指導(dǎo)專(zhuān)家：北京大學(xué)第一人民醫(yī)院血管介入科教授 尹 杰陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科教授 遲路湘

整 理：楊麗偉

別讓血栓“拴”住健康

指導(dǎo)專(zhuān)家：北京大學(xué)第一人民醫(yī)院血管介入科教授 尹 杰陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科教授 遲路湘

整 理：楊麗偉

今年10月13日，是第4個(gè)“世界血栓日”。

如今，血栓性疾病已經(jīng)嚴(yán)重威脅到人類(lèi)生命安全和身體健康。根據(jù)國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)提供的資料顯示，在美國(guó)，每年有10萬(wàn)～30萬(wàn)人死于靜脈血栓；在歐洲，每年有50萬(wàn)人死于靜脈血栓，超過(guò)艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人數(shù)之和。

關(guān)愛(ài)生命，關(guān)注血栓。提高公眾對(duì)血栓性疾病，尤其是靜脈血栓栓塞癥（VTE）嚴(yán)重性與防治重要性的認(rèn)知，進(jìn)而減少其發(fā)生，是保障公眾健康，提高生活質(zhì)量的重要步驟。

老張是個(gè)工作多年的出租車(chē)司機(jī)，除了開(kāi)車(chē)，平時(shí)就愛(ài)好點(diǎn)煙、酒，也不怎么運(yùn)動(dòng)。工作時(shí)基本上在車(chē)?yán)?，一呆就是幾個(gè)小時(shí)，為了避免上廁所的麻煩，老張還很少喝水。最近老張總感覺(jué)小腿肚子一陣陣酸疼，還有些腫脹，坐著難受，站著也難受。老張以為是開(kāi)車(chē)久了太累，想著泡腳放松一下會(huì)好些，結(jié)果也不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，到醫(yī)院一檢查，醫(yī)生給出的診斷是下肢深靜脈血栓。

血栓是流動(dòng)的血液在血管（動(dòng)脈或靜脈）腔內(nèi)發(fā)生凝固，形成血凝塊，堵塞血管腔，引起血管血流明顯減少，甚至完全中斷的一組疾病。血栓還是三大致死性心血管疾?。ㄐ呐K病、中風(fēng)和靜脈血栓栓塞癥）的根源。

血栓，似乎曾經(jīng)離我們很遙遠(yuǎn)，如今隨著生活方式和飲食習(xí)慣的變化，血栓發(fā)病率正在不斷增加。

靜脈發(fā)生血栓幾率是動(dòng)脈的4倍

血栓可發(fā)生在體內(nèi)任何部位的血管腔內(nèi)，靜脈血栓發(fā)生率遠(yuǎn)高于動(dòng)脈血栓，兩者比例可達(dá)4∶1。在一組內(nèi)科尸體解剖資料中，靜脈血栓占40%～60%，但只有11%～15%為臨床診斷。靜脈血栓可發(fā)生在下肢、肝臟、盆腔、陰道旁等部位的靜脈中，但以下肢多見(jiàn)。

國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)提供的資料顯示：在美國(guó)，每年有10萬(wàn)～30萬(wàn)人死于靜脈血栓，相關(guān)住院人數(shù)超過(guò)50萬(wàn)。在歐洲，每年有50萬(wàn)人死于靜脈血栓，超過(guò)艾滋病、乳腺和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人數(shù)之和。

血栓是怎么形成的？

我們的血液在靜脈血管里流動(dòng)，就像水在河道里流動(dòng)。河道有泥沙，血液有血細(xì)胞；河道有大壩攔截，血液也有瓣膜控制開(kāi)關(guān)。如果河道里的泥沙過(guò)多、集結(jié)成團(tuán)，就會(huì)堵死河道。如果血液里脂肪多、凝血因子多等，血細(xì)胞也就會(huì)堆積，聚集到一定程度就形成血栓。

血液高凝狀態(tài)、血液流速緩慢、血管內(nèi)膜損傷是目前公認(rèn)的血栓形成三大元兇。

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成（主要在下肢）和肺栓塞兩種，它們是同一種疾病的不同階段。

靜脈血栓形成多與血流緩慢和引流不暢有關(guān)，血液成分中致血栓因子，如異常纖維蛋白原血癥、蛋白C抵抗對(duì)于靜脈血栓形成的影響大于動(dòng)脈系統(tǒng)。

深靜脈血栓形成導(dǎo)致受累局部血液回流不暢，發(fā)生淤血和水腫，甚至局部壞死；另外，深靜脈系統(tǒng)的血栓可以順血流栓塞到肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺栓塞，甚至導(dǎo)致死亡（致死性肺栓塞）；發(fā)生靜脈血栓栓塞以后，許多患者仍然存在下肢浮腫和/或肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，稱(chēng)為血栓后綜合征，影響患者的生活質(zhì)量。

肺栓塞多發(fā)生在深靜脈血栓形成的基礎(chǔ)之上，尤其近端（腘靜脈以上包括腘靜脈）深靜脈血栓形成。肺栓塞如不能及時(shí)診斷和有效治療，死亡率可以高達(dá)30%，多數(shù)死亡發(fā)生在2小時(shí)以?xún)?nèi)，1小時(shí)內(nèi)死亡11%，許多患者根本來(lái)不及挽救。

總的說(shuō)來(lái)，深靜脈血栓所引發(fā)的肺栓塞是造成患者猝死的常見(jiàn)原因之一。深靜脈血栓如果治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致血栓形成后綜合征，引起患肢腫脹、淺靜脈曲張、色素沉著甚至靜脈性潰瘍。

深靜脈血栓

人體的靜脈分淺靜脈和深靜脈兩個(gè)系統(tǒng)，平常我們能看到的“青筋”即是淺靜脈，而深靜脈之所以“深”，是因?yàn)樗幬恢幂^深，通常位于肌肉之間，肉眼無(wú)法看到。深淺兩靜脈系統(tǒng)的作用就是將組織利用后的靜脈血回流到心臟，形象的說(shuō)，兩者就像人體的下水道，把“污水”送回到指定的地方——心臟。其中，深靜脈系統(tǒng)的作用遠(yuǎn)大于淺靜脈系統(tǒng)。

深靜脈血栓就是血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，堵塞血管。在所有的靜脈中，因?yàn)殡p腿的靜脈距離心臟最遠(yuǎn)，而且人類(lèi)的直立行走還導(dǎo)致雙腿的靜脈血要克服重力才能回到心臟，所以雙腿的深靜脈最容易形成血栓。

腫脹、疼痛是早期癥狀

許多疾病都可能導(dǎo)致深靜脈血栓。危險(xiǎn)因素包括高齡人群、中晚期孕婦、惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、嚴(yán)重外傷史、下肢（特別是髖關(guān)節(jié)）大手術(shù)、長(zhǎng)期臥床或心力衰竭等。如果沒(méi)有預(yù)防措施，這些人群患深靜脈血栓的幾率可高達(dá)40%～80%，致命性肺動(dòng)脈栓塞的幾率為1%～5%。而在長(zhǎng)時(shí)間乘飛機(jī)的正常人群中也有非常高的血栓發(fā)生率。

那么，如何才能早期發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞呢？

深靜脈血栓最常見(jiàn)于下肢，其腿部癥狀主要是：腫脹、疼痛。

一般是單下肢發(fā)病，以左下肢居多。早期主要表現(xiàn)為患肢腫脹及疼痛?；贾M織張力高，呈非凹陷性水腫，皮色發(fā)紅，皮溫較健側(cè)高。若下肢深靜脈血栓嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)肢體壞死，甚至發(fā)生肺栓塞導(dǎo)致死亡。

疼痛多集中在小腿深處

下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的疼痛非常有特點(diǎn)，大概50%～60%的下肢深靜脈血栓患者都會(huì)有腿疼，而且不管血栓長(zhǎng)在小腿還是蔓延至大腿甚至是大腿根，一般疼痛都集中在小腿深處。

在日常生活中，小腿肌肉或韌帶拉傷也會(huì)導(dǎo)致腿疼，跟下肢靜脈血栓怎么區(qū)分呢？

這里有2個(gè)實(shí)用的小方法——Homans征（直腿伸踝試驗(yàn)）和Neuhof征（腓腸肌壓迫試驗(yàn)）。

直腿伸踝試驗(yàn)：患者躺在床上，伸直雙腿，腳尖盡可能往上勾。如果小腿肚子疼，表示Homans征陽(yáng)性，這說(shuō)明疼痛百分之八九十是下肢深靜脈血栓引起的。

腓腸肌壓迫試驗(yàn)：患者仰臥在床上，放松下肢，讓別人把手放在小腿下面，按壓小腿肚子（腓腸肌）。如果感到小腿肚子特別緊實(shí)有韌勁，或者有硬疙瘩，患者感到痛，表示Neuhof征陽(yáng)性，進(jìn)一步提示下肢肌間靜脈血栓形成。

80%的患者是一條腿腫

下肢深靜脈中的血液是從下往上流的，要克服重力回到心臟，依賴(lài)于以下原理：

（1）下肢靜脈有個(gè)特殊的結(jié)構(gòu)——靜脈瓣膜，相當(dāng)于一個(gè)單向的閥門(mén)，讓下肢靜脈的血液只能往上流，而不能倒流。（2）人體呼吸過(guò)程中，形成負(fù)壓，對(duì)下肢靜脈血液有一定負(fù)壓吸引的力量。（3）每走一步，小腿肌肉都會(huì)把下肢的血液往上擠壓。

久坐會(huì)讓小腿肌力大大減退，血液濃縮，高凝狀態(tài)容易形成血栓；血栓形成還會(huì)破壞靜脈瓣膜，導(dǎo)致血液不能正?；氐叫呐K，淤滯在腿部，小腿就容易腫。

大約80%的下肢深靜脈血栓患者都會(huì)有腿腫，往往是一條腿腫，很少出現(xiàn)兩條腿都腫的。

有些高血壓患者吃了鈣離子拮抗劑之類(lèi)的降壓藥后，會(huì)出現(xiàn)藥物性腿腫，都是雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的腫脹。腎病綜合征、腎炎也會(huì)腿腫，往往全身其他各處也會(huì)腫脹，特別是臉和眼皮，水腫明顯。有些人夏天容易受到腳氣、灰指甲等真菌病的侵襲，堵塞下肢淋巴管導(dǎo)致下肢水腫，一般局限在小腿下部、接近足踝的地方，而且沒(méi)有疼痛感。這些腫脹與下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的腫脹往往有很大區(qū)別。

如果發(fā)現(xiàn)或者懷疑自己有深靜脈血栓，則應(yīng)及時(shí)就診，由專(zhuān)業(yè)人員確診并規(guī)范治療。通過(guò)血管B超、CT、MRI和一些相關(guān)的檢驗(yàn)，深靜脈血栓的診斷并不困難。

如果置之不理，血栓在下肢深靜脈里扎了根，很難自己就緩解，更不會(huì)因?yàn)槎嘈菹?、躺下就緩解。血栓不僅不會(huì)自己消失，還會(huì)繼續(xù)長(zhǎng)的更多。

（編者注：高危人群出現(xiàn)下肢疼痛或腫脹時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，不可盲目采用推拿、按摩、拔火罐等措施，以免血栓脫落造成嚴(yán)重后果。）

急慢性分期治療

主體治療方案可按急性期和慢性期來(lái)分別處理。

急性期要抗凝

急性期最大的危險(xiǎn)是血栓脫落造成肺栓塞，因此要穩(wěn)定血栓，不讓血栓長(zhǎng)大和脫落。國(guó)際上公認(rèn)的急性期標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝治療。

安裝心臟支架的患者一般術(shù)后要長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗血小板的藥物，防止動(dòng)脈血栓形成。而對(duì)于靜脈的血栓，更多的是凝血因子在起作用，因此就要用一些對(duì)抗凝血因子的藥物，來(lái)治療深靜脈血栓。

吃抗凝藥來(lái)溶栓，有人擔(dān)心血栓被溶解，不是更容易脫落了嗎？其實(shí)所謂的溶栓，指藥物作用到血栓的分子水平，讓血栓從內(nèi)部逐漸瓦解，并不是一大塊一大塊的脫落下來(lái)。只要平安度過(guò)急性期，血栓就不會(huì)再有脫落的風(fēng)險(xiǎn)了，因此不必?fù)?dān)心。

一般口服的抗凝藥物有幾類(lèi)：比較經(jīng)典的是華法林，一種維生素K的拮抗劑；新型口服抗凝藥如利伐沙班、達(dá)比加群酯。另外還有皮下注射藥物——低分子肝素。

急性期需要選擇能夠迅速起效的抗凝藥物，因?yàn)槿A法林一般3～5天才能起效，適合慢性期使用，同時(shí)還要監(jiān)測(cè)抗凝的效果（INR值），INR值控制在2～3之間，華法林作用才最佳。華法林過(guò)量，容易導(dǎo)致出血；華法林太少，則達(dá)不到抗凝效果。

所以，急性期一般要用低分子肝素這類(lèi)起效快的抗凝藥。當(dāng)然，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新型的抗凝藥物——利伐沙班相對(duì)華法林起效迅速，也不需要監(jiān)測(cè)NIR值，但價(jià)格比較貴。不管選擇哪類(lèi)抗凝藥物，要謹(jǐn)記3點(diǎn)：盡早、足量、足療程。

盡早意味著一旦發(fā)現(xiàn)血栓，就要積極治療。

足量意味著使用抗凝藥物過(guò)程中，只有達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)劑量才能起到治療效果，且不會(huì)引起出血等副反應(yīng)。比如利伐沙班預(yù)防血栓需要每天吃1片，但是急性期每天要吃3片，大概21天之后，就要改成每天2片，持續(xù)3個(gè)月以上。

管材是管道主體結(jié)構(gòu)的主要材料，管材質(zhì)量直接影響到管道的焊接質(zhì)量以及使用壽命。PE管道系統(tǒng)設(shè)計(jì)通常以50年測(cè)試數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)于給水管道系統(tǒng)中的管材，在中國(guó)必須符合GB 13663.2—2005《給水用聚乙烯（PE）管道系統(tǒng) 第2部分：管件》，在澳大利亞、新西蘭、南太島國(guó)必須符合AS/NZS 4130—2009/Amdt 1—2009《聚乙烯（PE）管材壓力應(yīng)用》規(guī)定的要求。

足療程意味著不要擅自停藥或者減藥。下肢深靜脈血栓的治療要持續(xù)3個(gè)月以上，才能完全溶解血栓，不再?gòu)?fù)發(fā)。國(guó)外的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，延長(zhǎng)抗凝治療對(duì)于血栓的康復(fù)，防止復(fù)發(fā)有很大作用。因此，并不是癥狀消失就可以立即停藥。那么什么時(shí)候可以停藥呢？3個(gè)月是一個(gè)最低期限?；颊吲浜涎娱L(zhǎng)抗凝治療，根據(jù)患者的復(fù)查結(jié)果——D-二聚體水平和下肢血管彩超，如果靜脈血栓已經(jīng)通開(kāi)，那么治療滿(mǎn)3～6個(gè)月之后就可以減少藥量或者停藥。

急性期治療后，腿腫、疼痛的現(xiàn)象一般不會(huì)立馬消失，抗凝藥物只是穩(wěn)定血栓，減少脫落的風(fēng)險(xiǎn)，但是下肢靜脈血栓還是存在的，深靜脈血液回流不通暢的問(wèn)題還是存在的。而且由于深靜脈堵塞，淺表的靜脈會(huì)代替一部分深靜脈的功能，促進(jìn)下肢靜脈血回流。這種代償性的功能就會(huì)繼發(fā)出現(xiàn)靜脈曲張。因此，腿腫疼痛的癥狀并不會(huì)立即消失。

需要提醒的是，急性期要注意臥床休息。若急性期血栓還沒(méi)穩(wěn)定就貿(mào)然下地活動(dòng)，小腿肌肉就可能擠壓血管，導(dǎo)致血栓脫落，引發(fā)肺栓塞。因此急性期要絕對(duì)臥床7～10天，當(dāng)血栓穩(wěn)定了，才能?chē)L試下床活動(dòng)。后續(xù)就可以按照慢性期進(jìn)行治療了。

（溫馨提醒：在治療過(guò)程中需要觀察有無(wú)便血、尿血、鼻出血、皮膚黏膜出血點(diǎn)等出血傾向，還需要關(guān)注自己是否有咳嗽、胸憋、氣緊等癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生。）

慢性期：壓力治療和改善血管活性

急性期慢性期到底從哪天開(kāi)始算，很多人比較迷惑。臨床上一般認(rèn)為是從腫脹、疼痛那天開(kāi)始算的。其實(shí)還有一個(gè)檢查指標(biāo)——D-二聚體，能夠反映血栓的活動(dòng)情況。如果血栓穩(wěn)定，這個(gè)指標(biāo)就會(huì)降低，并且隨著血栓逐漸溶解消失，這個(gè)字逐漸接近0，此時(shí)算作慢性期。如果血栓不穩(wěn)定，栓子比較大，D-二聚體的值就會(huì)比較高，就認(rèn)為是急性期。

慢性期不光要用抗凝藥物溶解血栓，還要用一些其他的輔助治療，主要分為兩部分：壓力治療和改善靜脈血管活性的治療。

壓力治療就是穿彈力襪（醫(yī)用循序減壓彈力襪），選擇長(zhǎng)達(dá)大腿的醫(yī)用彈力襪，能有效治療腿腫的問(wèn)題，還能減少后遺癥發(fā)生幾率。

由于血栓對(duì)靜脈瓣膜有影響，改善靜脈血管活性就是通過(guò)藥物增強(qiáng)靜脈血管的彈性，減輕瓣膜的損傷，增加靜脈的血液回流。常用的有邁之靈、地奧斯明、羥苯磺酸鈣、消脫止-M等。

另外還可以使用一些通血栓的中成藥（如脈血康膠囊），對(duì)于恢復(fù)靜脈的回流功能，減少后遺癥有一定療效。

和急性期絕對(duì)臥床7～10天不同，慢性期血栓基本比較穩(wěn)定，下地活動(dòng)，日常的散步、慢跑這些都是可以的。

患者進(jìn)入慢性期，也要根據(jù)D-二聚體的水平來(lái)決定活動(dòng)的強(qiáng)度。比如D-二聚體已經(jīng)降到正常，血栓也穩(wěn)定，彩超顯示深靜脈已經(jīng)部分再通，這時(shí)候可以穿著彈力襪進(jìn)行日常生活、運(yùn)動(dòng)鍛煉。彈力襪要穿多久，沒(méi)有明確規(guī)定，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，一般至少穿1年以上，對(duì)于防止后遺癥和預(yù)防復(fù)發(fā)有比較好的效果。

要注意，有些人在慢性期再次出現(xiàn)腿腫并不一定是復(fù)發(fā)，在血栓完全通開(kāi)之前，站太久、走路太多，都會(huì)導(dǎo)致腿腫。一般站半個(gè)小時(shí)，就要坐下來(lái)休息或者做踢腿動(dòng)作。但突發(fā)疼痛是不太好的現(xiàn)象，如果又疼又腫，就要盡快去醫(yī)院查查是不是復(fù)發(fā)了。

3大預(yù)防措施

目前公認(rèn)的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施包括：基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。

基本預(yù)防

該措施適用于所有人群，貫穿于診治過(guò)程的始終。它包括以下措施：

1.科學(xué)的健康宣教。

2.適時(shí)予以心理疏導(dǎo)。

3.改善生活方式。

4.適量飲水，適當(dāng)補(bǔ)液。

5.清淡飲食，多食水果蔬菜。

6.保持大便通暢，減少如廁時(shí)間。

7.長(zhǎng)途旅行者避免穿戴緊身衣物，適時(shí)活動(dòng)下肢。

8.積極治療原發(fā)病。

9.對(duì)手術(shù)患者應(yīng)采取的預(yù)防措施：保持正確體位；術(shù)中謹(jǐn)慎操作；減少扎止血帶時(shí)間；減少患者術(shù)中輸注抗生素、高滲性液體；避免同一靜脈反復(fù)穿刺；減少手術(shù)時(shí)間；避免輸注大量低溫液體及庫(kù)存血；減少止血藥應(yīng)用；術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)。

物理預(yù)防

該措施主要適用于高出血風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)出血等高?；颊叩纳铎o脈血栓預(yù)防。

1.間歇性充氣加壓泵（IPC）：IPC通過(guò)對(duì)多腔氣囊反復(fù)充放氣，從肢體遠(yuǎn)端到近端均勻有序的擠壓，加速肢體靜脈和淋巴回流并改善微循環(huán)，有助于預(yù)防血栓的形成。

2.循序減壓彈力襪（GCS）：GCS具有壓力梯度，即由足部向上逐漸遞減壓力，有效促進(jìn)下肢靜脈血回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

藥物預(yù)防

對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)低的高危患者，可據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、病因等情況采取藥物預(yù)防。

1.普通肝素：應(yīng)定期監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)。

2.低分子肝素：生物利用度高；嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少；無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè)。

3.Xa因子抑制劑：分為間接X(jué)a因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）和直接X(jué)a因子抑制劑（如利伐沙班）；無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血常規(guī)和調(diào)整劑量。

4.維生素K拮抗劑：預(yù)防范圍相對(duì)窄，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，易受許多藥物及食物影響。