羅丹 高穎 丁曉芳 舒德峰 朱燕 李璐璐 鐘少紅

在體外受精胚胎移植（IVF ET）過程中，高效的超促排卵可以獲得數(shù)量多、質(zhì)量高的卵母細(xì)胞［1］，有效提高患者成功妊娠率，同時(shí)還可避免發(fā)生重度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）。同時(shí)IVF ET成功率和患者的年齡、促卵泡激素（FSH）水平及卵巢對(duì)控制性超促排（COH）的反應(yīng)均具有相關(guān)性。因此需要制定恰當(dāng)、靈活和可控的超促排方案以有效干預(yù)患者的排卵過程，從而獲得足夠多的高質(zhì)量卵母細(xì)胞，達(dá)到最佳COH效果，提高成功妊娠率［2］?，F(xiàn)如今廣大研究關(guān)注于探尋獲卵數(shù)對(duì)IVF ET成功率的具體影響機(jī)制，以提高孕婦促排卵周期內(nèi)的有效排卵率，降低超促排卵的費(fèi)用，減少并發(fā)癥。本文回顧性分析666例行IVF ET治療的不孕癥者，以探討獲卵數(shù)對(duì)體外受精胚胎移植妊娠結(jié)局的影響作用，并將研究成果進(jìn)行分析性總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1對(duì)象：選取2013年1月—2014年1月在本院行常規(guī)體外受精胚胎移植治療的不孕癥患者666例，根據(jù)GnRH a／Gn／hCG長(zhǎng)方案治療后的不同獲卵數(shù)，分為獲卵數(shù)≤10組、獲卵數(shù)11～20組和獲卵數(shù)＞20組，其中獲卵數(shù)＞20組排除發(fā)生卵巢過度刺激綜合征者。所有患者年齡均＜35歲，因輸卵管因素不孕，月經(jīng)周期正常，首次接受體外受精胚胎移植治療。排除合并多囊卵巢綜合征和有卵巢手術(shù)史的患者。

2治療方法：所有對(duì)象均采用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案進(jìn)行促排卵，于前1個(gè)月經(jīng)周期的黃體中期開始注射短效 GnRH a1（購(gòu)自德國(guó)輝瑞公司）25 mg／次，進(jìn)行降調(diào)節(jié)。月經(jīng)來潮后根據(jù)降調(diào)水平開始以Gn（購(gòu)自瑞士雪蘭諾公司）啟動(dòng)，根據(jù)患者年齡以及卵泡計(jì)數(shù)給予150～400 U／d，利用B超和血清激素水平檢測(cè)卵泡發(fā)育。當(dāng)達(dá)到取卵標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，于當(dāng)晚8時(shí)左右注射hCG 10 000 U促進(jìn)卵泡的最后成熟，34～36 h后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵，取卵后72 h，所用患者均采用IVF方式受精，然后行胚胎移植。

3觀察指標(biāo)：（1）不同獲卵數(shù)年齡、Gn使用情況和hCG日E2水平，記錄3組患者年齡，促性腺激素激動(dòng)劑（Gn）使用支數(shù)和天數(shù)，在注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）當(dāng)日測(cè)定其雌激素（E2）水平。（2）不同獲卵數(shù)的體外受精胚胎移植妊娠結(jié)局，記錄3組患者的成熟卵（metaphase II，MII）率、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率。其中臨床妊娠為移植30天后行B超檢查，見孕囊及胎兒心管搏動(dòng)確定臨床妊娠。著床率為超聲檢查可見的孕囊數(shù)占移植胚胎數(shù)的百分比。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 230軟件分析。不同獲卵數(shù)年齡、Gn使用情況和hCG日E2水平以（）表示，組間差異采用t檢驗(yàn)；以百分率表示不同獲卵數(shù)的體外受精胚胎移植妊娠結(jié)局，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。p＜005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1不同獲卵數(shù)年齡、Gn使用情況和hCG日E2水平對(duì)比：年齡、Gn使用天數(shù)和Gn使用支數(shù)隨著獲卵數(shù)增加呈下降趨勢(shì)，hCG日E2隨著獲卵數(shù)增加 呈上升趨勢(shì)，見表1。

表1 不同獲卵數(shù)年齡、Gn使用情況和hCG日E2水平對(duì)比（s）

表1 不同獲卵數(shù)年齡、Gn使用情況和hCG日E2水平對(duì)比（s）

注：與獲卵數(shù)≤10組比較， p＜005；與獲卵數(shù)11～20組比較，＃p＜005

分組 周期數(shù) 年齡（歲） Gn使用天數(shù)（d） Gn使用支數(shù)（支） hCG日E2（ng／L）獲卵數(shù)≤10組 229 3154±309 1129±115 3242±695 338536±112847獲卵數(shù)11～20組 300 3097±312 1003±107 3004±632 589310±139425 獲卵數(shù) ＞20組 137 2886±278＃ 967±096＃ 2769±520＃ 745286±183359＃

2不同獲卵數(shù)的體外受精胚胎移植妊娠結(jié)局對(duì)比：共666個(gè) IVF周期，獲卵9 611個(gè)，受精卵7 610個(gè)，優(yōu)質(zhì)胚胎6 976個(gè)，總受精率7918%；移植胚胎總數(shù) 1 308個(gè)，著床 427個(gè)，總著床率3265%；妊娠321人次，總臨床妊娠率4820%；出生274人次，總出生率4114%。獲卵數(shù)11～20組的臨床妊娠率、種植率和活產(chǎn)率顯著高于獲卵數(shù)≤10組和獲卵數(shù)＞20組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 不同獲卵數(shù)的體外受精胚胎移植妊娠結(jié)局對(duì)比（%）

3不同獲卵數(shù)的體外受精胚胎移植不良事件發(fā)生情況的比較：獲卵數(shù)＞20組宮外孕發(fā)生率明顯高于獲卵數(shù)≤10組和獲卵數(shù)11～20組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3組多胎和新生兒畸形發(fā)生率無差異，見表3。

表3 不同獲卵數(shù)的體外受精胚胎移植不良事件發(fā)生情況的比較［例（%）］

討論

對(duì)于廣大難治性不孕性患者，IVF ET已成為其成功妊娠的一個(gè)新途徑，但是受孕成功率會(huì)受到獲卵質(zhì)量以及數(shù)量的影響，這就需要對(duì)卵巢進(jìn)行控制性的超促排卵（COH）［3］。部分超促反應(yīng)良好的患者在注射大劑量促性激素的條件下能夠排出足量的優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞，為IVF ET提供充足的可移植胚胎，但是過度刺激卵巢會(huì)引發(fā)OHSS等并發(fā)癥［4］，致使不得不放棄IVF ET治療［5］。因此，需要對(duì)不同的患者制訂針對(duì)性的超促排卵方案，根據(jù)不同患者對(duì)COH的反應(yīng)情況給注射相應(yīng)劑量的促性激素以獲得最佳的促卵效果［6］，提高受孕成功率，預(yù)防OHSS。

在IVF ET中，卵巢對(duì)COH反應(yīng)較差的患者，發(fā)育的卵泡數(shù)量較少，可回收卵數(shù)量和可供移植胚胎數(shù)量不多，成功妊娠率較低，但部分反應(yīng)較好的患者，即使獲卵數(shù)量較多［7］，但高質(zhì)量的卵母細(xì)胞比例低，成功妊娠率也較低。因此，有人提出影響排卵效果的因素除促性腺激素激動(dòng)劑（Gn）的刺激外，還包括受孕者年齡、FSH水平等［8］。本研究所選病例的卵巢均無衰竭情況，年齡均小于35歲，F(xiàn)SH的基礎(chǔ)值處于正常范圍內(nèi)。研究結(jié)果顯示［9］，獲卵數(shù)與年齡呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，即患者年齡越小，獲卵數(shù)越多，所需Gn支數(shù)越少，認(rèn)為這是因?yàn)槟挲g小的患者的卵巢儲(chǔ)備功能高，對(duì)Gn的反應(yīng)性好，能夠排出更多的卵母細(xì)胞，便于獲卵，得出年齡對(duì)IVF ET具有一定的影響。本研究中，減少對(duì)超促排卵呈現(xiàn)高反應(yīng)的患者的Gn用量，并沒有降低其可供移植優(yōu)質(zhì)胚胎的數(shù)量；同時(shí)，雖然低反應(yīng)的患者獲得卵母細(xì)胞數(shù)量少，但是仍然有一定比例的高質(zhì)量卵母細(xì)胞孵育成優(yōu)質(zhì)的胚胎，得到的受精數(shù)和高反應(yīng)的患者大致相當(dāng)，低反應(yīng)和高反應(yīng)組的胚胎種植率和臨床妊娠率沒有明顯的差異，而獲卵數(shù)11～20個(gè)的患者其臨床妊娠率、著床率、出生率最高。這可能是因?yàn)榈蛣┝縂n刺激卵巢排卵不明顯，而高劑量Gn刺激卵巢合成卵細(xì)胞速度加快，但 DNA合成較慢［10］，致使排出的卵細(xì)胞中優(yōu)質(zhì)的不多，而高量的Gn還可能會(huì)損害卵巢［11］，這也表明IVF ET成功的關(guān)鍵還取決于獲卵的質(zhì)量，而需要選取合理的Gn劑量，獲得最佳獲卵率。本研究中獲卵數(shù)隨著hCG日E2的增加呈上升趨勢(shì)，說明hCG日E2的增加對(duì)排卵具有促進(jìn)作用。

綜上所述，要想提高IVF ET的胚胎著床率和臨床妊娠率，必須獲得足夠多的高質(zhì)量卵母細(xì)胞，因此要針對(duì)不同的受孕者制訂個(gè)性化的超促排卵計(jì)劃，但是本文選取的樣本有限，對(duì)于hCG日E2具體劑量研究還存在不足，需要在以后的實(shí)驗(yàn)中擴(kuò)大樣本空間，提高結(jié)論的完整性。

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