楊楊　吳金花　白亞靜

[摘要] 血壓變異性是指一定時(shí)間內(nèi)血壓的波動(dòng)程度，其反映自主神經(jīng)對(duì)血管調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡。高血壓合并糖尿病患者的自主神經(jīng)功能紊亂、血管內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)等都會(huì)引起血壓變異性增大，從而增加心腦血管事件的發(fā)生率和病死率。穩(wěn)定血壓變異性，成為臨床上預(yù)防、診斷和治療高血壓合并糖尿病的可行措施。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；糖尿??；血壓變異性

高血壓、糖尿病是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，近年來，高血壓合并糖尿病的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅著現(xiàn)代人們的健康。早期預(yù)防和治療高血壓合并糖尿病可以降低心血管終點(diǎn)事件。目前，我國(guó)對(duì)于高血壓合并糖尿病的血壓變異性（Blood pressure variability， BPV）研究較少，對(duì)其進(jìn)行研究對(duì)指導(dǎo)高血壓合并糖尿病患者的早期診斷、治療及臨床預(yù)后具有重要意義。本文就高血壓合并糖尿病的血壓變異性進(jìn)行簡(jiǎn)要的綜述。

1、 高血壓合并糖尿病概述

1.1 高血壓、糖尿病定義

《2013年中國(guó)高血壓防治指南》將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定在收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg；《2015年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：（1）糖化血紅蛋白≥6.5；（2）空腹血糖（FPG）≥126mg/dL（7.0mmol/L）；（3）2小時(shí)血糖（2hPG）≥200mg/dL（11.1mmol/L）；（4）有高血糖典型癥狀或高血糖危象患者隨機(jī)血糖≥200mg/dL（11.1mmol/L），符合以上四項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診斷為糖尿病。

1.2 高血壓、糖尿病流行學(xué)特點(diǎn)

高血壓和糖尿病威脅著人類的健康，是現(xiàn)代常見的兩種慢性疾病。這兩種疾病無論是病因、互相影響還是危害上都存在共通性，因此被稱為同源性疾病。目前我國(guó)高血壓患病率為29.6%，人數(shù)約3.3億；糖尿病患病率為11.6%，人數(shù)約1.139億，兩者經(jīng)常伴隨出現(xiàn) 。在高血壓患者中，有50%左右伴有糖尿病[1]；在糖尿病患者中，發(fā)生高血壓的機(jī)率比普通人群顯著上升[2]。高血壓合并糖尿病可增高心血管疾病的發(fā)生率[3]，兩者合并的相關(guān)研究已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一。

2、BPV

2.1 BPV的概念

描述一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度稱為血壓變異性。目前研究表明，BPV是心血管事件發(fā)生率的重要預(yù)測(cè)因素[4]，也是心血管事件預(yù)后的預(yù)測(cè)因子[5]，同時(shí)又與靶器官的損害密切相關(guān)[6]、[7]。按時(shí)間分類為瞬時(shí)變異、短時(shí)變異和長(zhǎng)時(shí)變異；按原因分類為生理變異、病

理變異和藥物變異。

2.2 BPV的影響因素

BPV是外部環(huán)境，體內(nèi)激素以及遺傳等多種因素相互作用的一個(gè)結(jié)果，如季節(jié)變異、體液因素及內(nèi)皮因素等都影響B(tài)PV。短時(shí)變異主要受壓力發(fā)射調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為呼吸動(dòng)作、體力和腦力活動(dòng)。長(zhǎng)時(shí)變異主要受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為睡眠、情緒、晨峰血壓和血壓的晝夜節(jié)律等。大動(dòng)脈粥樣硬化[8]，降壓藥物[9]，某些疾病如高血壓、糖尿病等也可影響血壓變異性[10]。

2.3 BPV的評(píng)價(jià)指標(biāo)及檢測(cè)方法

目前臨床上常測(cè)算24 h、日間、夜間血壓的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)。近年來，又出現(xiàn)了一些新的指標(biāo)如評(píng)估血壓波動(dòng)的加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差；獨(dú)立于均值的血壓變異系數(shù)[11]、血壓變化時(shí)率[12] 等。檢測(cè)BPV主要包括時(shí)域法和頻域法。時(shí)域法提供變異的大小，主要通過24h動(dòng)脈血壓檢測(cè)（ABPM）進(jìn)行，ABPM不僅可以檢測(cè)患者血壓的整體水平，還能提供血壓參數(shù)BPV[13]。頻域法提供變異的速度，主要通過頻譜分析法計(jì)算。

2.4 BPV的臨床意義

2015年CHEP高血壓指南指出，ABPM是確診高血壓的首選方法，可見在臨床上檢測(cè)動(dòng)脈血壓有非常重要的意義：（1）BPV與靶器官損害有較為密切的關(guān)系，檢測(cè)BPV有助于早期診斷高血壓并發(fā)癥。（2）BPV可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的因素，檢測(cè)BPV可以進(jìn)行高血壓的危險(xiǎn)分層、病情評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷。（3）不同藥物對(duì)BPV的影響不同，可以檢測(cè)BPV以科學(xué)地調(diào)整高血壓藥物治療，以便更好地控制血壓。

3、BPV與高血壓并糖尿病患者關(guān)系及其危害

人體的血壓在一天的時(shí)間內(nèi)是波動(dòng)的，而不是恒定不變的，這是人體神經(jīng)體液調(diào)節(jié)以及壓力反射等多種因素共同作用的結(jié)果。BPV體現(xiàn)了自主神經(jīng)系對(duì)血管調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡，其產(chǎn)生與中樞神經(jīng)腦干孤束核、壓力反射和心血管交感神經(jīng)有關(guān)。

3.1 BPV與高血壓、糖尿病的關(guān)系

3.1.1 血壓升高可通過以下途徑使BPV增大：（1）高血壓患者阻力血管結(jié)構(gòu)異常，交感神經(jīng)持續(xù)興奮，垂體-下丘腦-腎上腺軸反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律紊亂，BPV增大[14]。（2）高血壓患者血管內(nèi)皮受損、Ang Ⅱ增加、炎性細(xì)胞因子釋放增加，加重氧化應(yīng)激和端粒長(zhǎng)度的縮短，從而導(dǎo)致彈性纖維斷裂、動(dòng)脈彈性下降、內(nèi)膜損傷、脈壓增大與BPV增大[15]。反過來，患者BPV 增高，交感神經(jīng)持續(xù)興奮，激活高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，血管緊張素Ⅱ生成增多，可造成血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)，血壓增高。

3.1.2 糖尿病導(dǎo)致患者的自主神經(jīng)紊亂、血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激均可影響B(tài)PV [16]。其機(jī)制如下：（1）糖尿病患者表現(xiàn)為高胰島素血癥，高胰島素血癥可使夜間的交感-迷走神經(jīng)平衡失調(diào)，造成迷走神經(jīng)功能受損，最終導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律紊亂[17]。（2）糖尿病患者血糖水平升高可導(dǎo)致紅細(xì)胞膜和血紅蛋白被糖化，使紅細(xì)胞的變形能力和攜氧能力下降；也可使血紅蛋白內(nèi)的2，3-二磷酸甘油酸水平降低，使其釋氧能力降低，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血、缺氧及損傷，從而致使血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能異常，BPV增大。（3）血糖水平升高引起糖基化終產(chǎn)物堆積，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，誘發(fā)炎性反應(yīng)，影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，使BPV增大[18]。

3.1.3 高血壓合并糖尿病的患者比單純性高血壓或單純糖尿病患者更容易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，因?yàn)楦哐獕汉喜⑻悄虿〉幕颊呓桓屑案苯桓猩窠?jīng)平衡調(diào)節(jié)失常較為明顯，更易出現(xiàn)外周血管阻力增大，引起動(dòng)脈管壁硬化，破壞血管順應(yīng)性，導(dǎo)致BPV增大[19]。另外，糖尿病患者的胰島素抵抗和高胰島素血癥，導(dǎo)致體內(nèi)神經(jīng)體液調(diào)控機(jī)制平衡失調(diào)，造成心血管自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)持續(xù)興奮，并最終導(dǎo)致外周阻力增加，BPV增大[20]。

3.2 BPV增大的危害

3.2.1 重要臟器損害：血壓晝夜節(jié)律紊亂，尤其是夜間血壓升高，使心腦血管系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間處于高負(fù)荷狀態(tài)，血液動(dòng)力學(xué)紊亂，加重心、腦、腎等靶器官損害。（1）心臟損害：BPV是心律失常的最新預(yù)測(cè)因素，并且獨(dú)立于平均血壓水平和心臟結(jié)構(gòu)功能異常[21]；（2）腦損害：近年來研究說明BPV與腦卒中密切相關(guān)，英國(guó)TIA（UK-TIA）等[22]研究表明收縮壓變異性越大，腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高；（3）腎臟損害：夜間BPV增大，腎小球內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，MAU分泌增加[23]；（4）頸動(dòng)脈粥樣硬化：BPV增大，血壓波動(dòng)增大，易造成血管內(nèi)膜損傷[24]，誘發(fā)血管炎性反應(yīng)，加速動(dòng)脈粥樣硬化[25]。

3.2.2 BPV增大，血管灌注壓時(shí)高時(shí)低，加重血壓內(nèi)皮受損程度，導(dǎo)致血脂異常集聚在血管壁，從而導(dǎo)致血脂代謝異常出現(xiàn)高脂血癥。BPV增大加重微血管病變，可導(dǎo)致組織缺氧并通過乳酸作用減少尿酸鹽的清除，最終形成高尿酸血癥。高同型半胱氨酸血癥也可造成血管內(nèi)皮損傷，引起炎癥反應(yīng)，影響血管的舒縮功能，致使血管順應(yīng)性下降，導(dǎo)致BPV增大。

4、 改善BPV

對(duì)于高血壓合并糖尿病患者，應(yīng)該更加積極地控制血壓達(dá)標(biāo)，全面保護(hù)靶器官，降低心腦血管事件發(fā)生率。目前臨床上主要是依據(jù)血壓的波動(dòng)情況和對(duì)靶器官的保護(hù)對(duì)高血壓患者進(jìn)行降壓藥物的選擇，而對(duì)于改善BPV沒有引起足夠的重視。我國(guó)高血壓患病率為29.6%，知曉率、治療率和控制率分別為42.6%、34.1%與9.3%，接受降壓治療的患者中血壓達(dá)標(biāo)率僅為27.4%[26]。不同的降壓藥物對(duì)BPV的作用不同， 2005年Webb等[27]對(duì)389個(gè)經(jīng)藥物治療的高血壓患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明鈣拮抗劑較其他降壓藥物，降低SBPV的作用更強(qiáng)，袢利尿劑次之，而B受體阻滯劑有可能增加BPV。之后研究也表明，使用鈣通道阻滯劑患者的SBPV和腦卒中發(fā)生率均低于使用B受體阻滯劑和血管及張素受體拮抗劑的患者[28]。

5、展望

血壓變異性在高血壓及糖尿病患者中的研究較多，但針對(duì)兩病并發(fā)患者的全面細(xì)致研究仍相對(duì)較少，但在我國(guó)，高血壓與糖尿病時(shí)常相伴發(fā)生，且發(fā)生率逐年增高。因此，如何對(duì)其進(jìn)行有效的防治成為現(xiàn)代整個(gè)社會(huì)所關(guān)注的話題。此外，BPV的產(chǎn)生機(jī)制尚不十分明確，有關(guān)BPV的研究也不是很充分，仍有許多未知的問題需要進(jìn)一步探索、解決。我們期待越來越多的醫(yī)學(xué)工作者對(duì)其展開研究，促進(jìn)24小時(shí)ABPM在高血壓管理中的應(yīng)用，在治療兩種原發(fā)病的基礎(chǔ)上關(guān)注血壓變異性的穩(wěn)定性，進(jìn)一步降低心腦血管事件發(fā)病率，有效保護(hù)靶器官，從而更好的指導(dǎo)治療，提高患者生活質(zhì)量。

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