陳春麗

母乳喂養(yǎng)作為保障嬰兒健康成長最理想的喂養(yǎng)方式，它不僅能增強嬰兒的抵抗力，并可以滿足嬰兒生長的營養(yǎng)需求，且有利于產(chǎn)后母體機能恢復(fù)和培養(yǎng)母嬰感情［12］。然而，近年來隨著乳制品消費市場的不斷擴大，我國純母乳喂養(yǎng)率逐年下滑。國家公布數(shù)據(jù)顯示，2014年我國6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為278%，乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)更是成為易變行為。雷明等［3］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳頭凹陷者的純母乳喂養(yǎng)率僅為300%，遠低于乳頭正常者（858%）。因此，如何提高乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率是產(chǎn)科護理工作的重點。行為分階段轉(zhuǎn)變理論模型（the transt heoretical model and stages of change，TTM）被認為是重要的健康促進理論發(fā)展模型之一，在對吸煙行為、飲食行為、疾病行為、遵醫(yī)行為等干預(yù)均取得滿意得效果［45］。本科室于2014年9月專門成立乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)小組，通過結(jié)合TTM對乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)進行一系列護理干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)效果報告如下。

對象與方法

1對象：選擇2014年9月—2015年6月在本院產(chǎn)科分娩并伴有乳頭凹陷產(chǎn)婦116例，年齡23～37歲，平均（265±28）歲。新生兒出生體重為2 334～3 906 g，平均（3 2980±1530）g；其中Ⅰ型乳頭凹陷（能用手將乳頭擠出，擠出后大小與正常一致）61例，Ⅱ型乳頭凹陷（能用手將乳頭擠出，擠出后大小較正常?。?2例，Ⅲ型乳頭凹陷（不能用手將乳頭擠出）3例。所有納入研究產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，語言表達正常并會使用騰訊QQ社交軟件。排除有妊娠合并癥、伴有不能母乳疾?。ǜ窝住⒎谓Y(jié)核、糖尿病、嚴重腎功能障礙、精神疾病等）、有認知障礙的產(chǎn)婦。產(chǎn)婦自愿參加本研究，知情同意并簽字。

2TTM護理干預(yù)方法：依據(jù)TTM劃分的人類行為轉(zhuǎn)變的基本框架，將乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)行為轉(zhuǎn)變分為意識建立和準備、實踐、熟練和維持4個階段。具體操作如下。

第1階段（入院當(dāng)天）：此為乳頭凹陷孕婦分娩前建立母乳喂養(yǎng)意識和準備階段。此階段中，首先轉(zhuǎn)變孕婦普遍存在的乳頭凹陷不能母乳喂養(yǎng)的錯誤意識，并深層次講解母乳喂養(yǎng)對嬰兒成長和孕婦自身康復(fù)的益處，逐步樹立孕婦母乳喂養(yǎng)信心。同時，教會孕婦進行乳頭十字操，洗凈手后將兩拇指緩慢牽拉乳頭兩側(cè)乳暈皮膚，使乳頭向外突出，然后用拇指、食指和中指將乳頭向外輕輕牽拉，并左右捻轉(zhuǎn)乳頭。如此反復(fù)5～8 min，在練習(xí)過程中應(yīng)注意動作輕柔，如出現(xiàn)宮縮應(yīng)立即停止。對于Ⅲ型乳頭凹陷產(chǎn)婦，可使用負壓吸引器進行矯正，每次吸引3秒，吸引數(shù)次至乳頭及部分乳暈凸出。

第2階段（分娩／手術(shù)當(dāng)天）：此為乳頭凹陷孕婦分娩后母乳喂養(yǎng)實踐階段，應(yīng)努力幫助實現(xiàn)首吸吮。在胎兒娩出后30 min內(nèi)進行哺乳是提高乳頭凹陷孕婦母乳喂養(yǎng)成功率的有效措施之一。責(zé)任護士根據(jù)產(chǎn)婦乳頭凹陷情況采取24 h一對一方式進行哺乳指導(dǎo)，主要包括，（1）哺乳前，清洗乳頭并將其牽拉出，同時按摩乳房刺激排出少許乳汁，保護乳頭。（2）哺乳時，指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇正確舒適的體位，可以在腳下墊張小板凳抬高腿，利于胎兒含接。對于含接困難、屢試滑脫的產(chǎn)婦，應(yīng)注意她們的情緒變化，鼓勵其不要放棄，并不厭其煩地幫助她們，直到成功掌握母乳喂養(yǎng)技巧；對于吸吮無乳汁者，分析其中存在問題，排除乳汁分泌的缺陷后，每隔1 h協(xié)助吸吮1次，通過頻繁吸吮刺激乳汁分泌。（3）評估嬰兒含接姿勢是否正確，注意避免乳頭疼痛、皸裂等問題出現(xiàn)，如若發(fā)生可擠出乳汁或乳頭修復(fù)霜涂抹乳頭及乳暈予以保護，皸裂嚴重者可通過吸奶器吸出乳汁后喂養(yǎng)嬰兒。

第3階段（產(chǎn)后第2～5天）：此為乳頭凹陷孕婦分娩后母乳喂養(yǎng)熟練階段。此階段中，責(zé)任護士指導(dǎo)并糾正產(chǎn)婦的哺乳姿勢，使其熟練掌握坐式、側(cè)臥式、平躺式、搖籃式等哺乳方式，同時幫助產(chǎn)婦領(lǐng)悟正確含接姿勢的要點，有效建立嬰兒的覓食反射，從而最大程度降低乳房腫脹、急性乳腺炎等問題出現(xiàn)。如若發(fā)生乳房腫脹可采用凝膠按摩乳房或通過吸奶器對每側(cè)乳房吸吮3～5 min；對于發(fā)生急性乳腺炎產(chǎn)婦可適當(dāng)使用抗生素消炎。乳頭凹陷的產(chǎn)婦由于母乳喂養(yǎng)難度較乳頭正常者加大，容易在喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)自卑、焦慮等不良情緒，對母乳喂養(yǎng)產(chǎn)生負性刺激。因此，在護理過程中應(yīng)重視家庭支持系統(tǒng)的建立。責(zé)任護士通過集體授課、單獨約談、親身示范等途徑對陪伴家屬進行相關(guān)指導(dǎo)，教會他們在母乳喂養(yǎng)過程中創(chuàng)造溫馨幸福的環(huán)境，給予產(chǎn)婦精神和行動方面正性刺激作用，有助于堅定產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的決心。

第4階段（出院到產(chǎn)后半年內(nèi)）：此為乳頭凹陷孕婦分娩后母乳喂養(yǎng)維持階段。為了將母乳喂養(yǎng)的健康護理教育長期延續(xù)下去，在出院前將乳頭凹陷產(chǎn)婦提供的QQ號加入到本科室建立的乳頭凹陷母乳喂養(yǎng)健康教育QQ群中，利用QQ群平臺進行有效地溝通交流。產(chǎn)婦不僅可以同其他情況類似的產(chǎn)婦分享育兒經(jīng)驗，也能從其他產(chǎn)婦那里學(xué)到相應(yīng)的知識或是從一些已成功母乳喂養(yǎng)乳頭凹陷產(chǎn)婦獲得榜樣效應(yīng)，同時還能將喂養(yǎng)過程中遇到的問題反饋至QQ群中。護士將所有問題收集整理后于每晚18：00—21：00進行在線解答，并與產(chǎn)婦們交流育兒技巧。此外，也要經(jīng)常將一些常規(guī)的乳頭凹陷健康護理知識和大部分產(chǎn)婦關(guān)心的知識發(fā)布在QQ群中，采用以文字圖片相結(jié)合的方式，讓孕產(chǎn)婦在娛樂的同時也學(xué)習(xí)了知識，提高了產(chǎn)婦的興趣，加深了她們對相關(guān)知識的理解和學(xué)習(xí)，極大地提高了健康護理教育的效果。

結(jié)果

Ⅰ型乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)成功56例，成功率為918%（56／61）；Ⅱ型乳頭凹陷母乳喂養(yǎng)成功43例，成功率為827%（43／52）；Ⅲ型乳頭凹陷母乳喂養(yǎng)成功2例，成功率為667%（2／3）。住院期間，乳頭凹陷產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)率為871%（101／116）。產(chǎn)后半年，乳頭凹陷產(chǎn)婦的純母乳喂養(yǎng)率為741%（86／116）。

討論

母乳是大自然饋贈給孩子天然的最珍貴食物。乳頭是寶寶獲得母乳的必備工具，當(dāng)乳頭凹陷時，會給寶寶在吸吮母乳時帶來一定難度。產(chǎn)婦看到寶寶不能順利獲得母乳時會擔(dān)心自己無法承擔(dān)嬰兒哺乳的重任，有的產(chǎn)婦在寶寶饑餓的哭喊聲中無奈地放棄母乳喂養(yǎng)的念頭。黃文靜［6］調(diào)查顯示，360例乳頭凹陷產(chǎn)婦在產(chǎn)后30 d的母乳喂養(yǎng)率僅為4333%（156／360），說明大部分乳頭凹陷產(chǎn)婦由于喂哺困難易放棄母乳喂養(yǎng)。因此，如何提高乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率是產(chǎn)科護理工作的重點。

本研究通過結(jié)合TTM對乳頭凹陷產(chǎn)婦進行一系列護理干預(yù)，旨在提高母乳喂養(yǎng)率。TTM是美國心理學(xué)家Prochaska于1983年首次提出的一種行為改變的策略方法，該法將人類行為轉(zhuǎn)變過程分為多個階段，主要分為無意識（precontemplation）、有意識（contemplation）、準備（preparation）、行動（action）和維持（maintenance）五個階段，并針對每個階段行為改變的不同需要和動機實施相應(yīng)的處理方式［7］。目前，TTM能有效促進乳頭凹陷產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)，雷明等［8］應(yīng)用TTM對乳頭凹陷產(chǎn)婦進行健康教育，干預(yù)組各時段的母乳喂養(yǎng)率均顯著高于對照組，說明TTM可有效提高乳頭凹陷者的母乳喂養(yǎng)率。本研究依據(jù)TTM劃分的人類行為轉(zhuǎn)變的基本框架，在意識階段中通過深層次講解母乳喂養(yǎng)的益處樹立孕婦母乳喂養(yǎng)意識和信心；準備階段中通過教會孕婦進行乳頭伸展和牽拉練習(xí)為母乳喂養(yǎng)做準備，不斷強化了孕婦母乳喂養(yǎng)意識和信心；實踐階段中通過24 h一對一方式進行哺乳指導(dǎo)，使孕婦熟練掌握各種哺乳技巧，且學(xué)會處理乳頭皸裂、乳房腫脹、急性乳腺炎等常見問題處理，提升了孕婦的自我效能。有學(xué)者對45例乳頭凹陷產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間段的母乳喂養(yǎng)成功率進行觀察，產(chǎn)后24 h、1周、1個月及4個月的母乳喂養(yǎng)成功率分別為83%、71%、62%、48%，說明隨著時間推移，產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)的意識和信心逐步喪失［9］。因此，在維持階段中，通過利用QQ群平臺及時解決產(chǎn)婦出院后遇到的問題，并將常規(guī)的乳頭凹陷健康護理知識和大部分產(chǎn)婦關(guān)心的知識傳播給產(chǎn)婦，堅定了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的決心。通過對母乳喂養(yǎng)意識建立、實踐、熟練和維持各階段進行一系列護理干預(yù)后，乳頭凹陷產(chǎn)婦在住院期間及產(chǎn)后半年的純母乳喂養(yǎng)率分別為871%（101／116）和 741%（86／116），與張婉婉等［10］院內(nèi)母乳喂養(yǎng)成功率（8398%）和半年內(nèi)母乳喂養(yǎng)率（722%）基本一致，說明TTM的實施有助于乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率的提高。

本研究仍有部分產(chǎn)婦在產(chǎn)后半年內(nèi)無法堅持母乳喂養(yǎng)，究其原因可能是由于過多的依賴醫(yī)護人員，出院后遇到問題出現(xiàn)消極退縮，自我效能降低，最終放棄母乳喂養(yǎng)。對于此類產(chǎn)婦，今后應(yīng)加強出院后專項回訪，輔以家庭成員的有效支持，不斷激發(fā)產(chǎn)婦的自我效能，增強產(chǎn)婦在遇到困難時的信心和能力，從而持久維持母乳喂養(yǎng)成功率。

乳頭凹陷是影響母乳喂養(yǎng)的主要因素之一。本研究應(yīng)用TTM理論對乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)進行一系列護理干預(yù)，通過相關(guān)健康教育和1對1指導(dǎo)提高了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識水平和自我護理能力，且利用家庭支持、榜樣效應(yīng)及網(wǎng)絡(luò)交流等途徑給產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)過程中不斷產(chǎn)生正性刺激作用，有效提高了母乳喂養(yǎng)成功率。

1 Patricia L W，Helen M，Agnes P，et al．Factors influencing initiation and duration of breast feeding in Ireland．Midwifery，2014，30：345352．

2 Hannula LS，Kaunonen ME，Puukka PJ．A study to promote breast feeding in the Helsinki Metropolitan area in Finland．Midwifery，2014，30：696704．

3 雷明，王燕，周婉平．乳頭凹陷者母乳喂養(yǎng)的研究進展．中華護理雜志，2013，48：10361038．

4 孟秀云，姜立萍．行為分階段轉(zhuǎn)變理論在血液透析營養(yǎng)不良患者中的應(yīng)用．中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18：22492252．

5 杜文婷，婁小平，鄭曉，等．行為分階段轉(zhuǎn)變理論在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者疲勞非藥物管理中的應(yīng)用．中國護理管理，2016，16：2832．

6 黃文靜．乳頭凹陷產(chǎn)婦的社區(qū)護理干預(yù)效果觀察．護理實踐與研究，2015，12：145147．

7 顧美紅，夏虹，張耀全．行為分階段轉(zhuǎn)變理論在維持性血液透析患者手衛(wèi)生健康教育中的應(yīng)用．中華現(xiàn)代護理雜志，2013，19：34753478．

8 雷明，金麗麗，徐鑫芬．行為分階段轉(zhuǎn)變理論對乳頭凹陷者母乳喂養(yǎng)的影響．中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，34：7779．

9 梁偉珍，朱崢崢，應(yīng)莉，等．增強乳頭凹陷產(chǎn)婦自我效能提升母乳喂養(yǎng)成功率的效果觀察．護理學(xué)報，2012，19：4648．

10 張婉婉，盛芝仁．增強乳頭凹陷產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能的護理．解放軍護理雜志，2014，31：3738．