張 寧，俞 群，陳 萱

上海市徐匯區(qū)開展區(qū)域共建醫(yī)療聯(lián)動工作的實(shí)踐與思考

張 寧，俞 群，陳 萱

為進(jìn)一步深化和推進(jìn)公立醫(yī)院改革，建立公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作新機(jī)制，整合區(qū)域衛(wèi)生資源，強(qiáng)化公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同服務(wù)，徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合區(qū)域范圍內(nèi)的二三級公立醫(yī)院，探索新型區(qū)域共建醫(yī)療聯(lián)動工作模式。

衛(wèi)生資源；醫(yī)療聯(lián)動；區(qū)域整合

1 合作現(xiàn)況

1.1 與區(qū)域內(nèi)二級醫(yī)院的合作現(xiàn)況

自 2010年起，在徐匯區(qū)衛(wèi)計委的統(tǒng)一規(guī)劃下，區(qū)屬13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照地域范圍分別與徐匯區(qū)中心醫(yī)院、上海市第八人民醫(yī)院和大華醫(yī)院形成北片、中片、南片三大塊區(qū)域醫(yī)療協(xié)作關(guān)系。通過醫(yī)療業(yè)務(wù)支持，搭建家庭醫(yī)生技術(shù)支撐平臺，人才培養(yǎng)，科研及公共衛(wèi)生工作等方面進(jìn)行全面合作。

1.1.1 醫(yī)療業(yè)務(wù)支持

①下社區(qū)開設(shè)門診及進(jìn)行教學(xué)查房。二級醫(yī)院對所結(jié)對的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供醫(yī)療業(yè)務(wù)支持，選派各?？凭哂懈备呗毞Q以上的專家在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)專病門診。以天平社區(qū)衛(wèi)生中心為例，徐匯區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科自2010年起在天平社區(qū)開設(shè)專病門診，心內(nèi)科、中醫(yī)科、康復(fù)科自2014年6月起開設(shè)專病門診，神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科自2016年6月起開設(shè)了專病門診。

②預(yù)約專家門診。家庭醫(yī)生通過電話為就診居民預(yù)約二級醫(yī)院專家門診，使居民足不出社區(qū)就能預(yù)約到二級醫(yī)院專家服務(wù)。

③建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。雙方醫(yī)務(wù)科作為雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)部門，制定了雙向轉(zhuǎn)診便利流程及信息溝通渠道，建立雙方住院患者轉(zhuǎn)診通道，為患者轉(zhuǎn)診提供便利條件。

④建立專家會診機(jī)制。對病區(qū)病房需要會診的危重、疑難病人，由床位醫(yī)師開具會診單，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系，請二級醫(yī)院醫(yī)生下社區(qū)會診。

⑤開設(shè)特殊檢查便捷通道。徐匯區(qū)中心醫(yī)院在急診收費(fèi)處開設(shè)專門的收費(fèi)及預(yù)約窗口，對在天平/湖南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診且需進(jìn)行 CT、MRI等特殊檢查的患者，無需掛號即可收費(fèi)及預(yù)約，既方便了居民，又克服了社區(qū)硬件配置不足的困難。

1.1.2 搭建家庭醫(yī)生技術(shù)支撐平臺

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生通過電話、微信等溝通方式與二級醫(yī)院專家進(jìn)行互動，形成“一對多”（一名家庭醫(yī)生對多名二級醫(yī)院專家）的服務(wù)模式。使家庭醫(yī)生縱向有二級醫(yī)院的專家支撐，橫向有中心護(hù)理、防保團(tuán)隊(duì)支持，形成全方位立體的家庭醫(yī)生形象。

1.1.3 人才培養(yǎng)

①二級醫(yī)院的繼續(xù)教育培訓(xùn)對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)開放；②由二級醫(yī)院負(fù)責(zé)對社區(qū)優(yōu)秀青年人才進(jìn)行培養(yǎng)；③社區(qū)安排醫(yī)務(wù)人員定期至二級醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)修；④社區(qū)全科醫(yī)生可根據(jù)各自的專長定期參加二級醫(yī)院相關(guān)?？频慕虒W(xué)查房；⑤二級醫(yī)院專家定期對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展多學(xué)科新知識、新進(jìn)展講座，平均每年開展2～3次專業(yè)講座，主題如對社區(qū)多發(fā)病、常見病的最新診治指南及治療進(jìn)展的講座；⑥對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行多方面的技術(shù)指導(dǎo)，范圍涉及新職工培訓(xùn)、護(hù)理操作技能等，同時，成立護(hù)理科研團(tuán)隊(duì)，全面提升社區(qū)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。天平護(hù)理部每月參加徐匯區(qū)中心醫(yī)院的護(hù)理查房、業(yè)務(wù)講座及護(hù)理質(zhì)控反饋會議。

1.1.4 公共衛(wèi)生工作

二級醫(yī)院與社區(qū)建立慢性病管理協(xié)作機(jī)制，積極支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展各類慢性病的社區(qū)防治工作。派專家對社區(qū)居民、慢性病患者進(jìn)行慢性病及常見病的健康教育講座，普及醫(yī)學(xué)知識，深受居民歡迎。

1.2 與區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院合作現(xiàn)況

①建立網(wǎng)上預(yù)約門診平臺，社區(qū)醫(yī)師可通過全科醫(yī)生工作平臺網(wǎng)上預(yù)約市六醫(yī)院、中山醫(yī)院、龍華醫(yī)院和國婦嬰指定科室的專家門診。②依托楓林全科醫(yī)師實(shí)訓(xùn)評估基地，由中山醫(yī)院全科專家?guī)Ы蹋嗅槍π缘貙ι鐓^(qū)師資人員進(jìn)行全面、連續(xù)的培訓(xùn)，提升社區(qū)師資人員的業(yè)務(wù)水平。徐匯區(qū) 13家社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)生均參加評估并通過考試。③各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)自身特點(diǎn)與區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院開展形式多樣的合作。如：華涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與兒科醫(yī)院協(xié)作進(jìn)行小兒腦癱的康復(fù)治療，取得了顯著成效；天平/湖南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與中山醫(yī)院呼吸科開展中國成人肺功能流行病調(diào)查課題，與華山醫(yī)院內(nèi)分泌科共同開展的關(guān)于社區(qū)糖尿病規(guī)范管理的區(qū)科委課題正在運(yùn)行中，目前納入管理患者100余名，與復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生學(xué)院合作的 PM2.5對糖尿病患者健康的影響課題已經(jīng)順利完成，與六院、徐中心康復(fù)科合作的康復(fù)社區(qū)網(wǎng)絡(luò)建立的課題已開展并運(yùn)行中；龍華醫(yī)院-天平社區(qū)肺康復(fù)聯(lián)盟的課題已啟動，受到居民的好評；虹梅與六院協(xié)作，定期在漕河涇開發(fā)區(qū)為居民及企業(yè)白領(lǐng)進(jìn)行健康教育；聯(lián)合六院專家每季度為社區(qū)居民開設(shè)健康教育講座。

2 取得成效

2.1 服務(wù)對象層面

通過區(qū)域共建醫(yī)療聯(lián)動，居民不出社區(qū)就能享受到上級醫(yī)院的專家服務(wù)，而社區(qū)醫(yī)生通過上級醫(yī)院的培養(yǎng)提升了技能，可為居民提供更高水準(zhǔn)的服務(wù)，使社區(qū)居民以一級醫(yī)院的費(fèi)用享受到二三級醫(yī)院的技術(shù)。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面

區(qū)域共建醫(yī)療聯(lián)動取得了取長補(bǔ)短、資源共享的實(shí)效，在醫(yī)療技術(shù)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)、科研教學(xué)等方面的能力得到提升，也提高服務(wù)質(zhì)量及水平，并增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)居民心目中的信任度，提升居民的依從性。社區(qū)的全科醫(yī)生通過在上級醫(yī)院?？频膶W(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)“全專結(jié)合”，“?！笔埂叭备叭笔埂皩！备晟?，從而將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生打造成“五星級家庭醫(yī)生”。

2.3 公立醫(yī)院層面

區(qū)域醫(yī)療共建聯(lián)盟的合作模式，發(fā)揮了公立醫(yī)院診療中心、人才培養(yǎng)基地、技術(shù)輸送中心的優(yōu)勢，使其資源得到充分運(yùn)用。而對于在公立醫(yī)院首診的患者，通過與社區(qū)的聯(lián)動可保證其后期連續(xù)的治療、康復(fù)以及規(guī)范化管理。

2.4 政府層面

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍”的服務(wù)模式構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提升社區(qū)居民滿意度。而居民在有了自己信賴的家庭醫(yī)生以及便捷的預(yù)約轉(zhuǎn)診通道后，會提高其在社區(qū)的首診率，做到有序就診、轉(zhuǎn)診，從而節(jié)約醫(yī)保資金。

3 相關(guān)工作計劃

①組建區(qū)域醫(yī)療共建聯(lián)動工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員可由二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)科人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨政領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科科長及門辦主任組成。

②定期召開工作例會，完善相關(guān)的工作制度。

③對相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行公示，可在社區(qū)衛(wèi)生中心通過公示欄、電子屏等途徑公示二三級醫(yī)院檢查等項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

④制定并落實(shí)社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)修學(xué)習(xí)制度，在保證社區(qū)衛(wèi)生中心工作正常開展的前提下，對工齡在5年以上的全科醫(yī)生，根據(jù)其自身的興趣、特長以及中心業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，在全科基礎(chǔ)上制定小?？瓢l(fā)展方向。安排全科醫(yī)生至上級醫(yī)院相關(guān)?？七M(jìn)行為期2～3月的短期進(jìn)修，以提升專業(yè)技能，使社區(qū)醫(yī)生能夠全專結(jié)合。

⑤探索二級醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生結(jié)對，形成“師帶徒”的培養(yǎng)模式，為社區(qū)培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)生。

⑥暢通轉(zhuǎn)診通道，打造“無縫鏈接”的轉(zhuǎn)診模式。社區(qū)保證 1～2張周轉(zhuǎn)床位，接納從中心醫(yī)院出院但尚需繼續(xù)康復(fù)治療的患者。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)還可與轄區(qū)內(nèi)自中心醫(yī)院出院的患者進(jìn)行溝通，了解他們進(jìn)一步的服務(wù)需求，如：建立家庭病床、居家護(hù)理等。

4 思考及展望

4.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計、完善激勵機(jī)制

目前，13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與二三級醫(yī)院的共建工作無統(tǒng)一的模式，建議由區(qū)衛(wèi)計委牽頭制定統(tǒng)一、規(guī)范化的合作框架，再由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身需求及特點(diǎn)補(bǔ)充細(xì)則。同時，加大對下社區(qū)專家的激勵力度，制定統(tǒng)一的激勵機(jī)制，以保證此項(xiàng)工作能有序開展。出臺相關(guān)政策，明確二三級醫(yī)院專家下社區(qū)工作的職責(zé)及要求，將專家下社區(qū)工作規(guī)范化、常態(tài)化，真正達(dá)到惠民、利民的成效。

4.2 建立固定便捷的梯度轉(zhuǎn)診通道

完善各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相對固定、便捷的梯度轉(zhuǎn)診通道，二三級醫(yī)院預(yù)約診療平臺優(yōu)先向社區(qū)家庭醫(yī)生開放，為由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先住院等服務(wù)方式，上級醫(yī)院為家庭醫(yī)生留有供轉(zhuǎn)診的床位，使家庭醫(yī)生手中真正握有主動權(quán)，從而提高居民對家庭醫(yī)生的依賴程度。

4.3 完善區(qū)域醫(yī)療共建信息化平臺的建設(shè)

在合作共建的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立信息平臺，雙方能夠?qū)崟r進(jìn)行信息溝通和技術(shù)交流，在社區(qū)能直接通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約二三級醫(yī)院的相關(guān)專家門診。對于社區(qū)沒有的檢查項(xiàng)目，社區(qū)醫(yī)生可以直接開具電子申請單，在社區(qū)完成收費(fèi)后直接網(wǎng)上預(yù)約至上級醫(yī)院檢查?；颊咴谏霞夅t(yī)院檢查的結(jié)果，社區(qū)醫(yī)生也能通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行查詢，對需要至上級醫(yī)院住院的患者，也能通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行溝通。

Practice and Thinking on the Work of Regionally Co-constructed Medical Linkage in Xuhui District of Shanghai

Zhang Ning, Yu Qun, Chen Xuan. Tianping Community Health Care Center, Shanghai, 200031, China

In order to further deepen and promote the reform of public hospitals, and establish a cooperation mechanism of public hospitals and primary medical institutions, integrate regional health resources, strengthen the collaborative services in public hospitals and primary medical institutions, Xuhui District community health care center united second and third-class public hospitals within the scope of the region to explore the new regionally co-constructed medical linkage mode.

Health resources; Medical linkage; Regional integration

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201702028

上海市徐匯區(qū)天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，200031。

張寧（1975—），女，上海人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事全科醫(yī)學(xué)工作，13386194625@163.com。

2017-01-04。