陶海燕

(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院，湖北省孝感市 432000)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不同手術(shù)方式及護(hù)理措施對血液透析患者心功能的影響

陶海燕

(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院，湖北省孝感市 432000)

目的探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不同手術(shù)方式及護(hù)理措施對血液透析患者心功能的影響。方法行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)并實(shí)施血液透析患者81例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組40例、觀察組41例，對照組行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合術(shù)，觀察組行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)。觀察組41例根據(jù)護(hù)理方法不同分為觀察A組(n=20)和觀察B組(n=21)，其中觀察A組行常規(guī)護(hù)理，觀察B組于常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，觀察比較術(shù)后血流量、手術(shù)前后及護(hù)理后患者心指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)及射血分?jǐn)?shù)(EF)等心功能狀況，以及護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后血流量低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者術(shù)后1年CI、CO均高于術(shù)前，EF低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后觀察組CI、CO均高于對照組，EF低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察B組并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)及個(gè)性化護(hù)理措施對患者心功能影響較小，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;手術(shù)方式;護(hù)理;血液透析;心功能

血液透析是終末期慢性腎功能衰竭患者常用的治療方案，其通過半透膜原理，經(jīng)擴(kuò)散后將流體內(nèi)各種多余及有害物質(zhì)移出體外，進(jìn)而糾正水電解質(zhì)、平衡酸堿度達(dá)到凈化血液的目的，而建立良好血管通路為維持性血液透析治療之關(guān)鍵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為慢性血液透析最為安全有效的血液通路之一，其通過外科手術(shù)直接對表淺毗鄰動(dòng)靜脈進(jìn)行吻合，增加靜脈血管血流量，促使管壁動(dòng)脈化，進(jìn)而促進(jìn)皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其穿刺成功率高，術(shù)后形成血栓、感染及出血等并發(fā)癥較少，利于患者預(yù)后［1，2］。有學(xué)者指出［3］動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的不同手術(shù)方式對血液透析患者心功能影響不同，對血液透析患者予以一定護(hù)理干預(yù)［4］，可保障足夠血流量、減少或避免內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生。本研究選取在我院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)并實(shí)施血液透析者81例，通過對比分析以探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的不同手術(shù)方式及護(hù)理措施對血液透析患者心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2015年7月在我院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)并實(shí)施血液透析患者81例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組。對照組40例，男29例，女11例，年齡 25～75(58.18±5.32)歲，病程 0.3～13 (6.18±3.52)年;觀察組41例，男28例，女13例，年齡30～80(60.81±5.23)歲，病程5個(gè)月至12年，平均病程(6.61±3.23)年。觀察組根據(jù)護(hù)理方法不同分為觀察組 A組 20例，男 14例，女 6例，年齡 32～78 (59.68±4.62)歲，病 程 6個(gè) 月 至 10年，平 均(6.58±3.31)年;觀察B組21例，男14例，女7例，年齡34～75(59.76±5.56)歲，病程7個(gè)月至11年，平均(6.72±3.18)年。采用軟件對比各組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 均于患者腕部行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)治療，于腕關(guān)節(jié)上緣3～5 cm處，消毒、鋪巾，采用1%利多卡因(大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065387)實(shí)施局部麻醉，逐層切開皮膚、皮下組織，選取頭靜脈－橈動(dòng)脈實(shí)施內(nèi)瘺手術(shù)，并對兩血管實(shí)施游離，采用小血管夾對血流進(jìn)行暫時(shí)阻斷，切開并反復(fù)沖洗血管，實(shí)施血管肝素化，選擇并實(shí)施端－端、端－側(cè)(動(dòng)脈側(cè)切口為端－側(cè)吻合)兩種手術(shù)方式，處理血管開口并對其肝素化，對血管開口實(shí)施縫合(8-0無創(chuàng)血管縫線)，手術(shù)成功標(biāo)志為靜脈可捫、顯著充盈、搏動(dòng)及震顫。

1.3 護(hù)理方法 觀察A組行心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理，觀察B組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施:與患者溝通交流，了解動(dòng)脈內(nèi)瘺堵塞原因;采用PPT或口頭講解對患者實(shí)施健康知識教育，告知預(yù)防方法及重要性;了解患者日常休息及飲食情況，每次透析前對患者體重予以評估，根據(jù)患者具體情況設(shè)定合理血液透析指標(biāo);手術(shù)室溫濕度適宜、干凈、整潔;術(shù)中對生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測;術(shù)后抬高患肢，避免擠壓，保持患肢衛(wèi)生、敷料干燥清潔并及時(shí)更換敷料;對傷口及血管吻合口情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測;造瘺后對血壓實(shí)施監(jiān)測，建議于術(shù)后6周后使用內(nèi)瘺;術(shù)后3～5 d指導(dǎo)患者行活動(dòng)手指等局部訓(xùn)練，若術(shù)后7～10 d未出現(xiàn)感染、滲血等現(xiàn)象，指導(dǎo)患者實(shí)施內(nèi)瘺成熟訓(xùn)練及行“健瘺操”。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)對比不同手術(shù)方式動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量情況，以及手術(shù)前后及不同護(hù)理措施護(hù)理后患者心指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)及射血分?jǐn)?shù)(EF)等心功能情況，對護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血流量比較 觀察組術(shù)后血流量為(609.58±0.02)ml/min，對照組為(596.48±0.98)ml/ min，組間對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=85.588，P＜0.05)。

2.2 心功能情況對比 兩組患者術(shù)后1年CI、CO均高于術(shù)前，EF低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后觀察組CI、CO均高于對照組，EF低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同手術(shù)方式心功能情況比較 (±s)

表1 兩組患者不同手術(shù)方式心功能情況比較 (±s)

組別 n CI(l/min)術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值CO(l/min)術(shù)前 術(shù)后1年 t值 P值觀察組 41 2.98±0.03 3.82±0.03 126.775 ＜0.05 5.19±0.03 6.14±0.04 121.660 ＜0.05對照組 40 2.97±0.02 3.18±0.04 29.699 ＜0.05 5.18±0.02 5.88±0.03 122.788 ＜0.05 t值 1.761 81.597 1.761 33.032 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

續(xù)表1

2.3 護(hù)理后心功能情況對比 兩組患者經(jīng)護(hù)理后CI、CO、EF組間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同護(hù)理方法護(hù)理后心功能情況比較 (±s)

表2 兩組患者不同護(hù)理方法護(hù)理后心功能情況比較 (±s)

組別 n CI(l/min) CO(l/min) EF(%)觀察A組20 3.21±1.02 5.91±1.01 64.24±1.03觀察B組 21 3.84±1.02 6.21±1.02 64.85±1.05 t值 1.977 0.946 1.877 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 血管通路并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察B組出現(xiàn)1例感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(1/21);觀察A組2例感染，3例皮下血腫，1例血栓形成，1例局部血管硬化，并發(fā)癥發(fā)生率為35.00%(7/20)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.194，P＜0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)療政策的改善和實(shí)施，以及醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，近年來我國行維持性血液透析患者呈逐年上升趨勢，血液透析患者生命線為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可減少因穿刺造成的痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善透析質(zhì)量，提高其生活質(zhì)量［5，6］。有研究發(fā)現(xiàn)［7］，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)易對心功能造成一定負(fù)荷，行維持性血液透析患者多存在高血壓、慢性腎臟衰竭、糖尿病等疾病，加之其心血管系統(tǒng)已承受代謝方面施加的巨大壓力或原本就存在缺陷，進(jìn)一步加重了心功能負(fù)荷，進(jìn)而導(dǎo)致心功能出現(xiàn)異常。

有學(xué)者指出［8］，可通過手術(shù)方式改善血液透析患者心功能。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1年CI、CO均高于術(shù)前，EF低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后觀察組血流量、EF低于對照組，CI、CO均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示對血液透析患者行靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)或端端吻合術(shù)治療，對心功能造成的影響均較小，端端吻合口小、血流量低，對心功能造成壓力小，但其血流量較端側(cè)吻合少，無法滿足血液透析要求，此外其操作難度大，血管細(xì)小時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重血流量不足，影響血液透析效果。端側(cè)吻合操作簡單，血流量可滿足血液透析所需，但其吻合點(diǎn)血管易受壓扭曲，引發(fā)竊血綜合征。綜觀各方面因素，端側(cè)吻合為臨床最為合適動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)方式。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后 CI、CO、EF組間對比(P＞0.05)，觀察 B組并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察 A組(P＜0.05)，提示不同護(hù)理措施對患者心功能影響不大，但個(gè)性化護(hù)理可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，原因在于:無菌、溫濕度適宜手術(shù)環(huán)境可有效避免因室溫低引發(fā)血管收縮的發(fā)生;通過對呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行監(jiān)測，可有效預(yù)防并及時(shí)糾正患者血壓過高或過低現(xiàn)象;通過抬高患肢，避免患肢著力，進(jìn)而減少或避免傷口滲血;通過清潔并及時(shí)更換患肢敷料等，預(yù)防患肢發(fā)生感染;此外嚴(yán)密監(jiān)測傷口及吻合口，可預(yù)防竊血綜合征等發(fā)生，加之一定的康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而促進(jìn)內(nèi)瘺成熟，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于預(yù)后。

綜上所述，靜脈內(nèi)瘺端側(cè)吻合術(shù)及個(gè)性化護(hù)理措施是一種既能保證透析血流量，又不過大增加心臟負(fù)荷且并發(fā)癥發(fā)生率較低的手術(shù)及護(hù)理方式，可于臨床推廣應(yīng)用。

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R 473.6

B

1673-6575(2017)01-0149-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.53

2016-10-30

2016-12-27)

陶海燕(1975～)，女，本科，主管護(hù)師，研究方向:護(hù)理。