徐東麗，楊琴文，陳 慧，田秀紅

·調查研究·

社區(qū)衛(wèi)生服務中心長期住院老年患者“壓床”現(xiàn)象的調查問卷設計

徐東麗，楊琴文，陳 慧，田秀紅

目的 通過開展焦點小組訪談及預調查研究，對自行設計的問卷質量進行檢驗，為開展正式調查做準備。 方法 采用焦點小組訪談的方法編制預調查問卷，隨機選取轄區(qū)內1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施預調查，并分析預調查。 結果 預調查問卷總體 Cronbach’s α系數(shù)為 0.857，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.778～0.875。各條目CVI為0.714～0.857，全部條目平均CVI為0.788，預調查問卷有較好的信度及效度。刪除無關問題6個，增加與長期住院原因相關問題7個，焦慮、抑郁量表2個（GAD-7和PHQ-9）。 結論 問卷內部穩(wěn)定性和一致性較好，且各項條目對于反映社區(qū)“壓床”現(xiàn)象是恰當?shù)摹?/p>

長期住院；老年患者；預調查；信度；效度

醫(yī)院“壓床”現(xiàn)象是當下全國醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍存在的問題。“壓床”指患者在疾病得到治療后符合出院條件，但是由于個人、社會等種種原因繼續(xù)滯留，拒絕出院，并以醫(yī)院為家[1-2]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是基層百姓就醫(yī)的基本醫(yī)療場所和健康保障的“第一道防線”， 更是2020年實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的重要支撐。然而，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的“壓床”現(xiàn)象十分嚴重。根據(jù)《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》[3]的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2012年，全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心的床位使用率為55.5%，而上海市各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的床位使用率為88.7%，是僅次于海南?。?7.7%）的床位使用率最高的城市。上海各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的平均住院日為46.7天，住院天數(shù)居全國各社區(qū)衛(wèi)生服務中心之首，是2012年全國各社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均住院天數(shù)（10.1天）的4.6倍。

本研究通過開展焦點小組訪談，為設計、編制社區(qū)衛(wèi)生服務中心“壓床”現(xiàn)況調查問卷提供依據(jù)。同時，通過預調查研究，對自行設計的問卷質量進行檢驗，為開展正式調查做準備。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取轄區(qū)內一家床位數(shù)＞100張的社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展焦點訪談及預調查。研究對象根據(jù)不同研究方法分為2類。一類是社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理人員，包括副主任1名、醫(yī)務科科長1名、護理部主任1名、病區(qū)護士長3名，對其開展焦點小組訪談。訪談對象入選標準：社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事臨床業(yè)務工作的中層及以上管理人員；從事臨床業(yè)務管理工作≥5年；具有副高及以上職稱；對本研究感興趣并自愿參加。另外一類是將該社區(qū)衛(wèi)生服務中心長期住院老年患者 64人作為預調查對象。納入標準：截至2016年6月，在該社區(qū)衛(wèi)生服務中心連續(xù)住院≥1年、年齡＞65周歲、無精神疾病史、對本研究感興趣并自愿參加的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 焦點小組訪談提綱

針對研究目的，設計半結構式訪談提綱，了解該社區(qū)衛(wèi)生服務中心近 3年來床位的使用情況、周轉情況、“壓床”患者的特點、引起“壓床”的主要原因等。同時，提出對社區(qū)衛(wèi)生服務中心長期住院老年患者“壓床”問卷編制的意見及建議。

1.2.2 預調查工具

通過文獻檢索和資料查閱，結合焦點小組訪談結果自行設計預調查問卷。預調查問卷包括：①一般資料調查表包括10項條目，主要包括被調查對象的性別、年齡、退休前所從事的職業(yè)、戶籍地、居住地、學歷等內容。②生活及居住相關情況，包括6項條目，均以開放式的問題對研究對象的生活自理能力（ADL）、居住情況、月收入、住院費用等情況進行調查。③住院相關情況，包括24項條目，其中8項條目采用封閉式問題。具體為是否第一次入住本社區(qū)衛(wèi)生服務中心、是否發(fā)生中轉結賬、是否患有慢性疾病、是否發(fā)生院內感染、住院期間是否發(fā)生跌倒等。16項條目采用開放性問題，要求研究對象針對細節(jié)作答。第一次入住本院的時間，在本社區(qū)衛(wèi)生服務中心中轉結賬的次數(shù)，所患慢性疾病的數(shù)量及病種，在本社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院期間發(fā)生院內感染的次數(shù)及類型，在本社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院期間發(fā)生跌倒的次數(shù)，導致長期住院的原因等。

1.2.2.1 問卷的效度檢驗

采用四級評分制對預調查問卷的內容效度(Content Validity)進行評價，邀請本區(qū)疾控中心及轄區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務中心7位副高級職稱以上專家對問卷的第二和第三部分的 30項條目進行打分。賦值為“非常相關”“相關”的條目均計1分，“不相關”“非常不相”的條目記0分。檢測條目的內容效度指數(shù)(CVI)為0.571～0.857，全部條目平均CVI為0.768。其中，住院期間是否發(fā)生院內感染相關3題的CVI接近0.5，刪除后，問卷的各檢測條目 CVI為 0.714～0.857，全部條目平均 CVI為0.788，表明該問卷有較好的內容效度。

1.2.2.2 問卷的信度檢驗

采用克朗巴哈系數(shù)法（Cronbach’s α）檢驗問卷第三部分住院相關情況封閉式問題的信度?？傮wCronbach’s α系數(shù)為0.857，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.778～0.875。

1.2.3 質量控制

1.2.3.1 焦點小組訪談

在設計焦點小組訪談提綱前，項目組在查閱文獻后召開專家咨詢會，針對訪談的提綱進行討論和修改。訪談小組人員包括：1名主持人（具有主任醫(yī)師職稱，有開展焦點小組訪談的經(jīng)驗且為項目組成員之一，了解研究的設計、訪談目的和意義）、1名記錄員（經(jīng)培訓后了解研究的設計、訪談目的和意義）、2名項目組成員和6名訪談對象。在訪談前，對主持人和記錄員進行理論和現(xiàn)場培訓，包括提問、傾聽和場面控制技巧等。

1.2.3.2 預調查

使用修改后的預調查問卷開展預調查，由經(jīng)過培訓的調查員向預調查對象進行面對面的詢問?？紤]到預調查對象的年齡及身體狀況等因素，由調查員根據(jù)被調查者對問題的回答填寫，并要求調查員對問卷開始的時間及結束的時間進行記錄。安排經(jīng)過培訓的質控員進行當場質控后，將問卷回收，以減少無效問卷。

1.2.4 實施調查

1.2.4.1 焦點小組訪談

通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心每周的中層及以上干部晨會進行招募訪談對象。訪談的地點設置在該社區(qū)衛(wèi)生服務中心的會議室，以減少被訪對象的拘束感，營造輕松、隨意的訪談環(huán)境。訪談時間選擇被訪對象較為空閑的時候，訪談過程由調查員進行記錄和錄音。

1.2.4.2 預調查

總共發(fā)放67份問卷，回收67份問卷，問卷回收率為100%。其中，3份問卷填寫出現(xiàn)漏項，視作不合格問卷，問卷有效率為95.52%。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件，采用一般性的描述分析、構成比、均數(shù)±標準差。

2 結果

2.1 焦點小組訪談

6名訪談對象均為女性，平均年齡（40.33± 3.67）歲。訪談結果顯示，與社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年患者“壓床”的現(xiàn)象相關的因素可能為5項。其中，6名訪談對象一致認為最主要的因素可能為老年人隨著年齡的增長，生活不能自理或者需要他人照護；4名訪談對象認為，相關因素可能與入住社區(qū)衛(wèi)生服務中心的大部分費用可以由醫(yī)保支付有關；2名訪談對象認為，相關因素可能與老年人患有多種慢性病，入住社區(qū)衛(wèi)生服務中心后，就醫(yī)和配藥都比較方便有關；1名訪談對象提出，可能是由于與子女同住且家庭住房情況緊張或者收入不高，無法負擔自費養(yǎng)老院的費用。

2.2 預調查

2.2.1 研究對象的一般人口學特征

本預調查共招募符合納入標準的研究對象64名，其中，73.44%為女性，26.56%為男性；平均年齡為（83.45±8.08）歲；退休前職業(yè)以工人為主（50%）；75%的戶籍地及居住地皆為本社區(qū)；受教育狀況以中、小學教育為主（60.94%）；婚姻狀況以已婚為主（50%）；平均生育子女數(shù)為2.75±1.52人。

2.2.2 生活及居住相關情況

對第二部分的6項條目的答案進行分析和歸納。64名研究對象中，71.88%生活完全不能自理；62.50%入院前與子女同住，且由親屬照護；92.18%的夫妻有房產(chǎn)，62.50%為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，平均月收入為（3200.00±1158.41）元，月住院費為（3634.84±1240.91）元，扣除醫(yī)保報銷后，月自付費用為（573.28±946.47）元。

2.2.3 住院相關情況

64名研究對象中，49人（76.56%）入住本院＞1次、中轉結賬次數(shù)為0～10次，平均（4.88 ±2.91）次；住院周期為13～56個月，平均（26.34 ±8.09）個月；患有慢性病數(shù)為1～5種，人均（2.08 ±1.01）種；入住本院期間，1人（1.56%）發(fā)生跌倒，共2次，6人（9.38%）發(fā)生尾骶部褥瘡6個，無人在住院期間發(fā)生院內感染及實施手術。導致長期住院的原因可以歸納為：①家里無人照顧；②大部分住院費用由醫(yī)保支付，與養(yǎng)老院相比，自付部分較少；③擔心出院后由于床位緊張，無法再次入院；④住在醫(yī)院看病、配藥較方便；⑤醫(yī)護人員接受過專業(yè)訓練，比家人照護更專業(yè)；⑥長期住院后，對醫(yī)院環(huán)境產(chǎn)生依賴，擔心不能適應其他生活環(huán)境。

3 討論

3.1 預調查問卷的設計和編制

目前，文獻多針對社區(qū)衛(wèi)生服務中在如何改善綜合性醫(yī)院床位周轉率的問題上的研究[4-6]。鮮見針對社區(qū)衛(wèi)生服務中心“壓床”的現(xiàn)況調查。因此，自行設計和編制問卷是完成社區(qū)衛(wèi)生服務中心長期住院老年患者“壓床”研究全過程中十分重要的環(huán)節(jié)。問卷設計的質量與相關性直接影響研究結果，如問卷設計不合理，那么后續(xù)所有現(xiàn)場調查及數(shù)據(jù)分析等都將徒勞無用。

本次預調查問卷是研究組在查閱相關文獻和組織開展相關人員焦點小組訪談的基礎上設計和編制。焦點小組訪談法作為一種常用的定性研究方法，具有成本低、開展便利、可獲得第一手資料、對研究命題可以深入、詳細考察等優(yōu)點[7-8]。研究組通過半結構式訪談，即了解到該社區(qū)“壓床”的真實情況，又通過相關人員群體間的啟發(fā)和互動，深入了解到與“壓床”現(xiàn)象發(fā)生相關的因素，為問卷的設計與編制提供切實的理論依據(jù)。

3.2 預調查問卷信度和效度

問卷經(jīng)嚴格檢驗，其信度及CVI均較好，問卷初次構建包括3個部分40項條目，經(jīng)7位專家論證和篩選后，刪除1項條目3個問題。信度是反映測量工具內部穩(wěn)定性和一致性的指標，本預調查問卷的總體Cronbach’s α系數(shù)為0.857，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.778～0.875，滿足了總信度高于0.8，分信度高于0.6的基本要求，表示本預調查問卷有較好的信度[9]。CVI是效度檢驗中的重要指標之一，結果可反映問卷內容能在多大程度上覆蓋研究目的。本預調查問卷條目平均CVI為0.714～0.857，總CVI為0.788，說明各項條目對于反映社區(qū)“壓床”現(xiàn)象是恰當?shù)摹?/p>

3.3 正式調查問卷條目調整

研究組在對預調查問卷進行整理分析后，將第二部分6項開放式問題轉為封閉式。既保留了開放式問題收集資料更全面、準確及相關的優(yōu)點，又發(fā)揮了封閉式問卷省時、省力，容易被調查對象接受的優(yōu)勢[10]。其中，關于 ADL一項，生活半自理和完全不能自理的患者分別為 71.88%和28.12%。為了更細致地了解老年住院患者 ADL情況，研究組將在正式調查問卷中增加日常生活能力Barthel指數(shù)評定量表。此外，研究組針對第三部分的結果，刪除院內感染及實施手術2項條目的6個問題，增加導致長期住院主要原因7項（預調查結果6項+其他1項），并根據(jù)“長期住院后對醫(yī)院環(huán)境產(chǎn)生依賴，擔心不能適應其他生活環(huán)境”這一預調查結果，增加廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7)和PHQ-9抑郁癥篩查量，對社區(qū)長期住院老年患者焦慮和抑郁發(fā)生情況進行調查。

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Questionnaire Design of Investigate of Bed Occupying Situations Among Elderly Patients fromCommunity Health Care Center

Xu Dongli, Yang Qinwen, Chen Hui, Tian Xiuhong. Minhang District Center for Disease Control and Prevention, Shanghai, 201101, China

Objective To prepare for formal investigating via conducting a focus group interview and evaluating the quality of the questionnaire used for the pre-testing Paper. Methods Questionnaire was used for the survey that was based on the results from focus group interview. One community hospital within the region was selected as research site for the pre-testing. The results of the survey were analyzed. Results Total Cronbach’s α of the survey was 0.857 and each dimensionality of it was 0.778-0.885, and total CVI was 0.788 with the range from 0.714-0.857. The results indicated good reliability and validity of the questionnaire. Six irrelevant questions were deleted, 7 relevant questions and 2 anxiety and depression scales (GAD-7, PHQ-9) were added. Conclusion The questionnaire has good internal stability and consistency. It is appropriate to investigate the bed occupying situations among elderly patients from community hospitals.

Long-term hospitalization; Elderly patients; Pre-testing; Reliability; Validity

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201701021

上海市閔行區(qū)自然科學基金(2016MHZ66)。

上海市閔行區(qū)疾病預防控制中心，上海，201101。

徐東麗(1967—)，女，上海人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事慢病防制工作，amyediting@sina.com。

2016-12-15。