邢阿光，黃賢勝

（承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000）

BNP在心力衰竭中的研究進(jìn)展

邢阿光，黃賢勝△

（承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000）

腦鈉肽；心力衰竭；臨床應(yīng)用

腦鈉肽（Brain natriuretic peptide,BNP）是一種主要由心室合成并分泌的激素，能特異性地反映心室功能的改變，且靈敏度較高。隨著研究的不斷深入，BNP在心力衰竭中的價(jià)值越來(lái)越受到重視[1]。為此，本文對(duì)BNP在心力衰竭中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 BNP概述

BNP由32個(gè)氨基酸殘基構(gòu)成，是一種主要由左心室合成并分泌的多肽類激素，最早由Sudoh等日本學(xué)者于1988年從豬腦組織中分離出來(lái)[2]。心肌細(xì)胞中的腦鈉肽前體（prepro-BNP）含108個(gè)氨基酸，當(dāng)心室肌受到牽張時(shí)，存儲(chǔ)的prepro -BNP分泌釋放入血，并很快等摩爾分解為由76個(gè)氨基酸組成的無(wú)活性的N端前腦鈉肽（NT-proBNP）和由32個(gè)氨基酸組成有活性的BNP[3]。刺激BNP分泌和釋放的因素包括化學(xué)因素(暴露于腎素系統(tǒng))、物理因素(心室機(jī)械牽張)及代謝因素(缺氧、缺血)三個(gè)方面。BNP主要的生理作用包括：①選擇性舒張腎動(dòng)脈，提高腎血流量，利尿，減輕心臟前負(fù)荷，且作用明顯強(qiáng)于普通的噻嗪類利尿劑；②通過(guò)抑制交感神經(jīng)的興奮性減慢心率，改善心肌供氧，擴(kuò)張血管； ③通過(guò)抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減少血管緊張素Ⅰ和血管緊張素Ⅱ的釋放，以及醛固酮的合成與分泌，達(dá)到降壓的效果[4]；④舒張冠狀動(dòng)脈，降低冠脈血流阻力，增加冠脈血流量；⑤抑制纖溶酶原激活物抑制因子-1的表達(dá)，防止血栓形成；⑥調(diào)節(jié)心室功能和壓力負(fù)荷[5]。

2 BNP在心力衰竭診斷中的應(yīng)用

輕度心室負(fù)荷增加即可引起B(yǎng)NP合成增多，表明BNP濃度可作為心室功能障礙的一項(xiàng)敏感的生物學(xué)指標(biāo)[6]。既往人們通常將心臟彩超作為診斷心力衰竭的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在一些緊急情況下，彩超的作用有限。例如有研究提示[7]，對(duì)于一些勞力性呼吸困難患者，血漿BNP水平作為一種心力衰竭標(biāo)志物，其診斷價(jià)值要優(yōu)于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。2001年，歐洲心臟病協(xié)會(huì)的心力衰竭指南已將BNP水平作為心力衰竭診斷的客觀指標(biāo)之一。根據(jù)2004年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）專家BNP共識(shí)：如果BNP＜100pg/ml，心力衰竭的可能性極小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如果BNP＞500pg/ml，心力衰竭的可能性極大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。2008年中國(guó)急性心力衰竭診斷和治療指南中亦明確指出，血漿腦鈉肽（BNP）水平對(duì)于急性心力衰竭的診斷和預(yù)后有重要意義[8]。血漿BNP水平在400pg/ml以上,支持急性心力衰竭的診斷；血漿BNP水平在100-400pg/ml之間,應(yīng)考慮其它疾病，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心力衰竭代償期等；血漿BNP水平＜100pg/ml,基本除外急性心力衰竭的診斷，考慮是否為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常等疾病[9]。

3 BNP用于心力衰竭的病情評(píng)估

研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP濃度與心力衰竭紐約心臟協(xié)會(huì)NYHA分級(jí)呈正相關(guān)，與左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）呈負(fù)相關(guān)[10]。隨著左心室擴(kuò)大程度的增加、心力衰竭分期的進(jìn)展，BNP水平也隨之增高，提示左室射血功能的減退；治療后，心力衰竭期患者血漿BNP水平隨著心力衰竭的好轉(zhuǎn)而下降，同時(shí)NYHA分級(jí)和LVEF也明顯改善[11]， 表明BNP水平能很好地反映左心室的負(fù)荷情況。宋燕華等[12]將90例慢性心力衰竭患者按照NYHA心功能分級(jí)分為3組，其中II級(jí)42例、III級(jí)31例、IV級(jí)17例，分別測(cè)每組患者的LVEF和BNP水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著患者心功能的降低，即NYHA分級(jí)的逐漸升高，患者LVEF逐漸減低,血漿BNP水平持續(xù)增高，進(jìn)一步說(shuō)明血漿BNP水平可以作為反映患者心功能和左室負(fù)荷狀況的有效指標(biāo)。他們的研究還發(fā)現(xiàn)，血漿BNP水平的上升情況與左室重塑的程度一致，提示血漿BNP水平能用于評(píng)估左室重塑和左室功能狀況。因此，BNP水平可用于心力衰竭的病情評(píng)估。

4 BNP在心力衰竭治療中的意義

通過(guò)對(duì)心力衰竭發(fā)生機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌因素在心力衰竭的代償、發(fā)生、發(fā)展中起著非常重要的作用[13]。BNP作為神經(jīng)體液因子之一，在心力衰竭中的作用已經(jīng)得到證實(shí)。重組人腦利尿鈉肽（rh-BNP）是利用基因技術(shù)合成的與BNP具有相同分子結(jié)構(gòu)的多肽類藥物，作用亦與BNP相同，生物半衰期約為22min[14]。rh-BNP主要通過(guò)與利鈉肽受體結(jié)合升高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷鳥酸苷（cGMP）的濃度，引起平滑肌舒張。cGMP作為第二信使可進(jìn)一步發(fā)揮擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈血管的作用，從而迅速降低平均動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓，進(jìn)而降低心臟前后負(fù)荷，因此能夠迅速減輕心力衰竭患者呼吸困難的程度，同時(shí)還可以緩解全身癥狀[15]。此外，rh-BNP還具有以下功能[16]：①通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，從而增加心肌供血供氧，改善心臟功能；②可以激活KATP通道，限制急性心肌梗死（AMI）面積的擴(kuò)大；③能參與保護(hù)心室功能，抑制心肌重塑。同時(shí)，rh-BNP和硝酸甘油具有相似的改善血流動(dòng)力學(xué)的作用，和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑有類似的神經(jīng)激素拮抗作用。因此，rh-BNP是一個(gè)具有廣泛應(yīng)用前景的治療心力衰竭的藥物。

目前，很多學(xué)者正在試圖研究BNP能否作為心力衰竭藥物治療療效判定的指標(biāo)。既往充血性心力衰竭的治療通常采用β-受體阻滯劑、ACEI及利尿劑等藥物，在應(yīng)用這些藥物治療的過(guò)程中，由于個(gè)體差異、心力衰竭程度不同及用藥劑量不同，顯示血漿BNP濃度呈現(xiàn)不同程度的降低，考慮與RAAS系統(tǒng)受抑制導(dǎo)致心室重塑減少或心室充盈壓降低有關(guān)[17]。但不同的臨床試驗(yàn)得出了不同結(jié)論，目前仍缺乏大規(guī)模的前瞻性臨床研究來(lái)證明BNP可作為住院患者心力衰竭監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)藥物治療的指標(biāo)。

5 BNP用于心力衰竭的預(yù)后評(píng)估

有研究者[18]對(duì)130例確診的心力衰竭患者進(jìn)行隨訪，10年后存活的106例患者血漿BNP水平平均為64.2pg/ml，死亡的24例患者生前血漿BNP水平平均為207.1pg/ml，表明BNP水平與患者結(jié)局有關(guān)，可用于評(píng)估心力衰竭患者的預(yù)后。Doust等[19]匯總分析了19項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)在不同程度心力衰竭患者中，BNP濃度每增加100pg/ml，死亡率相對(duì)增加35%；并且發(fā)現(xiàn)，BNP水平越高，患者的死亡率越高，治療預(yù)后也越差。在對(duì)心力衰竭預(yù)后的判斷上，與去甲腎上腺素、醛固酮和腎素活性等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物相比，BNP具有明顯的優(yōu)勢(shì)[20]。另一項(xiàng)研究表明，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)BNP水平可預(yù)測(cè)晚期心力衰竭患者心臟移植的風(fēng)險(xiǎn)和心力衰竭患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，可為急性心力衰竭患者提供準(zhǔn)確的預(yù)后信息，而且還可為臨床藥物治療的療效評(píng)估提供幫助[21]。我國(guó)的指南也指出，BNP持續(xù)增高，在臨床上表示預(yù)后不良；如果治療后BNP＜200pg/ml，則表明有較好的治療效果。上述研究均提示，血漿BNP水平是心力衰竭預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，可用來(lái)評(píng)估心力衰竭患者的預(yù)后。

6 前景展望

目前，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院對(duì)心功能評(píng)價(jià)的手段主要是心臟彩超，因準(zhǔn)確性高、針對(duì)性強(qiáng)等特點(diǎn)，患者樂(lè)于接受。但心臟彩超也有自身的不足，當(dāng)心率過(guò)快時(shí)，心室各項(xiàng)指標(biāo)誤差就會(huì)加大，如心房顫動(dòng)患者就無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)出心室射血分?jǐn)?shù)[22]。李莉等[23]采用M型超聲心動(dòng)圖證實(shí)，正常人A/T比值與二尖瓣血流頻譜A/E比值存在良好正相關(guān)，但前提是建立在與二尖瓣血流頻譜作對(duì)照的基礎(chǔ)上，如果左心室舒張功能減退，二尖瓣血流頻譜假性正常時(shí)，心室舒張功能的評(píng)價(jià)就會(huì)很容易受到影響，從而影響測(cè)量結(jié)果。

針對(duì)上述缺陷，BNP有著自身明顯的優(yōu)勢(shì)。BNP不僅反映靈敏、準(zhǔn)確性高，而且檢測(cè)價(jià)格便宜、檢測(cè)方便，短時(shí)間內(nèi)即可獲得結(jié)果，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，這對(duì)于急診醫(yī)生排除心力衰竭或作進(jìn)一步病情評(píng)估具有非常重要的意義。BNP還可以作為診斷心力衰竭的一個(gè)簡(jiǎn)單輔助工具，隨著研究的進(jìn)展，有可能成為心力衰竭有效的篩查手段。此外，BNP還可被用于治療心力衰竭，能在傳統(tǒng)心力衰竭治療方法的基礎(chǔ)上，提供一種新的治療方案。BNP在心力衰竭診斷中靈敏度和特異度均很高，因此，有專家建議將BNP水平作為心力衰竭新的金標(biāo)準(zhǔn)之一。BNP作為心力衰竭的一個(gè)重要標(biāo)志物，在今后的臨床工作中有著非常廣闊的應(yīng)用前景。

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