謝 峰，竇丹波

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上海北蔡顧氏喉科治療復(fù)發(fā)性口瘡的臨證特色

謝 峰1，竇丹波2

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海，201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，201203。

上海顧氏喉科由顧蘭蓀老先生創(chuàng)立，以家傳為主，傳承100多年，至今已有7代。第4代傳人顧振達(dá)先生融合門派學(xué)術(shù)思想及臨床證治，形成了更為完備的醫(yī)學(xué)體系。顧氏認(rèn)為，當(dāng)今社會(huì)復(fù)發(fā)性口瘡患者以脾腎陽虛者多見，提出“重視脾腎、顧護(hù)陽氣”的觀點(diǎn)，臨床強(qiáng)調(diào)切勿“見瘡清熱”，應(yīng)注重辨證論治，鑒別“實(shí)火”和“虛火”。

顧氏喉科；復(fù)發(fā)性口瘡；臨床特色

顧氏喉科源于上海市浦東新區(qū)北蔡鎮(zhèn)。據(jù)浦東新區(qū)北蔡鎮(zhèn)志記載，十九世紀(jì)中期顧氏喉科已在上海地區(qū)顯赫一時(shí)，歷經(jīng)160余年，至今已傳衍至第7代。顧氏喉科在1849年肇始于顧蘭蓀（1829—1902年），并在第二、三代傳人的奠基下，成就了第四代傳人顧振達(dá)的輝煌，其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)更為成熟和鮮明，其臨床證治有了突破性的進(jìn)展，對(duì)顧氏喉科后輩起到了舉足輕重的影響作用。顧振達(dá)先生非常重視對(duì)后輩青年醫(yī)師的培養(yǎng)，他積極參與全國的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，并擔(dān)任“全國中醫(yī)喉科師資進(jìn)修班”授課老師，為培育優(yōu)秀的青年醫(yī)師付出了畢生精力。正是因?yàn)槿绱耍櫴虾砜频娜瞬盘蓐?duì)逐漸壯大。據(jù)顧氏家藏資料考證，其七代傳承順序如下：顧蘭蓀→顧曉巖、沈厚坤→顧夢花、顧文星→顧振達(dá)→潘娟娟、顧桂明→楊義芳、李妹妹→謝峰、沈麗、郎卿和焦露露。顧氏對(duì)治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍有著獨(dú)到的見解和認(rèn)識(shí)，并且臨床療效顯著?，F(xiàn)就顧氏對(duì)于此病在學(xué)術(shù)理論和臨證特色簡要介紹如下。

1 顧氏喉科治療復(fù)發(fā)性口瘡的學(xué)術(shù)理論及臨證特色

口瘡也被稱為“口瘍”“口疳”“口破”等，表現(xiàn)為口腔黏膜局限性單個(gè)或多個(gè)大小不等的圓形或橢圓形潰瘍損傷，可參考西醫(yī)學(xué)的復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍。早在《素問·氣交變大論》已有記載：“歲金不行，炎火乃行…民病口瘡”，又見《雜病源流犀燭》記載：“人之口破，皆由于火”，故病邪性質(zhì)與火密切相關(guān)，臨床辨證要注意區(qū)分火邪的虛實(shí)性質(zhì)。

1.1 顧氏對(duì)復(fù)發(fā)性口瘡的理論認(rèn)識(shí)

祖國醫(yī)學(xué)的治療原則是從整體觀念出發(fā)，中醫(yī)喉科的診斷和治療亦不例外。目前顧氏治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的學(xué)術(shù)理論以第四代傳人顧振達(dá)醫(yī)師為核心。顧氏認(rèn)為，臨床診治疾病時(shí)應(yīng)以“四診”為基礎(chǔ)的“辨證”與“辨病”相結(jié)合的綜合分析，針對(duì)不同的證候，選用不同的方法和藥物進(jìn)行治療。尤其對(duì)疑難、復(fù)雜、頑固的慢性病更需詳細(xì)觀察，絕不是一方一藥所能勝任。

當(dāng)今社會(huì)，由于寒涼藥物的誤用、濫用或是久用，導(dǎo)致陽虛體質(zhì)的人群占比逐年增加。復(fù)發(fā)性口瘡的病人中脾腎陽虛者不斷增加。顧氏結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“重視脾腎、顧護(hù)陽氣”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)在治療復(fù)發(fā)性口瘡時(shí)，須規(guī)避清熱瀉火、涼血解毒的慣性思維，注重辨證論治，細(xì)察舌脈，鑒別“實(shí)火”和“虛火”，切勿“見瘡清熱”。

1.2 顧氏治療復(fù)發(fā)性口瘡的臨證特色

顧氏治療復(fù)發(fā)性口瘡源于古方而不拘泥于古方，重在辨證論治。觀當(dāng)今社會(huì)，貪食生冷寒涼之品，以致陽氣虧虛之體。考究古籍經(jīng)典，《素問·生氣通天論》曰：“陽者，衛(wèi)外而為固”，可知陽氣虛弱者，機(jī)體免疫力就會(huì)下降；又曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，也就是說，人體的陽氣就像天上的太陽一樣，若天上沒了太陽，地上就沒有生命，人若沒有陽氣，生命就會(huì)停止。顧氏臨證用藥時(shí)，往往以中焦脾胃為核心，注重芪、術(shù)、參健脾益氣之品的使用，若見腰膝酸軟、畏寒怕冷、四肢欠溫等陽虛之癥，當(dāng)投以二仙、金匱腎氣、右歸之類，以溫補(bǔ)腎陽。同時(shí)必佐以肉桂引火歸元，升麻引藥上行。

顧氏還注重復(fù)發(fā)性口瘡的局部辨證，如：創(chuàng)面局部黏膜紅腫較明顯，為邪熱較盛，可酌加升麻、玄參、芙蓉花以清熱解毒；若創(chuàng)面處附有較多黃色或黃白相間偽膜，可加澤瀉、滑石清利濕熱；若創(chuàng)面黏膜蒼白，腫勢不顯，可加生米仁、白術(shù)、生黃芪以健脾化濕；如潰瘍即將愈合，可加重甘草、生黃芪用量以益氣生肌；如潰瘍生在舌尖，可加入川連、淡竹葉以清心瀉火；如潰瘍多發(fā)于舌邊，可酌以疏泄肝膽之品。

顧氏重視內(nèi)服中藥配合喉吹藥的使用，可以明顯提高療效，縮短療程。顧氏創(chuàng)制了多種喉吹藥，用于不同類型的復(fù)發(fā)性口瘡以及復(fù)發(fā)性口瘡的不同疾病階段。大部分被收錄在由施杞主編的《上海歷代名醫(yī)方技集成》一書中。其中以“碧雪散”為代表的喉吹藥，臨床使用范圍最為廣泛，且療效顯著，病家有口皆碑，有“藥到病除”的美譽(yù)。碧雪散由石膏、硼砂、青黛、冰片、朱砂等藥物組成，具有清熱解毒、消腫止痛的功效，廣泛用于口瘡、乳娥、口蕈、繭唇等疾病。臨床各道制作工藝要求嚴(yán)格，使藥粉達(dá)到“點(diǎn)舌化水”的細(xì)膩，以增透達(dá)之效。

2 顧氏喉科治療復(fù)發(fā)性口瘡的代表性驗(yàn)方

顧氏喉科很好的傳承了傳統(tǒng)中醫(yī)喉科的外治法，合理地使用吹藥，可以迅速緩解疼痛，加速潰瘍愈合。以特色驗(yàn)方“碧雪散”為例，其藥物有朱砂、石膏、青黛、硼砂、冰片等組成，研磨時(shí)以礦物藥為先，隨后加入植物藥，最后納入芳香藥的制藥順序加工而成。據(jù)相關(guān)資料考究記載，顧氏喉科曾有十種之多的外用驗(yàn)方，但經(jīng)過時(shí)代變更、疾病轉(zhuǎn)化以及部分藥物難以獲取等因素，遴選出三種臨床上常用的驗(yàn)方（紅雪散、如意散、碧雪散）。近年來，為了提高藥物療效，方便于臨床使用，目前臨床上廣泛使用的碧雪散便是組合了以上3種驗(yàn)方的優(yōu)勢特色，全新改造而成。以下主要介紹一下組合前的3種驗(yàn)方。

①紅雪散：由石膏、硼砂、朱砂、冰片等組成，具有清熱涼血，解毒止痛之功效，臨床上常應(yīng)用于急性咽喉腫痛、化膿性扁桃體炎、口腔潰瘍、口角炎、唇炎及牙齦腫痛等瘡瘍腫痛疾病初期。

②如意散：由石膏、人中白、雄黃、冰片等組成，具有清熱解毒，消腫生肌之功效，臨床上常應(yīng)用于口腔、咽喉各類腫痛瘡瘍性疾病的中后期，消除創(chuàng)面炎癥，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

③碧雪散：由朱砂、石膏、青黛、硼砂、冰片等組成，具有消腫斂瘡，祛腐生肌之功效，臨床上可應(yīng)用于口腔、咽喉各類腫痛瘡瘍性疾病的愈合期，以加速腐肉祛除，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，常配合如意散共同使用。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一

嚴(yán)某，男，31歲，工人。就診于1980年7月21日。口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作2年余，平日喜食辛辣油膩之品，伴有口氣，大便秘結(jié)。2日前因朋友聚會(huì)吃火鍋而致口腔內(nèi)多處潰瘍及舌尖一處潰瘍，創(chuàng)面周圍紅腫明顯，寢食難安?？滔拢嚎谏嗵弁?，口氣重，大便3 d未行，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷復(fù)發(fā)性口瘡，證屬心脾積熱，治以清熱解毒。處方：淡竹葉10 g、升麻6 g、芙蓉花10 g、丹皮10 g、黃連6 g、川黃柏6 g、制大黃15 g、澤瀉10 g、車前子10 g，三劑，予碧雪散吹患處，每日3~5次，至少使藥粉停留于潰瘍面20 min。

7月24日復(fù)診，訴服藥1日后疼痛大減，今日疼痛基本無礙，大便已通，口氣稍有，胃納可。查體：潰瘍面積較前明顯縮小，創(chuàng)面紅腫消退，舌尖略紅，苔薄黃微膩，脈滑。守方去芙蓉花、丹皮、制大黃，加馬齒莧15 g、白芷10 g，以善后。囑其少食油炸、燒烤、辛辣之物，清淡飲食，規(guī)律作息時(shí)間。

按：本案為心脾積熱型口瘡，患者平日喜食辛辣油膩之品，邪熱積于心脾，熱毒循經(jīng)上炎，熏灼口舌，發(fā)為口瘡。臨床以清胃散合導(dǎo)赤散加減，清熱利濕，解毒止痛。加上外用碧雪散，如虎添翼，收效明顯。

3.2 驗(yàn)案二

張某，男，51歲，農(nóng)民。就診于1980年9月21日?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作6年余，經(jīng)常出現(xiàn)大面積口腔潰瘍，遷延難愈，最長一枚潰瘍持續(xù)2月，從未系統(tǒng)治療。5日前左側(cè)咽峽部粘膜可及一約2cm×4cm大小潰瘍，表面附著白斑，創(chuàng)面周圍未見明顯滲出，瘡面淡紅，疼痛難忍，寢食難安?？滔拢鹤杂X乏力，四肢欠溫，二便正常，夜寐易醒，胃納可。舌淡，苔白微膩，脈沉細(xì)。診斷復(fù)發(fā)性口瘡，證屬脾氣虧虛，治以健脾調(diào)中，引火歸元。處方：黃芪50 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g、茯神15 g、陳皮10 g、炙甘草6 g、升麻10 g、遠(yuǎn)志9 g、生米仁30 g、巴戟肉15 g、當(dāng)歸10 g、白鮮皮15 g、肉桂4 g、夜交藤30 g、仙靈脾15 g、制首烏15 g，七劑，予碧雪散吹患處，每日3~5次，至少使藥粉停留于潰瘍面20 min。

9月28日復(fù)診，服上藥7 d后，疼痛基本已愈，自覺乏力，肢體欠溫，睡眠較前進(jìn)步。查體：潰瘍面積較前縮小，表面白斑淡化，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。守方去生米仁、遠(yuǎn)志，加女貞子15 g、仙茅10 g，繼續(xù)服用1周后，潰瘍?nèi)?。繼以參苓白術(shù)散加減連續(xù)服中藥3個(gè)月，隨訪至今未出現(xiàn)以往大面積潰瘍，偶有小潰瘍發(fā)作，疼痛程度較前明顯減輕，5~7 d可自愈。

按：口瘡病性有寒有熱，有虛有實(shí)，當(dāng)分別而治之。本案的主要病機(jī)在于中氣虧虛，腎陽不足，而誤認(rèn)為“上火”，多食寒涼之品，傷及脾胃，脾虛失運(yùn)，水濕運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，清陽不升，濕腐肌膜，而致復(fù)發(fā)性口瘡。及時(shí)治療，既可減輕癥狀，又可縮短療程，減少或避免復(fù)發(fā)。方以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)，重用生黃芪，酌以肉桂引火歸元，生米仁、白鮮皮健脾利濕。其中生黃芪配女貞子，升麻配肉桂，巴戟天配仙靈脾為常用藥對(duì)，補(bǔ)而不滯，溫而不熱，宣透而不寒涼。

3.3 驗(yàn)案三

顧某，女，45歲，公司職員。就診于1981年10月21日?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作10余年，曾多方治療（以清熱解毒為主），未見明顯療效，平素喜食寒涼生冷之品?？滔拢荷衿７α?，怕冷，四肢欠溫，腰膝酸軟，大便3~4 d一行，偏干，小便正常，月經(jīng)正常，納寐可。查體：舌尖、舌邊散在數(shù)枚粟粒樣潰瘍，瘡面淡紅，無眼部癥狀，無外陰潰瘍，無下肢紅斑結(jié)節(jié)。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。診斷復(fù)發(fā)性口瘡，證屬脾腎陽虛型，治擬健脾益氣，溫陽補(bǔ)腎。處方：生黃芪50 g、黨參15 g、炒白術(shù)10 g、白茯苓10 g、陳皮10 g、炙甘草6 g、升麻10 g、制首烏15 g、山藥10 g、菟絲子10 g、當(dāng)歸10 g、肉蓯蓉20 g、熟附片15 g、肉桂4 g、仙靈脾15 g、巴戟肉15 g，七劑，予碧雪散吹患處，每日3~5次，至少使藥粉停留于潰瘍面20 min。

10月28日二診，藥后口腔潰瘍基本不痛，新發(fā)1枚小潰瘍，大便較前通暢，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。宗原法，守方去肉蓯蓉，加女貞子15 g。

11月5日三診，口腔潰瘍?nèi)?，大便調(diào)暢，腰酸減輕，故綜上法繼續(xù)服用。經(jīng)過2個(gè)月中藥治療后，口腔潰瘍發(fā)作頻率明顯降低，平均潰瘍期亦明顯縮短。

按：《景岳全書》云：“口舌生瘡，固多以上焦之熱，治宜清火。然酒色勞倦過度，脾虛而中氣不足者，又非寒涼可治，固雖久用清涼終不見效，此當(dāng)察其所由?；蜓a(bǔ)心脾，或滋腎水，或化理中湯，或以制附子之類反而證之，方可痊愈。此寒熱與虛實(shí)之當(dāng)辨也?！痹摶颊呖谇粷兎磸?fù)發(fā)作，又因清熱解毒藥物久治后陽氣受損，加之喜食寒涼生冷之品傷及脾胃，終致脾胃氣虛，無力托毒外出，腎陽虧虛，虛火上浮。方擬補(bǔ)中益氣湯合右歸丸加減而成，方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、制首烏、陳皮、炙甘草健脾益氣，淮山藥、肉蓯蓉、菟絲子、仙靈脾、巴戟肉、熟附片溫陽補(bǔ)腎，肉桂引火歸元。其中重用生黃芪以益氣托毒，酌加升麻增強(qiáng)清熱解毒之功，配合顧氏喉科特色驗(yàn)方碧雪散吹患處解毒止痛、斂瘡生肌，促進(jìn)潰瘍愈合。內(nèi)外兼顧，標(biāo)本同治，臨床療效顯著。

4 結(jié)語

顧氏喉科強(qiáng)調(diào)，治療復(fù)發(fā)性口瘡時(shí)，四診辨證極為重要，切勿形成“見瘡清熱”的慣性思維，用藥時(shí)可考慮結(jié)合局部辨證酌加消腫祛腐生肌之藥。組方用藥方面，顧氏善用古方、推崇經(jīng)方、理法得當(dāng)，用藥靈動(dòng)，不拘泥于一方一藥。臨證中，顧氏善用喉吹藥，以提高臨床短期療效，迅速減輕病人疼痛癥狀，增加服藥的依從性。

Clinical Characteristics on Shanghai Gu’ Throat Genre Treating Recurrent Ahthous Ulcer

Xie Feng, Dou Danbo.

Shanghai Gu’s Throat Genre, founded by Mr Gu Lansun, has been handed down for more than 100 years and inherited seven generations. Mr Gu Zhenda, the fourth generation successor, had formed a more complete medical system of academic thought and clinical treatment. Gu’s consider, in today’s society, recurrent aphthous ulcer patients with asdthenic lenonephro-yang are more common, and put forward the viewpoint of attaching importance to the spleen and kidney and caring for Yang-qi, be sure not to “clearing heat when seeing the ulcer” in clinical, just pay attention to syndrome differentiation, identification of “excess fire” and “deficiency fire”.

Gu’s throat genre; Recurrent aphthous ulcer; Clinical characteristics

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201703010

謝峰（1985—），男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)治療耳鼻咽喉疾病，xiefeng1224@163.com。

竇丹波，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

2017-06-04。