傅 華

（復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院，復(fù)旦大學健康傳播研究所）

·第九屆全球健康促進大會專欄·

第九屆全球健康促進大會“健康素養(yǎng)促進增權(quán)和公平”解讀

傅 華

（復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院，復(fù)旦大學健康傳播研究所）

在第九屆全球健康促進大會上發(fā)布的《上海宣言》[1]中，“健康素養(yǎng)促進增權(quán)和公平”是3個關(guān)鍵分標題之一。如何來理解這個分標題以及下面有關(guān)健康素養(yǎng)的內(nèi)容？筆者根據(jù)自己的體會進行解讀，為讀者更好地理解《上海宣言》提供參考。

1 健康素養(yǎng)促進增權(quán)

增權(quán)是一個外來語，原文為empowerment。首先來解釋一下“權(quán)”（power）這個詞。通常人們對“權(quán)”的理解是硬性權(quán)力，也就是一個人對他人的掌控能力。這是一個人對他人產(chǎn)生的有意為之并可預(yù)見的影響力。與硬性權(quán)力相對應(yīng)的是軟性權(quán)力，后者是一個人通過間接和長期的行動，來獲得他所想要的能力。做出選擇是權(quán)力最簡單的表現(xiàn)形式，這包括諸如購買哪種品牌的牙刷等瑣碎簡單的日常生活的健康選擇，也包括是否戒煙這種重大問題的抉擇。權(quán)力的表現(xiàn)形式又可分為“內(nèi)在力”“外在力（控制權(quán)）”“權(quán)力共享”及“無力感”4個方面[2]。

①內(nèi)在力（power-from-within）是指一個人的掌控力或者某種內(nèi)在力量、自律、自尊的感覺。內(nèi)在力也被認為是個人的、個性的或者心理上的增權(quán)，即獲得對自我生活掌控的方法，從而達到增強自身價值感和感受更大控制力的目的。

②“外在力”（power-over）即通常所理解的權(quán)力或控制權(quán)，描述的是一種社會關(guān)系，在這種關(guān)系中一方迫使另一方做他們希望這一方做的事情，即使另一方抵抗，即使這不會給他們帶來最大利益，也要去做。控制權(quán)內(nèi)化后所形成的一種形式稱為支配力（hegemonic power），是指占主導(dǎo)地位的群體通過強烈的訓責和剝奪來控制他人或通過經(jīng)濟關(guān)系來控制人們選擇的行動和行為。在這種關(guān)系中控制資本（包括專業(yè)知識）的人就對他人有控制權(quán)?？刂茩?quán)通過內(nèi)化后成了受支配人群的日常生活，并被認為是理所當然的事。諸如領(lǐng)導(dǎo)的指示和專業(yè)人員的講話，普通大眾就會不假思索且理所當然地認為必須要這樣去做。

③“權(quán)力共享”（power-with）指人為施加某種外在力量是為了增強其他人的權(quán)力，而不是為了主宰或者剝削他人。擁有控制權(quán)的人不再去支配，而是開始與對方溝通商量，增強他人自身的控制力水平，讓處于從屬地位的人的內(nèi)在力增強來做出自己的決定。

④“無力感”（powerlessness）即人們?nèi)狈?quán)力的感覺。指一個人的行為無法得到他所尋求的結(jié)果或被剝奪公民權(quán)的經(jīng)歷，以及經(jīng)濟上脆弱和感到無法獲得社會和政治影響時，表現(xiàn)出自責的態(tài)度、廣泛地不信任或遠離能產(chǎn)生社會影響的行動等無力的狀態(tài)。

在理解了“權(quán)”后，再回到增權(quán)這個詞。Lavarack[2]指出，“增權(quán)是處于不利地位的人們共同協(xié)作來增強對決定生命事件掌控力的過程。增權(quán)的核心是它不能夠被賦予，必須是尋求增權(quán)的人自己獲得”。所以，我們國內(nèi)也有把這個詞翻譯為“賦權(quán)”（授予權(quán)力），這是我國由于深厚的皇權(quán)文化背景導(dǎo)致對權(quán)力只從控制權(quán)和支配力來理解的緣故。如果從empowerment的詞義上理解這樣的翻譯是不太恰當?shù)?。另外，在許多健康教育活動中，專業(yè)人員尤其是醫(yī)生往往利用自身擁有醫(yī)學專業(yè)知識的優(yōu)勢，強制要求服務(wù)對象必須做事情（盲從），或者從健康教育者自身出發(fā)，灌輸很多的專業(yè)知識給受眾“洗腦”，受眾只是處于被動接受，甚至是一種知識奴隸的地位。不管是服務(wù)對象還是受眾，表面上服從而心理有抗拒是不利于行為改變的。而且，由于剝奪了服務(wù)對象自身做主的權(quán)利，也會嚴重損害他/她的自尊和自信心，這同樣不利于其行為的改變和生活的幸福感。所以，在健康教育與健康促進的理論中，非常強調(diào)增權(quán)，并把增權(quán)作為健康促進的一個核心要素。正如世界衛(wèi)生組織前任總干事布倫特蘭說：“健康促進所闡述的就是做決定，包括在家庭、社會、國家及至國際機構(gòu)內(nèi)做決定”，“我們必須促進人們增權(quán)，讓他們?yōu)樽约汉图彝サ慕】底龀鲞x擇?！?/p>

那么，如何促進人們增權(quán)呢？健康素養(yǎng)在健康教育與增權(quán)之間起到重組（repackaging）的作用[2]。健康信息及對其的理解仍然是健康促進的有力工具。健康素養(yǎng)是人們獲取、理解、評價和應(yīng)用健康信息以做出健康決策的能力。人們健康素養(yǎng)的提高可以幫助其在醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防和健康促進3個層面上有能力去獲取和甄別健康信息，根據(jù)自身的需求，做出健康的選擇。所以，健康素養(yǎng)是人們在進行與醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防和健康促進有關(guān)的日常活動時，獲取、理解、評價和應(yīng)用健康信息來做出健康相關(guān)決定以維持或提高生活質(zhì)量的知識、動機和能力[3]。這些知識、動機和能力可具體表現(xiàn)為以下6方面內(nèi)容：①勝任力（具備保持健康、遵醫(yī)囑的能力）、技能（經(jīng)過學習掌握的技能和本領(lǐng)）；②自主性（主動采取行動去尋求、獲取、理解、評價、利用健康有關(guān)的信息等）；③信息和資源（書籍、電子或人力資源）；④期望（在對自己健康負責的態(tài)度和有維護和促進自身健康的動機）；⑤情景（人們身處不同的日常生活或?qū)で笮l(wèi)生服務(wù)而進入不同系統(tǒng)的環(huán)境）；⑥時間（如因病就診時期以及在整個生命全程中的各個時期）。所以，有較高健康素養(yǎng)的人就有能力且理智地做出符合自身健康的決定，起到掌控自身健康的作用，即促進增權(quán)。人群健康素養(yǎng)的提高能使民眾發(fā)揮積極主動的作用，改善自身健康，成功地參與社區(qū)衛(wèi)生行動，并推動政府履行其在應(yīng)對健康和衛(wèi)生公平性方面的責任。

在提高健康素養(yǎng)的措施上，第九屆全球健康促進大會有關(guān)健康素養(yǎng)的簡報[4]也明確指出，健康素養(yǎng)不僅僅是指能夠閱讀宣傳冊子、預(yù)約掛號、讀懂食品標簽或遵醫(yī)囑。早期，健康素養(yǎng)的概念基本上緊扣“l(fā)iteracy”一詞的含義，即讀寫能力和識字能力，并且常常用一般的文化程度來反映健康素養(yǎng)。然而，隨著對健康素養(yǎng)研究的深入，發(fā)現(xiàn)一般意義的文化知識素養(yǎng)并不能代表健康素養(yǎng)。普通成人的實際閱讀理解能力與健康相關(guān)信息交流所要求的標準相差甚遠。健康素養(yǎng)不等同于文化程度。正如知識并不一定能轉(zhuǎn)化為信念，信念也不一定能轉(zhuǎn)化為行動一樣，一個人的受教育程度并不一定能完全決定其是否具備維持健康的能力。因此，健康素養(yǎng)并不只是健康知識，還包含能力、動機和認知層面，即公眾在不同情境中具備自主尋求、有效運用健康信息所要求的知識、動機和能力，才是健康素養(yǎng)的核心所在。在我國，很多人只把健康素養(yǎng)理解為以衛(wèi)生健康相關(guān)知識為主的層面，把提高健康素養(yǎng)看成是宣傳一些健康知識或讓人們做一些健康知識相關(guān)的測試題，這是有一定局限性的。

2 為什么說健康素養(yǎng)促進公平

在全球化的進程中，健康不公平問題在世界各個地區(qū)顯得越來越突出。與其他人群相比，最貧窮和最受排斥的人群，不僅生存機會（包括嬰兒死亡率、嬰兒營養(yǎng)狀況等）存在不平等，在受教育和獲取健康服務(wù)方面，以及使用基礎(chǔ)設(shè)施和其他公共服務(wù)方面都存在巨大的不公平[5]；他們的生活、工作、學習和娛樂的環(huán)境也會存在更多對健康有害的因素，導(dǎo)致他們中的疾病發(fā)生率明顯高于其他人群。結(jié)果是最缺乏能力支付多方面疾病費用的人群也正是最有可能要承受這些費用負擔的人群。由于他們周遭的物質(zhì)和社會環(huán)境形成了“無知—無助—無力”的惡性循環(huán)，促使因病致貧和因貧致病的加劇。因此，對健康意識較低和（或）健康知識較少的人群，加強健康教育和健康知識普及，提高他們的健康素養(yǎng)，讓他們有能力做出符合自身健康的決定（增權(quán)），打斷“無知—無助—無力”的惡性循環(huán)，從而減少健康及其之外其他方面的不公平現(xiàn)象。比如，陰道炎是中國貧窮落后地區(qū)婦女的一種常見病，但很多婦女得病后都沒有去看病。朱明若等人在四川農(nóng)村地區(qū)婦女開展陰道炎防治項目結(jié)果表明，通過應(yīng)用恰當?shù)慕】到逃椒ㄌ岣咴摰貐^(qū)婦女的健康素養(yǎng)，創(chuàng)造合適的支持性環(huán)境，使這些婦女增權(quán)，就能大大地改變患病婦女的就醫(yī)行為，有效地提高陰道炎的防治效果[6]。此次全球健康促進大會特別強調(diào)圖片健康警示提高健康素養(yǎng)的作用。很多研究也已證明，在煙草制品包裝上設(shè)計良好的健康警示和信息是提高煙草使用健康危害的公眾意識，減少煙草消費和應(yīng)對健康不公平的一種重要和行之有效的政策措施。與基于文字的警示相比，大面積的圖片健康警示在警告消費者注意煙草制品健康危害（包括嚴重程度和范圍）方面具有更大的影響。同時，還可以克服特定人群識字率低下等方面的挑戰(zhàn)。除了煙草包裝外，圖片警示還用于其他危害健康的制品，如食品采用紅綠燈標簽、含鈉過多的餐館食品警示標簽等，可以避免消費者在閱讀書面營養(yǎng)標簽或文字警示時潛在的語言障礙問題。

在提高健康素養(yǎng)的目標人群中，除了普通大眾外，《上海宣言》還特別強調(diào)要提高投資者和決策者的健康素養(yǎng)。在推進“將健康融入所有政策”的實踐中，投資者和決策者是關(guān)鍵。他們在所轄領(lǐng)域進行決策的過程中，高健康素養(yǎng)的投資者和決策者，有能力去思考、評判該決策是否對健康有影響，且有能力做出有益于健康的決定。這樣的決定將會對該政策所涉及的人群健康起到?jīng)Q定性的作用，普惠性的健康決策也將大大地減少健康不公平。

總而言之，提高健康素養(yǎng)將是今后健康促進工作中一個非常重要的方面。正如《上海宣言》所指出的，健康素養(yǎng)以包容地、公平地享有優(yōu)質(zhì)教育和終身學習為基礎(chǔ)。健康素養(yǎng)是范圍較廣的技能和能力的綜合體，人們需要首先通過學校課程，而后在整個生命周期內(nèi)不斷發(fā)展這類技能和能力。學校、健康教育與健康促進機構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、企業(yè)等應(yīng)主動地承擔起提高人們健康素養(yǎng)的責任。在這次大會發(fā)布的有關(guān)健康素養(yǎng)的簡報中[3]還進一步呼吁：

政府制定促進健康素養(yǎng)的政策和計劃，包括持續(xù)的資金供應(yīng)，系統(tǒng)性的干預(yù)和監(jiān)測，爭取雙贏的跨部門工作，以及履行義務(wù)，為人們提供準確的最新信息；

民間社會團體應(yīng)積極參與，根據(jù)自身不同的專長、經(jīng)驗和能力開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康傳播和其他提高健康素養(yǎng)的工作，從而能對身處不同生命階段以及各種場所和環(huán)境的人們產(chǎn)生影響；

媒體（包括社交媒體）作為健康素養(yǎng)信息的重要平臺，應(yīng)積極引導(dǎo)青少年的理想和熱情，并遵守道德標準以保證信息的準確性，從而支持，而不是蹂躪人們的健康權(quán)；

聯(lián)合國系統(tǒng)下的各組織應(yīng)制定健康素養(yǎng)的干預(yù)與測量的規(guī)范和工具，支持各國政府把促進健康素養(yǎng)納入各個部門；

社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)加強信息的交流，及時通報有關(guān)健康的風險；

研究和學術(shù)機構(gòu)應(yīng)制定和改進測量健康素養(yǎng)的方法，收集、整理和傳播健康素養(yǎng)干預(yù)的最佳案例，并提供證據(jù)說明哪些措施有效，在什么情況下有效，以及為什么有效。

[1] World Health Organization: Shanghai Declaration on promoting health in the 2030 Agenda for sustainable development[EB/OL]. [2017-02-17] http://www.who. int/healthpromotion/conferences/9gchp/shanghai-decla ration/en.

[2] Laverack G: Public health: power, empowerment and professional practice[M]. 3rd. London: Palgrave, 2016.

[3] Kickbusch I, Pelikan J M, Apfel F, et al. Health literacy: the solid facts[M]. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2013.

[4] World Health Organization, United Nations Development Programme: 9th Global Conference on Health Promotion policy brief 4: health literacy[R/ OL]. [2017-02-17]. http://www.who.int/healthpromotion/con ferences/9gchp/health-lite-racy-moving-forward/en.

[5] World Bank. World development report 2006: equity and development[M]. Oxford: Oxford University Press, 2005.

[6] 朱明若. 中國婦女生育健康促進[M]. 北京: 中國社會出版社, 2005.

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201701005