陳海林　劉寧　陳軍　谷有全　陳江君　趙俊杰

【摘要】 目的 探討急性腦梗死合并2型糖尿病患者的中國缺血性腦卒中分型（China Ischemic Stroke Subclassification，CISS）與血脂、紅細(xì)胞分布寬度（Red Blood Cell Volume Distribution Width，RDW）的相關(guān)性。方法 選擇收入我院神經(jīng)內(nèi)科發(fā)病72小時(shí)內(nèi)且合并2型糖尿病的急性腦梗死患者376例，并進(jìn)行CISS分型，抽取空腹靜脈血檢測血總膽固醇（Total Cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglycerides，TG）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）值，并分析其與CISS分型的相關(guān)性。結(jié)果 CISS分型中，大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（Large Artery Atherosclerosis，LAA）191例（50.70%），病因不確定（Undetermined Etiology，UE）103例（27.60%），其次分別為穿支動(dòng)脈疾?。≒enetrating Artery Disease，PAD）51例（13.50%），心源性腦卒中（Cardiogenic Stroke，CS）30例（8.00%）、其他原因所致缺血性卒中（Other Etiology，OE）1例（1.00%）。比較 5 種亞型TC水平，CS均低于其他4類亞型（P<0.05），其余亞型兩兩比較無差異（P>0.05），存在“膽固醇悖論”現(xiàn)象。年齡比較，CS均高于其他4種亞型（P<0.05）；RDW水平比較，CS均高于其他四種類型（P<0.05）。總膽固醇可作為CS的保護(hù)因素存在（OR=0.39，P<0.01），而年齡、RDW是CS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.10，2.83，均P<0.01）。結(jié)論 急性腦梗死合并2型糖尿病患者中以LAA及UE為主，心源性腦卒中存在“膽固醇悖論”現(xiàn)象，檢測TC、年齡、RDW值對進(jìn)行病因分型具有重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】急性腦梗死； 2 型糖尿病；CISS分型；膽固醇悖論；紅細(xì)胞分布寬度

【中圖分類號(hào)】 R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

Abstract： Objective To analyze the association between blood lipid， RDW and CISS Subtypes of Ischemic Stroke with type 2 diabetes.Methods Collecting 376 patients of acute cerebral infarction with type 2 diabetes as the sample of observation.CISS classification into the subcategories was determined via predefined specific clinical and imaging criteria.All of them being detected blood lipid and RDW level by extracting of fasting venous blood.To analyze correlation between blood lipid， RDW and CISS Subtypes.Results 5 major categories of the CISS classification are were as follows： Large-Artery Atherosclerosis（LAA）； Cardiogenic Stroke（CS）； Penetrating Artery Disease （PAD）； Other Etiology（OE）； And Undetermined Etiology（UE）.The LAA has had the highest proportion（50.70%）， the UE ranked second（27.60%）， followed by which is PAD（13.50%）； The rest of them are were respectively 8% and 1.00%.The TC level of CS is lower than the other four subtypes（P<0.05）， and the rest of them have had no difference（P>0.05）.The age distribution of CS is higher than the other four subtypes（P<0.05）.RDW level of CS is was higher than the other four subtypes（P<0.05）， and the rest of them have had no difference（P>0.05）； Levels of cholesterol were protective factors for the CS.Conclusion LAA and UE is the most common types in acute cerebral infarction patients with type 2 diabetes，"Cholesterol paradox" phenomenon exists in cardio embolic stroke， and testing TC（OR= OR=0.39， 95% CI 0.20～0.78， P=0.007）， age（OR=1.10， 95%CI 1.04～1.16， P=0.001）， RDW（OR=2.83，95%CI 1.30～6.16，P=0.009） values have important clinical significance to CISS classification.

Key words： Acute cerebral infarction； Type 2 diabetes； Cholesterol paradox； RDW

糖尿?。―iabetes Mellitus）是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素。近年來，在急性缺血性腦梗死患者中合并2型糖尿病的人數(shù)逐年上升。深入了解腦梗死的危險(xiǎn)因素有助于對該疾病進(jìn)行一、二級(jí)預(yù)防。血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素。有研究顯示，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）增大是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，RDW增高可能反映了動(dòng)脈粥樣硬化疾病的共同病理過程[1]。CISS分型是我國專家提出的中國缺血性腦卒中亞型[2]，與世界上廣泛使用的TOAST分型相比，該分型首次將病因和發(fā)病機(jī)制列入其中。目前國內(nèi)外有關(guān)CISS分型各亞型與缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素相關(guān)性的研究較少。本研究的目的在于探討急性腦梗死合并2型糖尿病患者的病因分型及與血脂水平及紅細(xì)胞分布寬度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年10月至2016年4月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的首次發(fā)病并在72h內(nèi)入院的合并有2型糖尿病的急性腦梗死患者376例進(jìn)行回顧性研究，男性203例，女性173例。年齡36～88歲，平均（68.58±9.91）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)2010制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）根據(jù)分型分析的需要，能配合完成相關(guān)檢查：血常規(guī)、生化、凝血、頸動(dòng)脈彩超及經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）、頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈超聲、經(jīng)胸骨心臟超聲、心電圖及顱腦MRI及MRA。如患者不能完成腦MRA（假牙、心臟起搏器植入等原因）或腦MRA結(jié)果未能提供充分的參考信息，則進(jìn)一步完成顱腦CTA和（或）DSA血管成像檢查。（3）2型糖尿病診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心肝腎等重要臟器衰竭；（2）外傷、惡性腫瘤、慢性消耗性疾?。唬?）服用炎性抑制劑、免疫抑制劑、激素等藥物；（4）自身免疫病、痛風(fēng)；（5）近1個(gè)月服用降脂藥、抗癲癇藥、葉酸、維生素B2和維生素B12等藥物。

1.2 方法：收集研究對象性別、年齡、既往史（高血壓、冠心病、腦梗死）、吸煙史、飲酒

史、TCD檢查結(jié)果。所有患者均于住院次日清晨空腹抽血，采用自動(dòng)生化分析儀測定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）、尿酸（SUA）、同型半胱氨酸（Hcy）、纖維蛋白原（FIB）、糖化血紅蛋白等生化指標(biāo)。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師依據(jù)以上各項(xiàng)臨床資料和血管評(píng)估結(jié)果，按照CISS分型標(biāo)準(zhǔn)分為：①大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）a：主動(dòng)脈弓粥樣硬化，b：顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化；②心源性腦卒中（CS）；③穿支動(dòng)脈疾病（PAD）；④其他病因（OE）；⑤病因不確定（UE），包括多病因、無確定病因、檢查欠缺。并進(jìn)一步將顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死進(jìn)行病理機(jī)制分型：載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈、動(dòng)脈—?jiǎng)用}栓塞、低灌注/栓子清除下降、混合機(jī)制。如遇兩位醫(yī)師分型結(jié)果不一致或疑難病例提交至全科討論最終決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件處理分析，計(jì)量資料以（）表示，多組

資料比較進(jìn)行方差分析，亞組比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，以是否CISS分型為因變量，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量，采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病因及病理機(jī)制分型：見表1。

2.2 危險(xiǎn)因素 在腦梗死的5種分型中，PAD合并高血壓比例最高（88.2%），但各分型間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。5種亞型年齡分布，CS高于其他4種類型（P<0.01），LAA高于PAD（P<0.01），UE高于PAD（P<0.01）。TC比較，CS均低于其他4種亞型（P<0.01），其余兩兩比較無差異（均P>0.05）。RDW水平比較，CS高于其他4種亞型（P<0.01），其余兩兩比較無差異（均P>0.05）。在單因素分析中，與CISS分型相關(guān)的危險(xiǎn)因素有年齡、尿酸、TC、LDL-C、HDL、FIB、RDW（均P<0.05），其余各指標(biāo)組間差異均不顯著（均P>0.05）。將差異具有顯著性的單因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示總膽固醇可作為CS的保護(hù)因素存在（OR=0.39，P<0.01），年齡（OR=1.10，P<0.01）、RDW（OR=2.83，P<0.01）是CS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。作為發(fā)病率最高的大動(dòng)脈粥樣硬化及其亞型與血脂、RDW的關(guān)系，經(jīng)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

CISS分型中我國學(xué)者提出了一個(gè)新的名稱“穿支動(dòng)脈疾病”；并且對大動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中根據(jù)病理生理機(jī)制進(jìn)行了進(jìn)一步分型。我國李曉蕾[4]等人首次對CISS分型進(jìn)行信度檢驗(yàn)，結(jié)果表明其Kapp a值為0.71，表明其一致性良好。

本研究結(jié)果顯示，急性腦梗死合并2型糖尿病患者的CISS分型亞型中，以LAA最為多見，占50.80%，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似。與國內(nèi)相關(guān)研究[5]對比，UE比例明顯升高，PAD比例下降。這可能與糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率明顯增高有關(guān)[6]。糖尿病患者體內(nèi)的高糖狀態(tài)加速了蛋白質(zhì)糖化終末產(chǎn)物的形成，導(dǎo)致其在組織內(nèi)堆積，引起平滑肌細(xì)胞增生，血管壁增厚。脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)膜形成脂紋引起內(nèi)膜增厚；此后局部有復(fù)合糖類和脂質(zhì)聚集，出血及血栓形成，纖維組織增生，最后形成斑塊使得管腔狹窄甚至閉塞[7]。

本研究的30例心源性腦卒中皆為臨床確診的房顫患者，并排除了引起缺血性腦卒中的其他原因。認(rèn)為房顫是導(dǎo)致本組研究心源性腦卒中的主要原因。房顫是心源性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，F(xiàn)erro[9]研究表明非瓣膜病心房顫動(dòng)是心源性腦卒中最常見的原因。本研究結(jié)果顯示總膽固醇可作為CS的保護(hù)因素存在，即膽固醇水平越低發(fā)生房顫的幾率越大，該現(xiàn)象被稱之為“膽固醇悖論”（“Cholesterol paradox”）[10]，而這一現(xiàn)象在老年房顫患者中常見。但目前關(guān)于“膽固醇悖論”的發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能與以下幾項(xiàng)有關(guān)：①膽固醇水平在60～70歲以后出現(xiàn)下降，在男性中更明顯。因此認(rèn)為與“膽固醇悖論”相關(guān)。本研究中心源性腦卒中年齡分布75.50±8.70歲，高于其他4種類型（P<0.01），與此說法一致。②有人認(rèn)為此現(xiàn)象與炎癥有關(guān)，一項(xiàng)研究[11]表明在女性患者中 LDL-C / TC與炎癥的標(biāo)志物（CRP、IL-6）呈負(fù)相關(guān)，且有研究顯示房顫的發(fā)生與炎癥密切相關(guān)[12]，慢性炎癥病程可能增加房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。③可能與甲狀腺功能異常有關(guān)，甲狀腺激素可刺激LDL-C / TC合成，同時(shí)也可以促進(jìn)其在肝臟的分解而最終使LDL-C降低，故LDL-C / TC水平與甲狀腺激素負(fù)相關(guān)[13]，而甲亢是房顫發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，因而認(rèn)為可解釋這一現(xiàn)象。但目前尚缺乏臨床大型研究的證實(shí)。因此年齡及總膽固醇水平對CISS分型有重要臨床意義。

紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是反映外周血紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，臨床上多用于貧血的診斷和鑒別診斷。紅細(xì)胞生成障礙患者、紅細(xì)胞破壞過多者及輸血后患者RDW明顯增高。有研究顯示RDW增高是急性腦梗死預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其病理生理機(jī)制考慮與炎性因子的釋放以及氧化應(yīng)激有關(guān)。炎性反應(yīng)通過削弱鐵代謝、抑制促紅細(xì)胞生成素的生成和縮短紅細(xì)胞的壽命來使RDW增高[14]。腦梗死患者氧化應(yīng)激水平增高會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞膜破壞和紅細(xì)胞脆性增加，從而降低紅細(xì)胞生成和縮短紅細(xì)胞的壽命，導(dǎo)致RDW升高。心源性腦卒中RDW水平升高，與房顫發(fā)病有關(guān)，因此RDW作為生化指標(biāo)在心源性腦卒中分型及預(yù)后評(píng)估方面可能有一定價(jià)值，協(xié)助急性腦梗死合并2型糖尿病的病因診斷。

本研究存在一定的局限性，要系統(tǒng)、全面地探討急性腦梗死合并 2 型糖尿病患者人群的病因?qū)W特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，仍需大樣本多中心研究，提高代表性及進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2016-10-26）

作者單位：730000蘭州大學(xué)（1.第一臨床醫(yī)學(xué)院；2.第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

作者簡介：陳海林（1986），研究生在讀

通訊作者：劉寧，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師， E-mail：ln1957@sina.com