劉昌丹

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

付沫

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院護(hù)理部，湖北 荊州 434020)

向永玉

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

PDCA循環(huán)管理在降低CVC護(hù)理缺陷率中的應(yīng)用

劉昌丹

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

付沫

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院護(hù)理部，湖北 荊州 434020)

向永玉

(長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

目的：探討PDCA循環(huán)在降低CVC護(hù)理缺陷率中的應(yīng)用效果。方法：通過組建PDCA小組，剖析CVC護(hù)理質(zhì)量問題，建立導(dǎo)管每日評估制度，制作CVC護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及維護(hù)指引，規(guī)范導(dǎo)管沖封管標(biāo)準(zhǔn)流程，改良患服和固定方法，開展案例分享、?？婆嘤?xùn)等，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果：實施PDCA后CVC護(hù)理缺陷率由31.25%下降至11.34%(P<0.01)。結(jié)論：將PDCA循環(huán)應(yīng)用CVC于管理，能顯著降低缺陷率，提高護(hù)理質(zhì)量和管理效率。

PDCA循環(huán)；CVC護(hù)理；質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

中心靜脈置管(CVC)是經(jīng)過皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進(jìn)行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管[1]。因其管徑粗、插入導(dǎo)管長度相對較短、穿刺成功率高、不受藥物濃度與pH值限制、輸入的液體很快被血液稀釋、而不引起對血管壁的刺激、血管并發(fā)癥少等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用于手術(shù)患者。有研究指出，發(fā)生于內(nèi)、外科ICU的感染率平均為3.2～5/1000導(dǎo)管置管日[2]。而CVC置管后的維護(hù)是減少感染的重要環(huán)節(jié)[3]，需由接受專門培訓(xùn)的人員應(yīng)用熟練地置管技術(shù)、遵守嚴(yán)格的無菌操作原則，按照一定的規(guī)程進(jìn)行[4]。我院肝膽外科一病區(qū)2013年至2015年手術(shù)2900余例，其中CVC置管161例次，均由麻醉師完成，置管后的維護(hù)和管理由病房護(hù)士落實，共計340例次。我院暫無完整的CVC護(hù)理質(zhì)量檢查指標(biāo)，各科標(biāo)準(zhǔn)不一。為進(jìn)一步規(guī)范CVC護(hù)理質(zhì)量，我科自2016年4月應(yīng)用PDCA循環(huán)法加強CVC護(hù)理質(zhì)量管理，取得較好效果。

1 CVC置管的PDCA循環(huán)管理與評價方法

1.1CVC置管的PDCA循環(huán)管理

1.1.1計劃(plan，P)

1)現(xiàn)狀調(diào)查，明確問題 通過小組討論，對現(xiàn)行的CVC維護(hù)工作進(jìn)行歸納總結(jié)，繪制流程圖、制定查檢表。針對2016年4至5月肝膽外科一病區(qū)留置CVC管道的19名患者，安排專人查檢維護(hù)質(zhì)量，結(jié)果總維護(hù)48例次，其中缺陷15例次，缺陷率31.25%。單項缺陷共計78例次(因操作前的核對、健康教育等是所有護(hù)理操作的基本步驟，故不納入本次缺陷統(tǒng)計。)其中“沖管、消毒、封管、固定”四項缺陷為本次質(zhì)量改善重點。

2)原因分析 成立PDCA改善小組，護(hù)士長任組長，組員9名。通過頭腦風(fēng)暴和魚骨圖從人、機、料、法、環(huán)幾個方面進(jìn)行分析，尋找可能影響CVC護(hù)理質(zhì)量的原因。①護(hù)士知識缺乏，沖封管手法不規(guī)范，未進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，院感意識薄弱；健康教育及注意事項告知不全；患者術(shù)后體位限制，出汗多，患服不方便影響操作。②無統(tǒng)一操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，缺乏導(dǎo)管評估細(xì)則，無規(guī)范操作指引。③無專用維護(hù)包，用物選擇不當(dāng)，碘伏待干時間長，貼膜材質(zhì)差，固定方法欠佳。④未納入質(zhì)量管理與績效考核。⑤病區(qū)環(huán)境嘈雜，高峰時段工作繁忙，患者呼叫頻繁。

3)確定要因，擬定技術(shù)化集束化干預(yù)措施 根據(jù)二八法則，小組成員投票選出要因12項，制作查檢表進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，確定碘伏待干時間長、患服影響、無規(guī)范操作指引、未系統(tǒng)培訓(xùn)、注意事項告知不全等6項真因。之后，組員們提出多個備選對策，評分后根據(jù)80/20法則選定總分120分以上的措施為實施對策，按對策的共性合并歸類為三項，進(jìn)行實施與改進(jìn)。

1.1.2執(zhí)行(do，D)

1) 制作CVC維護(hù)指引、導(dǎo)管沖封管標(biāo)準(zhǔn)流程，并納入?？婆嘤?xùn)、考核，建立每日導(dǎo)管評估制度，規(guī)范導(dǎo)管評估內(nèi)容和步驟，專人專項講解、示范、演示，人人考核過關(guān)?；顒舆^程中，針對1例導(dǎo)管堵塞案例，組員們討論發(fā)現(xiàn)患者頻繁咳嗽，CVC持續(xù)泵入藥物22mL/h，速度太慢，致管腔回血引起堵塞，拔管后尖端見2cm附壁血栓。經(jīng)查閱文獻(xiàn)后增補了沖封管時機、頻次的規(guī)定，制作CVC置管常見并發(fā)癥的觀察、預(yù)防及處理，建議醫(yī)生負(fù)壓拔管(邊回抽邊拔管)。

2)進(jìn)行碘伏待干時間檢測，發(fā)現(xiàn)常用的利潔碘伏待干時間為90s，更換為2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液，待干時間縮短至30s。同時實施集束化干預(yù)策略規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)，控制外源性感染。建立操作標(biāo)準(zhǔn)，對穿刺點、肝素帽接口的消毒時間、順序和范圍等關(guān)鍵環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制，制作導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范操作視頻，并上傳至護(hù)士站電腦、護(hù)士手機、QQ群，制作圖文并茂的健教手冊，增強了健康教育效果，患者知曉并主動參與和配合。

3)改良患服：普通患服領(lǐng)口小，維護(hù)與觀察不方便，組員們首先去除衣領(lǐng)，改成圓領(lǐng)，發(fā)現(xiàn)操作視野暴露仍不充分，將肩縫改為活動開口，操作時選擇性打開肩部和前胸第一顆紐扣，根據(jù)患者情況靈活調(diào)整，充分暴露導(dǎo)管便于觀察、治療、維護(hù)和交接班。

4)改進(jìn)固定方法：采用導(dǎo)管固定器，將塑料柄卡入卡槽內(nèi)，實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)部分導(dǎo)管在置管時麻醉師將塑料柄與皮膚縫合，無法固定。改為U型固定導(dǎo)管尾端，但對多腔導(dǎo)管不適用，且費用較貴。后采用E型膠布爪型雙固定，既經(jīng)濟適用，又能有效防止導(dǎo)管牽拉、貼膜松脫、卷邊，固定效果牢固。

1.1.3檢查(check，C)

護(hù)士長帶領(lǐng)小組成員每月進(jìn)行CVC質(zhì)量查檢、記錄、統(tǒng)計，對存在的問題進(jìn)行晨會反饋并提出改進(jìn)措施，重點是評估和督導(dǎo)改進(jìn)的成效、措施的落實、健康教育的效果、患者知曉和參與安全管理等。

1.1.4處理(action，A)

根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)小組的反饋，將措施標(biāo)準(zhǔn)化，制定《CVC維護(hù)流程》、《CVC維護(hù)指引》、《CVC置管健康教育》、《CVC置管并發(fā)癥的觀察及處理》，并以制度的形式和要求長期實施。拔管資質(zhì)、規(guī)范記錄等遺留問題進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)。

1.2評價方法

應(yīng)用PDCA循環(huán)管理半年后進(jìn)行效果評價。統(tǒng)計2016年6月至12月肝膽外科一病區(qū)CVC護(hù)理質(zhì)量缺陷率，并與應(yīng)用前進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用PEMS3.1中文統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行CVC質(zhì)量管理前，維護(hù)48例，CVC置管19例，缺陷15例，缺陷率為31.25%；應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行CVC質(zhì)量管理后，維護(hù)97例，CVC置管46例，缺陷11例，缺陷率為11.34，表明實施PDCA后CVC護(hù)理缺陷率明顯下降(P<0.01)。

3 討論

PDCA循環(huán)法是20世紀(jì)50年代初由美國著名質(zhì)量管理專家戴明博士提出，已經(jīng)成為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的基本方法，避免了傳統(tǒng)護(hù)理管理無計劃性、無目的性、隨意性較強的缺點[5]。本研究通過PDCA循環(huán)管理的應(yīng)用，查找在CVC維護(hù)過程中發(fā)生的與靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不符的偏差，確定CVC護(hù)理質(zhì)量缺陷發(fā)生的真因，并采取針對性改進(jìn)措施，擬定集束化干預(yù)策略，規(guī)范了導(dǎo)管的評估時機、內(nèi)容、方法，增補了CVC維護(hù)指引，制作了導(dǎo)管沖封管及規(guī)范操作視頻，細(xì)化了CVC置管并發(fā)癥的觀察及處理，改進(jìn)固定方法和拔管方法，并納入?？婆嘤?xùn)及?？瀑|(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行規(guī)范管理，有效提高了CVC護(hù)理質(zhì)量。將2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液作為CVC維護(hù)專用消毒液，改良患服，節(jié)省操作時間。應(yīng)用PDCA循環(huán)法管理后CVC缺陷率由31.25%下降至11.34%(P<0.01)。同時在PDCA實施的過程中，明顯激發(fā)了護(hù)理人員參與質(zhì)量管理的積極性和創(chuàng)造性，自覺學(xué)習(xí)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)理論知識，掌握沖封管規(guī)范手法和技能，團(tuán)隊協(xié)作能力和解決問題的能力顯著提高，隨著PDCA理念的融會貫通、PDCA方法不斷融入到日常護(hù)理工作中，護(hù)理管理措施的執(zhí)行力和依從性大大增強，護(hù)理質(zhì)量管理更加專業(yè)、規(guī)范和科學(xué)。

[1]王建榮.輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：26.

[2] National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS) System Report,data summary from January 1992 through June 2004,issued October 2004[J].Am J Infect Control,2004,32:470～485.

[3] 張敏，趙潤平.CVC相關(guān)性感染的高危因素分析與對策[J].護(hù)理實踐與研究，2012，14(7)：1672～1676.

[4] Infusion Nursing Standards of Practice.2006 INS standards[J].Journal of Infusion Nursing,2006,29(IS):S1～S79.

[5] 段征征，陳婷，楊艷，等.PDCA循環(huán)管理降低脊柱骨科院內(nèi)壓瘡發(fā)生率[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31(20)：53～55.

[編輯] 一凡

R473.6

A

1673-1409(2017)16-0051-02

2017-04-26

劉昌丹(1972-)，女，主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作，772147054@qq.com。

[引著格式]劉昌丹，付沫，向永玉. PDCA循環(huán)管理在降低CVC護(hù)理缺陷率中的應(yīng)用[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版)，2017，14(16)：51～52,55.