侯福妍，李 靜，劉 暢

·綜述·

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠研究進(jìn)展

侯福妍，李 靜，劉 暢

本文闡述了國(guó)內(nèi)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠的研究現(xiàn)狀，對(duì)該職業(yè)群體工作倦怠的主要危害、影響因素、干預(yù)措施以及研究工具的使用情況進(jìn)行總結(jié)述評(píng)，指出了當(dāng)前研究的成果和不足，以期為今后設(shè)計(jì)和開展相關(guān)實(shí)證研究提供有益的參考。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；長(zhǎng)期照護(hù)人員；工作倦怠

工作倦怠是個(gè)體在工作中所表現(xiàn)出的包括情緒衰竭、去個(gè)性化和個(gè)人成就感低落在內(nèi)的綜合癥狀[1]。教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)福利等付出和收獲容易不對(duì)稱的助人類行業(yè)均為工作倦怠的高發(fā)領(lǐng)域。目前，關(guān)于工作倦怠的研究對(duì)象主要集中在教師、警察、醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士這幾類職業(yè)群體，針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)人員工作倦怠的研究關(guān)注較少，國(guó)內(nèi)針對(duì)該群體的相關(guān)實(shí)證研究尤為缺乏。雖然養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)人員的工作倦怠可能和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員有相似之處，但考慮到服務(wù)對(duì)象的特殊性，其工作倦怠也有自身的特點(diǎn)。加之工作倦怠可能產(chǎn)生士氣低落、曠工、離職、降低服務(wù)質(zhì)量等問題，在當(dāng)前我國(guó)大力發(fā)展老年長(zhǎng)期照護(hù)產(chǎn)業(yè)的背景下，關(guān)注養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)人員的工作倦怠情況，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

從內(nèi)容來看，為老年人提供的長(zhǎng)期照護(hù)主要包含個(gè)人日常生活照料服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)服務(wù)和精神慰藉服務(wù)3個(gè)方面[2]。這些服務(wù)可以由家人和朋友等非正式人員提供（即非正式照護(hù)），也可以由接受過專業(yè)培訓(xùn)且獲得執(zhí)照的專業(yè)人員提供（即正式照護(hù)）。本文所探討的長(zhǎng)期照護(hù)人員是指就職于各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，為老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的正式照護(hù)者。文獻(xiàn)檢索范圍涵蓋以下類型：在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)或上門提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的護(hù)工或養(yǎng)老護(hù)理員、護(hù)士和社工。其中，護(hù)工或養(yǎng)老護(hù)理員是對(duì)老年人生活進(jìn)行照料和護(hù)理的服務(wù)人員[3]，而護(hù)士側(cè)重于提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，這兩類人員是當(dāng)前多數(shù)文獻(xiàn)關(guān)注和研究的重點(diǎn)。

1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠水平

長(zhǎng)期照護(hù)人員的工作倦怠水平整體偏高，為中度至重度，倦怠現(xiàn)象突出。內(nèi)部不同職業(yè)類型間也存在差異，一線的照護(hù)人員倦怠程度普遍最明顯。

以色列對(duì)5家老年長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，47.5%的長(zhǎng)期照護(hù)人員顯示較高工作倦怠水平，3個(gè)維度的平均分均高于常模數(shù)據(jù)分?jǐn)?shù)，且專業(yè)輔助類人員的情緒衰竭和去個(gè)性化程度更高，個(gè)人成就感更低[4]。日本一項(xiàng)對(duì)老年長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)士和護(hù)工的研究顯示，51.6%受訪者的情緒衰竭維度得分高，31.4%受訪者去個(gè)性化維度得分高，83.8%受訪者的個(gè)人成就感維度得分低[5]。相比其他對(duì)臨床腫瘤醫(yī)師和精神科醫(yī)師的橫斷面調(diào)查，其倦怠水平更高。加拿大一項(xiàng)對(duì)老年長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，護(hù)士助手（HCAs）比注冊(cè)護(hù)士（RNs）、職業(yè)護(hù)士（RPNs）顯示出更高水平的情緒衰竭和倦怠[6]。加拿大的另一項(xiàng)研究調(diào)查了長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)從業(yè)者在倦怠3個(gè)維度的高、中、低得分分布情況，結(jié)果顯示，3個(gè)維度的程度分布有所差異，受訪者中有60%具有中度和高度情緒衰竭，有65%的個(gè)人成就感處于中度或較低水平，而70%受訪者的去個(gè)性化程度并不明顯[7]。我國(guó)研究者對(duì)遼寧、四川瀘州、湖南、廣東、北京地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員或護(hù)士工作倦怠的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有很大比例的受訪者其工作倦怠水平處于中度至高度[8-12]。

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠的不良影響

工作倦怠之所以要引起重視，在于其影響長(zhǎng)期照護(hù)人員的身心健康和行為狀態(tài)，繼而影響服務(wù)質(zhì)量，對(duì)照護(hù)關(guān)系和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理造成不良影響。具體影響體現(xiàn)在以下三方面：

身體方面：容易導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)人員頭痛、頸背痛、肌肉痛和免疫力低下，出現(xiàn)睡眠障礙，并時(shí)常感覺身體不適等[13-14]。

心理感受方面：影響心理健康，如產(chǎn)生自我疑慮、感到緊張焦慮、自卑敏感、懈怠無(wú)助。由于從事的工作標(biāo)準(zhǔn)很容易受到人為的影響，每個(gè)人的主觀感受不一樣，對(duì)待事物的標(biāo)準(zhǔn)也不同，當(dāng)長(zhǎng)期照護(hù)人員沒有達(dá)到老人的要求時(shí)，會(huì)開始懷疑自己的工作能力。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)養(yǎng)老從業(yè)人員負(fù)面情緒（焦慮、緊張、沮喪等）的調(diào)查表明，有43%的員工經(jīng)常產(chǎn)生，44%的員工偶爾產(chǎn)生，只有11%的員工沒有產(chǎn)生過負(fù)面情緒[13]。還有研究表明，工作倦怠降低照護(hù)人員的自身幸福感和工作幸福感[11]，影響工作動(dòng)機(jī)與承諾以及公民行為[15]。此外，工作倦怠程度與工作滿意度和生活滿意度具有正相關(guān)關(guān)系[14]。

行為方面：工作倦怠導(dǎo)致病假、遲到、曠工和離職的增加，或?qū)е略趰彽恼兆o(hù)人員對(duì)顧客冷漠[16]，服務(wù)質(zhì)量降低，繼而影響服務(wù)關(guān)系，甚至可能會(huì)使工作場(chǎng)所沖突和暴力行為增加，如出現(xiàn)從業(yè)者辱罵、毆打老人的現(xiàn)象。

3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠的影響因素

3.1 個(gè)體因素

研究中，考察較多的基本人口學(xué)特征包括年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷水平、專業(yè)水平等級(jí)和從業(yè)時(shí)間。多數(shù)研究認(rèn)為，年齡越小，倦怠水平越高，未婚者的情緒衰竭程度更高，從業(yè)時(shí)間越短，倦怠程度越高。就專業(yè)等級(jí)而言，多數(shù)研究認(rèn)為，護(hù)工或護(hù)理員、助理類護(hù)士的工作倦怠程度高于職業(yè)護(hù)士和注冊(cè)護(hù)士。但有些因素對(duì)倦怠的影響結(jié)果并未達(dá)成一致結(jié)論：性別對(duì)倦怠的影響結(jié)論不一致，這可能是由于長(zhǎng)期照護(hù)從業(yè)者絕大多數(shù)為女性，樣本量中男女比例失衡。學(xué)歷水平對(duì)倦怠的影響結(jié)論不一，有研究認(rèn)為，由于學(xué)歷越高，能力和知識(shí)越高，遇到問題時(shí)更有能力處理，因而，倦怠水平更低。也有研究認(rèn)為，高學(xué)歷者往往位于較高的職位，承擔(dān)更大的工作責(zé)任，同時(shí)，對(duì)工作的期待更高，因而，更容易倦怠。

一些人格特質(zhì)，如情緒表達(dá)方式、沖突解決風(fēng)格等也被證明影響長(zhǎng)期照護(hù)人員的工作倦怠程度。批評(píng)的情緒表達(dá)方式容易造成情緒衰竭，敵對(duì)的情緒表達(dá)方式容易造成去個(gè)性化[5]，對(duì)抗的沖突解決風(fēng)格會(huì)造成情緒衰竭和去個(gè)性化[17]，合作的沖突解決風(fēng)格則有利于降低去個(gè)性化和增強(qiáng)個(gè)人成就感，共情能力也能單獨(dú)或通過提升職業(yè)承諾來降低工作倦怠程度[8]。

3.2 工作和職業(yè)因素

工作量、角色內(nèi)沖突和角色模糊、工作壓力被證明是影響工作倦怠最重要的工作相關(guān)因素。工作量主要通過照護(hù)人數(shù)和照護(hù)內(nèi)容兩方面來反映的。研究顯示，雇員老人比例越低，情緒衰竭和去個(gè)性化程度越高[4]，體力負(fù)荷越重，倦怠水平越高[18]；被照護(hù)老人的特點(diǎn)、不同的照護(hù)等級(jí)也能影響工作倦怠。對(duì)美國(guó)某家護(hù)理院的調(diào)查顯示，在介護(hù)單元、特護(hù)單元和阿爾茲海默單元中，介護(hù)單元由于具有較高的人際敏感性，其長(zhǎng)期照護(hù)人員的倦怠程度最高[19]。患有精神障礙老人的攻擊行為可能增加長(zhǎng)期照護(hù)人員倦怠的可能性。

角色內(nèi)沖突與角色模糊會(huì)造成工作倦怠，尤其是情緒衰竭。美國(guó)一項(xiàng)對(duì) 655名護(hù)理院長(zhǎng)期照護(hù)人員的研究顯示，與老人家屬對(duì)工作內(nèi)容理解的沖突會(huì)加重照護(hù)人員的工作倦怠水平。當(dāng)照護(hù)人員感到他們沒有足夠時(shí)間和精力完成老人家屬所要求的任務(wù)時(shí)，沖突就會(huì)增加，當(dāng)照護(hù)人員感到老人家屬的照護(hù)期待和自身想法接近一致時(shí)，沖突水平會(huì)降低。有趣的是，曾經(jīng)有過照護(hù)家庭成員經(jīng)歷的照護(hù)者似乎更容易與老人家屬產(chǎn)生沖突[20]。壓力作為一項(xiàng)區(qū)別于倦怠的指標(biāo)，也被證實(shí)其會(huì)使人更容易產(chǎn)生情緒衰竭和去個(gè)性化[15]。

3.3 社會(huì)因素

社會(huì)因素近來被越來越多地納入影響因素的研究。社會(huì)支持被很多研究證明影響工作倦怠。我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的調(diào)查顯示，社會(huì)支持與工作倦怠的各維度均呈顯著相關(guān)。其中，主觀支持對(duì)情緒衰竭、去個(gè)性化、成就感低落都有較好解釋作用，支持利用度對(duì)去個(gè)性化和成就感低落有較好的解釋作用[21]。美國(guó)的一項(xiàng)研究則分別探討了社會(huì)支持來源和社會(huì)支持方式對(duì)工作倦怠的影響。調(diào)查顯示，社會(huì)支持對(duì)工作倦怠三維度均有緩解作用，且來自上級(jí)、朋友或家庭的支持程度，以及能力得到肯定能很好地預(yù)測(cè)情緒衰竭，能力得到肯定，以及有發(fā)揮價(jià)值的機(jī)會(huì)可以預(yù)測(cè)個(gè)人成就感[22]。

還有一種由于社會(huì)責(zé)任帶來的角色間的沖突會(huì)影響長(zhǎng)期照護(hù)人員的工作倦怠。加拿大有研究表明，有償工作之外的照顧責(zé)任，如家里有需要被照顧的孩子、父母等會(huì)增加照護(hù)人員工作倦怠的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

3.4 組織因素

現(xiàn)有的長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠研究中，對(duì)組織因素考察相對(duì)較少，涉及的指標(biāo)有長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、工作安排、員工參與度等。調(diào)查顯示，公立與私立機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠存在差異[8,23]；班次輪轉(zhuǎn)頻率越高，個(gè)人成就感越低，所負(fù)責(zé)老人的更換頻率越高，成就感越低；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展照護(hù)計(jì)劃員工會(huì)議及員工分享有利于減輕倦怠[17]。后期的研究可以考慮從組織制度、獎(jiǎng)懲體系和組織公平等組織情境因素對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠進(jìn)行考察。

以上梳理的因素對(duì)研究設(shè)計(jì)能起到一定的參考，但實(shí)際研究中，僅靠相關(guān)分析和單因素方差分析，并不能全面呈現(xiàn)并解釋長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠的成因。多數(shù)研究都會(huì)通過運(yùn)用回歸分析、結(jié)構(gòu)方程模型等方法構(gòu)建影響因素模型。

4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠的干預(yù)

工作倦怠的干預(yù)可分為個(gè)體干預(yù)、組織干預(yù)和綜合干預(yù)3類。個(gè)體干預(yù)通過提升工作能力，提高個(gè)人應(yīng)對(duì)技能，從而減輕由于問題解決能力不足造成的倦怠。常見的方法有：①專業(yè)技能培訓(xùn)、認(rèn)知行為訓(xùn)練、咨詢、放松訓(xùn)練、溝通和適應(yīng)能力訓(xùn)練、社工小組干預(yù)等。其見效時(shí)間相對(duì)較快，通常為1個(gè)月或更短[24]。②組織干預(yù)通常采用改變工作程序或變革組織結(jié)構(gòu)的方法，如任務(wù)調(diào)整，增強(qiáng)決策參與和工作控制程度、增加組織支持等[25]，其見效時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，為1個(gè)月至1年，甚至更久。③綜合干預(yù)是個(gè)體干預(yù)和組織干預(yù)的結(jié)合?，F(xiàn)有關(guān)于工作倦怠干預(yù)的文獻(xiàn)中，涉及個(gè)體干預(yù)的研究最多，其次是綜合干預(yù)，組織干預(yù)相關(guān)研究涉及最少。

干預(yù)是一項(xiàng)復(fù)雜和有針對(duì)性的工作，多數(shù)研究都能對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)人員在一定程度上產(chǎn)生積極作用，但對(duì)工作倦怠的減輕效果因干預(yù)方案設(shè)計(jì)而異。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)38名從事上門居家照護(hù)服務(wù)養(yǎng)老護(hù)理員的倦怠干預(yù)采用社會(huì)工作方法，以小組工作和個(gè)案管理的方式對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員進(jìn)行干預(yù)，通過一系列小組活動(dòng)使得大部分成員在工作倦怠三維度的得分有所降低，輕度、中度、中度倦怠的人數(shù)有所減少，參與者對(duì)干預(yù)的整體滿意度也較高[13]。美國(guó)一項(xiàng)對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)員工進(jìn)行的干預(yù)研究，依據(jù)認(rèn)知行為理論設(shè)計(jì)開展了8期的嚴(yán)重精神疾病護(hù)理訓(xùn)練和壓力管理技術(shù)課程。干預(yù)后，曠工率明顯降低，成員感到掌握了更多相關(guān)知識(shí)和更多的同事支持，但對(duì)工作倦怠的緩解程度并不明顯。

一些干預(yù)項(xiàng)目通過后期反饋發(fā)現(xiàn)，相同的干預(yù)方法并非對(duì)所有倦怠的從業(yè)者產(chǎn)生相同效果。這啟發(fā)美國(guó)一位研究者以通過滿足職業(yè)需求來降低工作倦怠的假設(shè)思路，利用工作幸福感量表（OWBQ）檢驗(yàn)了需求滿足感和工作倦怠的關(guān)系。結(jié)果顯示，無(wú)倦怠組的OWBQ得分比倦怠風(fēng)險(xiǎn)組高，倦怠風(fēng)險(xiǎn)組OWBQ得分比倦怠組高[7]。雖然，由于樣本量小的緣故沒能證明差異的顯著性，但仍為今后的研究提供了新的思考方向。

5 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠的測(cè)量

MBI系列量表是工作倦怠領(lǐng)域認(rèn)可度最高，應(yīng)用最廣泛的量表?，F(xiàn)共有3個(gè)版本：服務(wù)行業(yè)版本（MBI-HSS）、教育行業(yè)版（MBI-ES）和通用版（MBI-GS）。其中，通用版量表的中文版由人大的李超平博士獲得授權(quán)進(jìn)行修訂，在國(guó)內(nèi)具有較好信度和效度。MBI系列量表測(cè)量情緒衰竭、去個(gè)性化和個(gè)人成就3個(gè)維度，采用里克特7點(diǎn)計(jì)分，按照頻率“0”到“6”賦分，前2個(gè)維度正向計(jì)分：0分代表“從不”，1分代表“一年幾次或更少”，2分代表“一個(gè)月一次或更少”，3分代表“一個(gè)月幾次”，4分代表“一星期一次”，5分代表“一星期幾次”，6分代表“每天”，最后1個(gè)維度反向計(jì)分。量表分的產(chǎn)生有2種計(jì)算方法：用于分類時(shí)，計(jì)算每個(gè)分量表的總分，然后參照 MBI量表的使用手冊(cè)可將每個(gè)量表的倦怠程度分為高、中、低3個(gè)等級(jí)。用于統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，用每個(gè)分量表的平均分[17]。

在長(zhǎng)期照護(hù)從業(yè)者的工作倦怠研究中，使用最多的是MBI系列量表，也有使用職業(yè)生活質(zhì)量量表（ProQOL）等其他含有倦怠維度的量表來反映工作倦怠。但總的來說，國(guó)外以 MBI-HSS為多，國(guó)內(nèi)研究有使用李超平譯本的 MBI-GS，也有使用不同譯本的MBI-HSS。筆者在文獻(xiàn)閱讀的過程中發(fā)現(xiàn)，很多研究在使用MBI量表時(shí)，對(duì)倦怠的計(jì)分方法和程度劃分標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，這一現(xiàn)象在國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)中尤為明顯。

6 述評(píng)與展望

綜上所述，隨著老齡化進(jìn)程的加劇和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展，老年長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠問題開始受到關(guān)注，國(guó)內(nèi)外已開展相關(guān)研究，但總的關(guān)注度不如醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員，國(guó)內(nèi)研究尤為缺乏。老年長(zhǎng)期照護(hù)人員工作倦怠程度明顯，處于中度至重度，且一線的照護(hù)人員倦怠程度普遍最突出。今后的研究中，可以重點(diǎn)關(guān)注護(hù)理員或護(hù)工這類一線員工。干預(yù)的開展有賴于影響因素的探索，因而研究數(shù)量有限，多數(shù)研究還集中在對(duì)影響因素的探討和驗(yàn)證。在影響因素相關(guān)研究中，多數(shù)還集中在個(gè)體和工作層面，工作相關(guān)的影響因素結(jié)論較為成熟和一致，個(gè)體相關(guān)因素研究可借鑒護(hù)士、醫(yī)生工作倦怠的因素，加入其他對(duì)人格因素的研究，選出不易倦怠的人格特質(zhì)，為照護(hù)人員的招募提供參考。同時(shí)，今后的研究需要關(guān)注和挖掘更多組織和社會(huì)層面的因素，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社會(huì)有效參與長(zhǎng)期照護(hù)人員的激勵(lì)提供理論依據(jù)。在測(cè)量工具使用方面，當(dāng)前的研究存在的量表選擇差異和倦怠程度劃分標(biāo)準(zhǔn)差異在一定程度上影響了不同研究間的可比性，今后的研究應(yīng)注重量表使用手冊(cè)的閱讀和規(guī)范使用。

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Research Progress on Job Burnout of Long-term Care Staff in Pension Institution

HouFuyan,LiJing,LiuChang. Medical School, Hangzhou Normal University, Hangzhou, 310036, China

This article reviewed the research status on job burnout of long-term care staff in pension institutions at home and abroad, and summarized the evidence on main hazards, influencing factors, intervention measures and the use of research tools of job burnout in long-term care staff. It tells about the achievements and shortcomings, and provides useful reference for the future design and development of relevant empirical research.

Pension Institution; Long-term Care Staff; Job Burnout

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201701018

杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，杭州，310036。

侯福妍(1991—)，女，碩士研究生在讀，主要研究方向?yàn)槿鮿?shì)群體健康保障和養(yǎng)老服務(wù)，houfuyan2014@163.com。

劉暢，hzsflc@163.com。

2016-12-01。