任朝臣 綜述,楊 壘 審校

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿內(nèi)科，貴州遵義 563000)

CD4+CD25+FoxP3調(diào)節(jié)性T細(xì)胞在腎病綜合征中扮演的角色

任朝臣 綜述,楊 壘△審校

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿內(nèi)科，貴州遵義 563000)

腎病綜合征；CD4+CD25+FoxP3調(diào)節(jié)性T細(xì)胞；免疫機制

腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是一種常見腎病，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫為臨床特征。目前認(rèn)為，免疫紊亂是NS發(fā)病機制的核心，但其具體發(fā)病機制至今仍未能闡明。近年來，關(guān)于NS發(fā)病機制的探索越來越多。CD4+CD25+FoxP3調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)在免疫調(diào)節(jié)中的作用被大多學(xué)者所認(rèn)識，尤其是在免疫耐受方面，其功能異常與許多疾病的發(fā)生、治療效果等相關(guān)，其中就包括NS。

1 NS發(fā)病機制中的免疫機制

早在1974年就有人發(fā)現(xiàn)，麻疹病毒感染使微小病變型腎病的病情得到了緩解，故從此提出了免疫紊亂在NS發(fā)病機制及治療等方面的可能關(guān)系。隨后，關(guān)于細(xì)胞免疫，特別是T細(xì)胞亞群失衡與NS發(fā)病及治療的研究逐漸增多。

與健康人相比，NS患者外周血中，Th17的數(shù)量明顯增加，而Treg的數(shù)量則明顯減少[1]。Th17細(xì)胞相關(guān)的細(xì)胞因子(如IL-17、IL-23)、轉(zhuǎn)錄因子(RORγt)水平增加，而Treg細(xì)胞相關(guān)的細(xì)胞因子(如TGF-β1、IL-10)、轉(zhuǎn)錄因子(Foxp3)的水平則明顯減少，同時，Th17細(xì)胞/Treg比值也升高，這提示Th17細(xì)胞與Treg之間的失衡在NS的發(fā)病機制中發(fā)揮作用[2]。在激素抵抗型NS(SRNS)中，Th1細(xì)胞與正常對照組相似，Th2比激素敏感型(SSNS)及正常對照組均高，且激素抵抗型Th1/Treg比激素敏感型及正常對照組均高；而Th1/Th2在SSNS、SRNS、正常對照組則相似，SSNS治療緩解后IL-10、TGF-β含量增加，而Th1、Th2減少[3]。這揭示了Th1、Th2細(xì)胞與Treg細(xì)胞之間的紊亂也參與了NS的發(fā)病。

以上結(jié)果表明，免疫細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子的紊亂與NS發(fā)病密切相關(guān)。

2 Treg細(xì)胞的免疫抑制功能及其與NS的相關(guān)性

2.1 Treg細(xì)胞簡介及其免疫抑制機制 Treg細(xì)胞是一類能夠調(diào)控免疫功能、維持免疫耐受，從而保持機體免疫穩(wěn)態(tài)的細(xì)胞群。該類細(xì)胞以表達(dá)CD4、CD25、FoxP3為細(xì)胞表型特征。目前，相關(guān)研究已經(jīng)證實了Treg細(xì)胞在感染、腫瘤、同種異體器官移植、胎盤免疫等方面具有抑制各種途徑的病理生理免疫應(yīng)答的作用。

Treg細(xì)胞可發(fā)源于胸腺，也可以由外周的T細(xì)胞分化而來[4]，可分為自然型(nTreg)和誘生型(iTreg)。通過對比健康者及患有自身免疫性疾病的患者，有人發(fā)現(xiàn)只有健康者體內(nèi)有Treg細(xì)胞，而后者沒有，說明Treg細(xì)胞對于維持自身免疫耐受非常重要[5]。

Treg細(xì)胞通過上調(diào)IL-2受體(如CD25)的表達(dá)，結(jié)合并消耗IL-2，減少其他類型T細(xì)胞與IL-2的結(jié)合，從而影響其活化增殖。如果缺少了IL-2及Treg細(xì)胞，樹突狀細(xì)胞將會激活并使其他類型T細(xì)胞增殖[6]，從而導(dǎo)致免疫紊亂。Foxp3+Treg細(xì)胞通過產(chǎn)生免疫抑制因子如IL-10、TGF-β、IL-35等抑制普通T細(xì)胞，相關(guān)細(xì)胞因子同時也促進(jìn)了Treg細(xì)胞的增殖[7-8]，從而增強Treg細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)作用。Treg還通過顆粒酶B和穿孔素-1殺傷靶細(xì)胞。細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(CTLA-4)是一個重要的免疫負(fù)性調(diào)節(jié)蛋白。Wing等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，Treg細(xì)胞特異性表達(dá)共抑制分子CTLA-4，與樹突狀細(xì)胞直接接觸后，下調(diào)其表面分子CD80和CD86的表達(dá)，通過影響抗原提呈細(xì)胞激活其他類型的T細(xì)胞而發(fā)揮免疫抑制作用。若CTLA-4基因的缺陷導(dǎo)致CTLA-4表達(dá)的減少，將會影響Treg細(xì)胞與B細(xì)胞的平衡，從而引起表現(xiàn)為反復(fù)感染、低丙種球蛋白血癥等為特征的常染色體免疫失調(diào)綜合征[10]。這從分子學(xué)的角度證實了Treg細(xì)胞在免疫抑制作用中的重要性。CTLA-4還能誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞產(chǎn)生吲哚胺2，3-雙加氧酶，催化色氨酸分解為犬尿素導(dǎo)致周圍細(xì)胞死亡。

Treg細(xì)胞可能還通過其他機制來調(diào)節(jié)免疫平衡。如糖尿病發(fā)病機制的研究中,Cipolletta等[11]證實，Treg細(xì)胞通過表達(dá)過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)，使胰島素抵抗的小鼠對噻唑烷二酮類降糖藥物重新建立起了胰島素敏感性。同時也為治療糖尿病提供了可能靶點。

2.2 Treg細(xì)胞與NS的相關(guān)性 王莉等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在兒童NS中，單純型NS(SNS)及腎病型NS(NNS)外周血中Treg百分比顯著低于正常對照組，其中，NNS組又顯著低于SNS組，Treg相關(guān)細(xì)胞因子TGF-β1的數(shù)量亦顯著低于正常對照組。類似提示NS患者Treg減少的研究還有很多。通過免疫組織化學(xué)發(fā)現(xiàn)，在局灶節(jié)段硬化性腎病(FSGS) 患者的腎臟病理中Treg細(xì)胞也明顯比對照組減少[13]。Wolf等[14]在給抗-GBM腎病模型小鼠注射了Treg細(xì)胞后，CD4+、CD8+T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的滲透明顯減少，減輕了腎小球的損傷，提示了Treg細(xì)胞通過細(xì)胞免疫抑制比體液免疫抑制發(fā)揮更為重要的作用。免疫失調(diào)綜合征(IPEX)的核心發(fā)病機制為Treg基因缺陷，可合并NS，也佐證了Treg細(xì)胞在NS發(fā)病機制中的作用[15]。IL-2使轉(zhuǎn)錄因子STAT5磷酸化，上調(diào)FoxP3基因的表達(dá)，使Treg細(xì)胞中FoxP3的轉(zhuǎn)錄增加[16]。這些，無不揭示著NS與Treg細(xì)胞之間的密切關(guān)系。

但是，也有人研究提示，在膜性腎病患者外周血中Treg細(xì)胞數(shù)量卻較健康人多[17]?？赡苁悄ば阅I病發(fā)生后，為發(fā)揮免疫抑制作用，Treg細(xì)胞代償性增多，也可能是因當(dāng)時研究者對Treg的標(biāo)記僅有CD4、CD25，而無FoxP3，同時，這也可能提示著不同病理類型可導(dǎo)致Treg細(xì)胞的不同變化，這值得進(jìn)一步研究。還有其他類似NS患者Treg細(xì)胞數(shù)量增加的報道[18]。有趣的是，還有學(xué)者的研究提示，NS患者血中的Treg細(xì)胞數(shù)量與對照組并無差別，激素治療前后Treg細(xì)胞也沒改變[19]，這是否提示Treg細(xì)胞根本就不參與NS的發(fā)病呢？這也是值得思考的。

3 NS的治療與Treg細(xì)胞的可能聯(lián)系

初診NS患者的Treg細(xì)胞數(shù)量明顯減少，且其水平變化與疾病嚴(yán)重程度及治療效果相關(guān)，這提示了提升Treg細(xì)胞數(shù)量及其功能可能為治療NS的一條新途徑[20]。靜脈注射甲基潑尼龍治療表現(xiàn)為嚴(yán)重蛋白尿的狼瘡腎炎兒童患者后，試驗組外周血中Treg細(xì)胞的數(shù)量明顯增加，蛋白尿亦得到明顯緩解[21]，提示Treg細(xì)胞的增加對緩解蛋白尿起著重要作用。利妥昔單抗可以使外周血中的Treg細(xì)胞升高，哪怕是一開始對利妥昔單抗產(chǎn)生過敏反應(yīng)的患者，經(jīng)過脫敏治療后也能達(dá)到良好療效，提示Treg在免疫耐受中的重要作用[22]。NS患者外周血單核細(xì)胞(PBLs)表面P-gp明顯比緩解者高，激素治療可誘導(dǎo)PBLs表面P-gp的下調(diào)，增加Treg及其細(xì)胞因子的表達(dá)，而減少Th1、Th2的數(shù)量[7]。給胰島移植的小鼠注入Treg細(xì)胞后，可以顯著減少供體物種的CD8+T細(xì)胞，從而控制同種異體排除反應(yīng)[23]。曹江等[24]在對小鼠進(jìn)行異基因骨髓移植時聯(lián)合輸注基因工程的Treg細(xì)胞提示可以有效減少移植物抗宿主病(GVHD)的發(fā)生。近期研究發(fā)現(xiàn)，在同種異體造血干細(xì)胞移植后，IL-35表達(dá)的增加，可能損害CD4+T細(xì)胞，增加了IL-10、Treg細(xì)胞的數(shù)量，從而抑制了移植物抗宿主反應(yīng)，這提示通過細(xì)胞因子治療移植物抗宿主反應(yīng)的可能[25]。我國學(xué)者的研究也證實，西羅莫司通過下調(diào)IL-1β、IL-6、IL-17、IFN-γ，抑制了Th1、Th17細(xì)胞，增加了Treg細(xì)胞的數(shù)量，改善了腎功能，從而改善了腎移植患者后的排斥反應(yīng)[26]，為相關(guān)免疫抑制劑用于NS的治療提供了證據(jù)。黑色素瘤的患者，通過大劑量IL-2處理后，血中Treg細(xì)胞數(shù)量增加，患者相應(yīng)表現(xiàn)出不好的臨床表現(xiàn)[27]，提示Treg所表現(xiàn)的免疫抑制作用可能增加了腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。如前所述，Treg細(xì)胞與B細(xì)胞之間的平衡紊亂參與NS的發(fā)病機制，以此為切入點，Kamburova EG及Ilse M Rood的研究證實，大劑量的利妥昔單抗通過消耗血液及次級淋巴中的B細(xì)胞，從而使激素依賴的、復(fù)發(fā)型的NS得到了緩解[28-29]，這可能是相對增加了Treg細(xì)胞數(shù)量，重新建立了Treg與B細(xì)胞之間平衡的結(jié)果。

綜上所述，使動物模型及人體的Treg細(xì)胞及其細(xì)胞因子恢復(fù)重新平衡，為多種免疫性疾病的治療提供能新的治療靶點。同時，免疫抑制亦是一把雙刃劍，Treg的免疫抑制作用對于自身免疫性疾病固然難能可貴，但同時也會引起不良后果，如腫瘤的產(chǎn)生即可能與之相關(guān)[27]。

4 展望與猜想

目前鮮有研究Treg細(xì)胞治療NS。有研究表明，給NS模型小鼠注射Treg細(xì)胞后，小鼠蛋白尿得到了緩解。Treg細(xì)胞可以通過體內(nèi)擴(kuò)增、體外擴(kuò)增等方式得到，目前已經(jīng)證實，于初始狀態(tài)或靜息狀態(tài)的Treg細(xì)胞，在高濃度IL-2和抗原刺激條件下擴(kuò)增并表達(dá)FoxP3，同時該條件下效應(yīng)T細(xì)胞會發(fā)生凋亡。臨床上也證實了，使用小劑量 IL-2治療GVHD和HCV相關(guān)的血管炎是有效的，類似的療法也有人用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的小鼠實驗?zāi)Ｐ汀５?，目前還沒有關(guān)于Treg細(xì)胞治療人體NS的報道，結(jié)合以上Treg細(xì)胞與NS發(fā)病機制、激素及免疫抑制劑治療之間的關(guān)系，是否可以通過Treg細(xì)胞的直接使用而達(dá)到對NS的治療，這是具有重要臨床價值的一個探討，值得更進(jìn)一步的研究。

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任朝臣(1991-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事慢性腎臟病與血液凈化方面研究。△

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