策劃：本刊編輯部

執(zhí)行：邱婷婷

醫(yī)改是重大民生工程，也是重大經(jīng)濟(jì)舉措。近來(lái)，有關(guān)醫(yī)改的“中國(guó)好聲音”不斷傳出――基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)群眾超過(guò)13億人、縣級(jí)公立醫(yī)院全部取消藥品加成、全國(guó)80%以上居民15分鐘內(nèi)可到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)……隨著我國(guó)醫(yī)改持續(xù)深入推進(jìn)，群眾的幸?！矮@得感”不斷增強(qiáng)。

2017年10月9日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，聽(tīng)取公立醫(yī)院綜合改革和醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)進(jìn)展情況匯報(bào)。會(huì)議指出，按照黨中央、國(guó)務(wù)院部署，各地各部門(mén)把全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革、推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為重要抓手，著力創(chuàng)新機(jī)制，狠抓政策落實(shí)，進(jìn)一步破解醫(yī)改這一世界性難題，造福億萬(wàn)群眾，取得重大階段性成效。

中國(guó)醫(yī)改成績(jī)斐然 惠及13億人

以2009年3月17日中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)提出的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)為分水嶺，2009年之后的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革被稱為新醫(yī)改。中國(guó)新醫(yī)改護(hù)航“健康中國(guó)”，改革帶來(lái)的健康紅利正在惠及全民。

2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（下面簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）。4月7日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》。這標(biāo)志著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正式拉開(kāi)帷幕，即新醫(yī)改啟動(dòng)。

《意見(jiàn)》明確，建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2020年，基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2013年8月，國(guó)家主席習(xí)近平在會(huì)見(jiàn)世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍時(shí)提出，“我們將進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索醫(yī)改這一世界性難題的中國(guó)式解決辦法……致力于實(shí)現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)”。

習(xí)近平還先后10次主持中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，聽(tīng)取醫(yī)改情況匯報(bào)，審議醫(yī)改重大政策文件，對(duì)重大事項(xiàng)作出決策部署。

中央先后出臺(tái)50多個(gè)醫(yī)改重大政策文件，初步搭建起“病有所醫(yī)”制度框架，及時(shí)總結(jié)推廣地方改革經(jīng)驗(yàn)，在基礎(chǔ)性、關(guān)聯(lián)性、標(biāo)志性改革方面取得重大階段性成效和突破性進(jìn)展。

近年來(lái)，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入持續(xù)增長(zhǎng)，居民個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重連續(xù)下降，目前已達(dá)到世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的全民健康覆蓋目標(biāo)，即中低收入國(guó)家居民個(gè)人衛(wèi)生支出比例不超過(guò)30%。

中國(guó)已建起一張世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，覆蓋率達(dá)98%，惠及13億人。醫(yī)保人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2012年的240元提高到450元，政策范圍內(nèi)門(mén)診和住院費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)定在50%和75%左右……

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)整合；全國(guó)已有90%以上地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與醫(yī)保一站式結(jié)算；31個(gè)省份接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，基本實(shí)現(xiàn)各省省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算；健康扶貧工程已分類救治貧困患者260多萬(wàn)人……與此同時(shí)，公立醫(yī)院綜合改革提速擴(kuò)面，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制加快破除。2017年9月底前，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成?？h級(jí)公立醫(yī)院綜合改革2012年在311個(gè)縣（市）啟動(dòng)試點(diǎn)，2015年，已在全國(guó)1977個(gè)縣（市）全面推開(kāi)。

我國(guó)優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療資源布局，80%以上的居民15分鐘內(nèi)能到達(dá)最近醫(yī)療點(diǎn)。2016年家庭醫(yī)生簽約率達(dá)到22%，慢性病等重點(diǎn)人群簽約率達(dá)到38%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的一項(xiàng)評(píng)估顯示，居民和醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療滿意度分別為85.2%和81.4%，67.9%的居民表示會(huì)首選基層就診。為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，我國(guó)已招收培養(yǎng)全科醫(yī)生3.7萬(wàn)人，培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生已達(dá)20.9萬(wàn)人。截至今年6月底，全國(guó)已有1764家三級(jí)醫(yī)院牽頭組建了多種形式的醫(yī)聯(lián)體，占全國(guó)三級(jí)醫(yī)院總數(shù)的八成；已有321個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，占全國(guó)地級(jí)以上城市總數(shù)的94.7%。

大病保險(xiǎn)方面，自2012年開(kāi)始試點(diǎn)，2015年實(shí)現(xiàn)全覆蓋。截至2016年底，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)累計(jì)支付賠款超過(guò)300億元（不含后續(xù)賠付準(zhǔn)備金），個(gè)案最高賠付111.6萬(wàn)元，大病患者住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例全國(guó)平均為70%左右（青海等地達(dá)到80%）。

藥品改革也是多點(diǎn)發(fā)力，價(jià)格虛高趨勢(shì)得到控制。國(guó)家基本藥物制度在基層全面實(shí)施并向大醫(yī)院延伸，取消絕大部分藥品政府定價(jià)，對(duì)部分專利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品由國(guó)家開(kāi)展價(jià)格談判，首批談判藥品降價(jià)50%以上。

?；尽⒍档拙€：構(gòu)建中國(guó)式醫(yī)療衛(wèi)生保障網(wǎng)

重慶，南川區(qū)南城街道。

2017年初，深度貧困戶周洪方因病住院，醫(yī)藥費(fèi)花去7500多元。出院時(shí)，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病醫(yī)保疊加共報(bào)銷了5600多元，自付不到2000元。

以“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為攻堅(jiān)方向，中國(guó)醫(yī)改堅(jiān)持“?；?、兜底線”的方針，將廣大人民群眾的健康利益放在心中、扛在肩上。

在地處西部的重慶，約1/3貧困戶因病致貧，不少群眾“病倒一人，拖垮全家”，是扶貧面臨的最大難題。為此，重慶整合醫(yī)保、民政等多重資源，建立“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保＋大病補(bǔ)充保險(xiǎn)＋民政醫(yī)療救助”多項(xiàng)保障銜接，提高了保障水平。

“要不是醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷大頭，否則真不知道哪兒去籌這筆醫(yī)療費(fèi)?！敝芎榉秸f(shuō)。

從小山村到大城市，近年來(lái)，一張覆蓋全國(guó)的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)逐步成型，成為我國(guó)醫(yī)改最大的亮點(diǎn)之一：全國(guó)基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，群眾看病安全網(wǎng)更牢固；醫(yī)保人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2012年的240元提高到今年的450元，保障水平不斷提高；醫(yī)保向弱勢(shì)群體傾斜，體現(xiàn)“救貧困、救急難”的托底功能。

如今，這張保障網(wǎng)的公平性、可及性還在不斷強(qiáng)化：我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年內(nèi)實(shí)現(xiàn)整合，城鄉(xiāng)居民享受同等待遇；全國(guó)已有90%以上地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與醫(yī)保一站式結(jié)算，報(bào)銷更加便捷；健康扶貧工程已分類救治貧困患者260多萬(wàn)……

針對(duì)公眾多年反映的一卡通異地就醫(yī)報(bào)銷難問(wèn)題，如今也有好消息傳來(lái)，“我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)各省省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，31個(gè)省份接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。讓醫(yī)衛(wèi)信息‘多跑路’，群眾‘少跑腿’，正在成為現(xiàn)實(shí)。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

強(qiáng)基層、補(bǔ)短板：讓“健康紅利”惠及基層百姓

在杭州市桐廬縣富源村，患有心血管疾病的農(nóng)民蔡柏英現(xiàn)在可以足不出村，享受名家“就近”坐診。

富源村衛(wèi)生室最近裝上了遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，像蔡柏英這樣的患者，通過(guò)視頻系統(tǒng)，能與杭州市第一人民醫(yī)院的簽約專家實(shí)時(shí)連線，交流醫(yī)療信息，實(shí)現(xiàn)科學(xué)診治?！敖柚t(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、臨床影像查閱等信息平臺(tái)以及醫(yī)院間‘雙向轉(zhuǎn)診’渠道，杭州市級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可輻射到最基層的村社?！焙贾菔行l(wèi)計(jì)委主任滕建榮稱。

過(guò)去，我國(guó)醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)衛(wèi)服務(wù)“薄弱在基層，短板在農(nóng)村”，這樣既使“大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀”，又加重了群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。

民生難點(diǎn)，就是醫(yī)改重點(diǎn)?！捌平獯筢t(yī)院‘擁堵病’，建立有序的就醫(yī)秩序，關(guān)鍵是要促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置、均衡布局。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任王賀勝介紹，近年來(lái)，我國(guó)不斷強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，并以分級(jí)診療為突破口，暢通患者轉(zhuǎn)診、醫(yī)療信息流通渠道，讓“健康紅利”惠及全民。

要讓大醫(yī)院“愿意放”、讓患者“下得來(lái)”，還要讓基層“接得住”。為此，2017年我國(guó)還將培養(yǎng)全科醫(yī)生2.5萬(wàn)人以上，加快基層健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中高級(jí)崗位比例，增強(qiáng)崗位吸引力。

“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉、重心下移，首要就是要通過(guò)改革來(lái)建立分級(jí)診療制度?！眹?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌表示，分級(jí)診療制度是解決目前中國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡問(wèn)題的重要舉措?！吨袊?guó)醫(yī)改發(fā)展報(bào)告（2016）》指出，2016年中國(guó)分級(jí)診療試點(diǎn)成效初顯。在北京、上海、天津、重慶和266個(gè)地級(jí)市啟動(dòng)試點(diǎn)，探索醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等多種分級(jí)診療模式，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)22%以上，重點(diǎn)人群達(dá)38%以上。

根據(jù)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》清單，今年內(nèi)我國(guó)分級(jí)診療試點(diǎn)和家庭醫(yī)生服務(wù)年內(nèi)將擴(kuò)大到85%以上的地市；到2020年,分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。一系列改革“組合拳”還在不斷落地：完善家庭醫(yī)生簽約制度，2016年全國(guó)慢性病等重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率已接近40%；強(qiáng)化基層能力建設(shè)，1400家三甲醫(yī)院對(duì)口支援3700多家縣級(jí)醫(yī)院，全國(guó)縣域內(nèi)就診率已超過(guò)8成……

近年來(lái)，依托“強(qiáng)基層、補(bǔ)短板”種種舉措，“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院”的合理就醫(yī)秩序逐步形成，在破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題上，貢獻(xiàn)中國(guó)式的解決方案。

建機(jī)制，求突破：疏通梗阻力爭(zhēng)醫(yī)改新成效

長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)象，是我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的一大頑癥，也是全國(guó)醫(yī)改著力破解的難題。

“通”則“不痛”。要啃下改革的“硬骨頭”，離不開(kāi)體制機(jī)制的重構(gòu)和突破。讓公立醫(yī)院回歸公益軌道，國(guó)家醫(yī)改開(kāi)出明確“藥方”，即“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”，進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制，破除舊機(jī)制，建立新機(jī)制。

今年4月，北京市“先試一步”，率先在全市范圍內(nèi)取消藥品加成，公立醫(yī)院以藥品進(jìn)價(jià)銷售給患者，多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整體現(xiàn)“技有所得”，醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)助同步跟進(jìn)、無(wú)縫銜接……

醫(yī)藥分開(kāi)，患者看病費(fèi)用，特別是藥費(fèi)究竟有多大變化？需要長(zhǎng)期用藥的慢性病患者受影響很明顯，因而期待更大，體會(huì)更深。他們的藥方變化以及他們的感受，是我們觀察醫(yī)藥分開(kāi)改革效果的一扇窗口。2016年，世界衛(wèi)生組織、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的中國(guó)醫(yī)改聯(lián)合研究報(bào)告指出，全國(guó)現(xiàn)有慢性病患者近3億，癌癥、糖尿病、心臟病等慢性病已成為最主要的健康威脅。2015年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委還指出，由慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占到總疾病負(fù)擔(dān)的近70%。從4月8日開(kāi)始，慢性病患者在北京取消藥品加成的3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，能節(jié)省多少藥費(fèi)？如何節(jié)省更多藥費(fèi)？原因都有哪些？一個(gè)個(gè)慢性病患者的藥方，就是醫(yī)藥分開(kāi)改革成效的一個(gè)個(gè)“代言人”。

宣武醫(yī)院藥學(xué)部主任閆素英拿出的一張開(kāi)有治療高血壓、高血脂等慢病的三種常用藥藥方顯示，醫(yī)改政策實(shí)施前，這張藥方劃價(jià)顯示需要付費(fèi)332元，而新政實(shí)施后藥品零差率銷售，加之陽(yáng)光采購(gòu)進(jìn)一步壓縮了水分，3種藥的價(jià)格降至260元左右，這意味著該名患者節(jié)省70元藥費(fèi)。332元的藥費(fèi)，一下子減少了70元，降幅在兩成以上。

4月8日，衛(wèi)生部北京醫(yī)院，常年患有冠心病的81歲張奶奶來(lái)開(kāi)藥。在醫(yī)改之前，她買相同數(shù)量的中成藥，需要800多元，現(xiàn)在只要500多元。

63歲的董女士是一名慢性病患者，患有糖尿病、血脂異常，血壓也不太穩(wěn)定。4月8日，她來(lái)醫(yī)院就診時(shí)對(duì)比了一下價(jià)格，發(fā)現(xiàn)自己常用的胰島素價(jià)格從原來(lái)的60多元下降到50多元。

“在中國(guó)醫(yī)改大版圖中，取消‘以藥補(bǔ)醫(yī)’，涉及深刻利益調(diào)整，事關(guān)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’改革，是深化醫(yī)改的重中之重?！蓖踬R勝說(shuō)。

改革深一步，群眾獲益就多一點(diǎn)。數(shù)據(jù)顯示，新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，全國(guó)公立醫(yī)院藥占比已由2009年的46%下降至目前的40%，減輕了群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2017年我國(guó)公立醫(yī)院將全面取消藥品加成，預(yù)計(jì)還會(huì)患者節(jié)省藥品費(fèi)用600多億元。

全面開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬改革，確保醫(yī)務(wù)人員“多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”；嚴(yán)控醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，藥品購(gòu)銷“兩票制”在綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份全面推開(kāi)；全力推進(jìn)支付方式改革，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制……中國(guó)醫(yī)改正在向更深領(lǐng)域更廣層面邁進(jìn)。

【編后】“醫(yī)改”不僅與當(dāng)下社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，而且涉及很多歷史性問(wèn)題，還受到公共衛(wèi)生管理、社會(huì)保障制度、人口結(jié)構(gòu)、藥品和醫(yī)療器械的市場(chǎng)機(jī)制等諸多因素的制約。在政府強(qiáng)力推導(dǎo)下，我國(guó)2009年確立的“新醫(yī)改”方針和策略逐步得到落實(shí)和實(shí)現(xiàn)，并取得了明顯成效。這使得“醫(yī)改”進(jìn)入了由打好基礎(chǔ)轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量、由形成框架轉(zhuǎn)向制度建設(shè)、由單項(xiàng)突破轉(zhuǎn)向系統(tǒng)集成和綜合推進(jìn)的新階段。我們有理由相信，隨著體制層面問(wèn)題得到根本性改變，醫(yī)改壁壘將一一被攻克。