gè)月后，強(qiáng)化治療組治療后脈壓平均下降8.18 mmHg〔(58.95±14.71)vs(67.13±20.41)mmHg，95%CI7.26～9.10，t=17.388,P<0.001〕；非強(qiáng)化治療組治療后脈壓平均升高1.11 mmHg〔(66.01±16.66)vs(64.90±19.31)mmHg，95%CI0.15～2.07，t=2.263,P<0.05〕。

脈壓≥60 mmHg患者強(qiáng)化治療組共1 581例，非強(qiáng)化治療組共1 490例。強(qiáng)化治療組治療后脈壓平均下降16.31 mmHg(95%CI15.26～17.36)，非強(qiáng)化治療組治療后脈壓平均下降6.79 mmHg(95%CI5.58～8.01)。強(qiáng)化治療組和非強(qiáng)化治療組治療前脈壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.755),治療后強(qiáng)化治療組下降更明顯,與非強(qiáng)化治療組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；脈壓<60 mmHg患者強(qiáng)化治療組共790例，非強(qiáng)化治療組共1 124例。強(qiáng)化治療組治療后脈壓平均上升8.51 mmHg(95%CI7.51～9.51)，非強(qiáng)化治療組治療后脈壓平均上升12.04 mmHg(95%CI10.91～13.17)。強(qiáng)化治療組和非強(qiáng)化治療組治療前脈壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.900),治療后非強(qiáng)化治療組上升更明顯,與強(qiáng)化治療組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利降壓治療對(duì)新發(fā)腦卒中的影響 強(qiáng)化治療組新發(fā)腦卒中26例(1.096 6%)，非強(qiáng)化治療組53例(2.027 5%)，兩組相比差異顯著(P=0.009，RR=0.541，95%CI0.339～0.862)。 在脈壓≥60 mmHg患者，強(qiáng)化治療組新發(fā)腦卒中20例(1.265 0%)；非強(qiáng)化治療組38例(2.550 3%)，兩組相比差異顯著(P=0.011,RR=0.496，95%CI0.290～0.848)。脈壓<60 mmHg患者，強(qiáng)化治療組新發(fā)腦卒中6例(0.759 5%)；非強(qiáng)化治療組15例(1.334 5%)，兩組相比無顯著差異(P=0.272,RR=0.569，95%CI0.222～1.460)。

表2 降壓治療對(duì)不同脈壓水平的影響±s)

與非強(qiáng)化治療組比較:1)P<0.001，2)P<0.05

3 討 論

脈壓是收縮壓與舒張壓的差值,反映了外周血管阻力和大動(dòng)脈硬化程度。有關(guān)脈壓與腦卒中的研究相對(duì)較少,其對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值尚存在爭(zhēng)議。翟麗華等〔4〕發(fā)現(xiàn)在同一平均動(dòng)脈壓水平下,脈壓>55 mmHg者頸總動(dòng)脈內(nèi)徑、頸總動(dòng)脈最大內(nèi)膜中層厚度及粥樣斑塊發(fā)生率均明顯大于脈壓為 40～55 mmHg者。楊建民等〔5〕認(rèn)為中老年人群腦卒中的患病率隨脈壓水平的升高而增加。而Verdecchia等〔6〕發(fā)現(xiàn)脈壓是心臟事件的預(yù)測(cè)因子,平均動(dòng)脈壓(MAP)才是腦血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。劉帆等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)老年急性腦梗死患者組脈壓最大的分布區(qū)域在60～69 mmHg。我們的研究發(fā)現(xiàn)收縮壓對(duì)老年人影響較大，而無論任何年齡脈壓在60～69 mmHg腦卒中的患病率均顯著增高。

血管緊張素Ⅱ(AT1)受體拮抗藥能抑制血管平滑肌的生長(zhǎng)及其基質(zhì)的增生,減少膠原生成,抑制由血管緊張素引起的血管壁僵硬。而對(duì)脈壓的影響則報(bào)道較少。李英等〔8〕對(duì)90 例服用貝那普利治療高血壓的老年患者,治療前、后均經(jīng)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)該藥有明顯的降低脈壓的作用。選擇性鈣通道阻滯藥能特異性阻滯血管平滑肌細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流,從而引起血管擴(kuò)張和血壓下降。拉西地平〔9〕作為新型鈣通道阻滯藥,用于高血壓治療后患者脈壓的下降也已得到初步證實(shí)。JEAN-JACQES在一個(gè)橫斷面研究中認(rèn)為75歲以上人群的脈壓隨著年齡增加而增加，與藥物治療無關(guān)〔10〕。本研究提示生活方式干預(yù)亦有助于防治高脈壓，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利聯(lián)合降壓可使脈壓進(jìn)一步下降。對(duì)于低脈壓(脈壓<60 mmHg)人群，本研究發(fā)現(xiàn)無論是強(qiáng)化治療組還是非強(qiáng)化治療組脈壓均有增加的趨勢(shì)，強(qiáng)化治療組增加程度較非強(qiáng)化治療組低，提示對(duì)于低脈壓人群不論治療與否，脈壓均有隨著年齡增加的趨勢(shì)，而氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利聯(lián)合降壓治療可使這種趨勢(shì)下降。

吳峻等〔11〕對(duì)76例腦卒中患者分別給予培哚普利與吲噠帕胺聯(lián)合治療或安慰劑治療4年,發(fā)現(xiàn)老年患者給予培哚普利與吲噠帕胺聯(lián)合治療脈壓下降，腦卒中和總心血管事件發(fā)生率較低。更多還原本研究發(fā)現(xiàn)氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利聯(lián)合降壓可減少腦卒中的發(fā)生，與非強(qiáng)化治療組相比可使發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)下降45.9%。進(jìn)一步行亞組分析顯示，在低脈壓(脈壓<60 mmHg)人群腦卒中有下降趨勢(shì)，可能與隨訪時(shí)間短有關(guān)。在高脈壓(脈壓≥60 mmHg)人群腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降的更明顯，提示高脈壓人群從上述治療中獲益更大，應(yīng)強(qiáng)化高脈壓人群的降壓治療。

綜上所述，收縮壓對(duì)老年人影響較大，而無論任何年齡脈壓在60～69 mmHg腦卒中的患病率均顯著增高。氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利聯(lián)合降壓治療方案可有效降低脈壓。對(duì)于低脈壓人群不論治療與否，脈壓均有隨著年齡增加的趨勢(shì)，而氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利聯(lián)合降壓治療可使這種趨勢(shì)下降。氫氯噻嗪、尼群地平和卡托普利聯(lián)合降壓可減少腦卒中的發(fā)生，高脈壓人群從上述治療中獲益更大，應(yīng)強(qiáng)化高脈壓人群的降壓治療。

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〔2015-11-21修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

遼寧省科技廳重大項(xiàng)目(No.2003225003)

高志廣(1972-)，男，碩士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授，主要從事高血壓研究。

R743

A

1005-9202(2017)05-1104-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.05.028

1 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科