賈昱嫻 覃芳卉 趙玉蘭 劉燕

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是來源于間葉組織的一組高度異質(zhì)性惡性腫瘤，約占人類惡性腫瘤的0.72%～1.05%[1]；中國STS 的發(fā)病率不高，為0.029‰，但組織學(xué)亞型復(fù)雜（＞70 種），且亞型間的生物學(xué)特性、對治療的反應(yīng)等存在較大差異，導(dǎo)致STS 相關(guān)臨床研究開展困難，整體治療進(jìn)展也較緩慢[2]。STS對放化療相對不敏感，早期STS 的治療仍以手術(shù)為主，5 年總生存率為60%～80%[3]；術(shù)后仍有超過一半的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者平均生存期僅12～18 個月[3]。晚期STS 治療手段有限，一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案是以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療，但有效率僅10%～25%[4]。其他化療藥物如異環(huán)磷酰胺[5]、多西他賽/吉西他濱[6]、曲貝替定[7]、艾立布林[8]等，有效率均相似或更低。分子靶向藥物絡(luò)氨酸酶抑制劑，如安羅替尼[9]、培唑帕尼[10]目前已獲批用于晚期STS 的二線治療，患者中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）也僅5.6 個月。免疫治療作為區(qū)別于直接殺傷腫瘤細(xì)胞的傳統(tǒng)治療手段，依賴刺激宿主免疫系統(tǒng)的自然防御來攻擊惡性腫瘤細(xì)胞，目前在多種癌癥中獲得了肯定的療效，甚至改變了難治性腫瘤如惡性黑色素瘤的治療方向及結(jié)局。本文就免疫治療在STS 中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述，以期為廣大腫瘤醫(yī)務(wù)工作者梳理治療及研究思路，更好地將免疫治療應(yīng)用于肉瘤臨床實(shí)踐中。

1 免疫治療療效的影響因素

19 世紀(jì)后期，William 醫(yī)生通過在肢體肉瘤內(nèi)注射改良細(xì)菌誘導(dǎo)感染炎癥反應(yīng)使得腫瘤消退，被認(rèn)為是免疫治療STS 的最初嘗試[11]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）成為免疫治療STS 的主要研究重點(diǎn)，其他免疫療法包括過繼性細(xì)胞療法（adoptive cell therapy，ACT）和腫瘤疫苗。不同組織類型間免疫治療療效差異顯著，導(dǎo)致差異的可能原因也各不相同。

1.1 腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB） 較高的TMB 會增加新抗原表達(dá)，從而提高腫瘤免疫原性，增加T 細(xì)胞反應(yīng)性。STS 總體TMB 較低，其中未分化多形性肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS）、平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）、血管肉瘤等非染色體易位驅(qū)動的STS 中TMB 較高；而對于由染色體易位導(dǎo)致基因融合而驅(qū)動的肉瘤，如尤因肉瘤，TMB 則較低[12]。TMB 對預(yù)后的影響尚不清楚，一項基于68 例局部STS 的分析顯示，中等突變負(fù)荷與較低的總生存期（overall survival，OS）相關(guān)[13]。

1.2 腫瘤微環(huán)境 目前認(rèn)為影響STS 的腫瘤微環(huán)境主要有腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte，TIL）和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（tumor-associated macrophage，TAM），這些免疫細(xì)胞的浸潤情況，可能影響STS 預(yù)后[14-16]。Dancsok 等[17]在評估了STS 的TIL 浸潤情況后發(fā)現(xiàn)，非易位相關(guān)肉瘤的TIL 水平顯著高于易位相關(guān)肉瘤，且TIL水平與OS和PFS呈正相關(guān)；TIL浸潤最高的2種STS為去分化脂肪肉瘤（undifferentiated liposarcoma，DDLS）和UPS。Petitprez等[15]分析了608例基因表達(dá)譜，根據(jù)TIL浸潤情況將STS分為5種免疫分型（sarcoma immune classes，SIC），分別是低免疫的A 型和B 型，高免疫的D 型和E 型，以及高血管化的C 型。其中免疫反應(yīng)程度最高的E 型，除伴有較高的免疫細(xì)胞浸潤，還高表達(dá)免疫檢查點(diǎn)相關(guān)基因和三級淋巴結(jié)構(gòu)（tertiary lymphoid structures，TLS）。該研究還對SARC028 研究的治療前活檢標(biāo)本進(jìn)行了SIC 分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)E 型主要為UPS 和DDLS，對免疫治療的反應(yīng)率最高，PFS 及OS 與SIC 均呈現(xiàn)相關(guān)性[18]。

1.3 程序性細(xì)胞死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）/程序性細(xì)胞死亡蛋白1 配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）表達(dá)情況 和其他療效肯定的腫瘤類似，STS 中PD-1/PD-L1 表達(dá)情況與其療效的相關(guān)性也存在爭議。一項針對82 例STS 患者的研究發(fā)現(xiàn)，PDL1 陽性表達(dá)率為43%，其中表達(dá)最高的為上皮樣肉瘤（100%），其次是滑膜肉瘤（synovial sarcoma，SS）（53%）和橫紋肌肉瘤（38%）[19]。而另一項研究中STS的PD-L1表達(dá)率僅4%，且集中在UPS患者[18]。此外，PD-1/PD-L1表達(dá)情況與療效的相關(guān)性也存在分歧。SARC028 研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)到部分緩解（partial response，PR）的7 例患者中，僅2 例PD-L1 陽性，另5 例PR 患者PD-L1 均為陰性。Italiano 等[20]對9 項共153 例STS 患者接受抗PD-1/PD-L1 單藥治療的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，PD-L1 陽性病例客觀緩解率（objective response rate，ORR）為28.5%，而PD-L1 陰性病例ORR 為6.7%，即PD-L1 陰性患者也可能從免疫治療中獲益。即使是目前PD-1 療效肯定的腺泡狀軟組織肉瘤（alveolar soft part sarcoma，ASPS），其PD-1/PD-L1 表達(dá)情況也與療效不完全相關(guān)，臨床研究（NCT03623581）顯示，僅近1/3 的腫瘤組織樣本表達(dá)PD-L1，且PD-L1 表達(dá)與臨床反應(yīng)無關(guān)[21]。

2 ICIs

腫瘤細(xì)胞通過表達(dá)信號分子與T 細(xì)胞表面的免疫檢查點(diǎn)受體，如PD-1、細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞抗原-4（cytotoxic T-lymphocyte antigen-4，CTLA-4）、淋巴細(xì)胞活化基因3（lymphocyte-activation gene 3，LAG-3）等相結(jié)合，從而抑制抗腫瘤T 細(xì)胞活性以完成免疫逃逸。ICIs 則通過阻斷這一免疫負(fù)調(diào)節(jié)信號通路，達(dá)到激活免疫系統(tǒng)、清除腫瘤細(xì)胞的目的。目前有11 種ICIs 獲批應(yīng)用于抗腫瘤臨床治療，而在STS 治療領(lǐng)域，主要研究的是PD-1/PD-L1、CTLA-4 這兩種ICIs。

2.1 ICIs 單藥治療 SARC028（NCT02301039）為帕博利珠單抗治療晚期肉瘤（包括STS 及骨肉瘤）的Ⅱ期臨床研究[18]。在STS 隊列中，48%（20/42）為一線治療，12周的無進(jìn)展生存率為55%，主要研究終點(diǎn)的ORR 為17.5%（7/40），分別是UPS 4 例[其中1 例完全緩解（complete response，CR），3 例PR]、脂肪肉瘤（liposarcoma，LPS）2 例，SS 1 例。對研究中治療反應(yīng)較好的UPS及DDLS 的擴(kuò)展隊列研究發(fā)現(xiàn)，UPS 及DDLS 的ORR 分別為23%（9/40）和10%（4/39），PFS 分別為12 周和8周，帕博利珠單抗在UPS 組達(dá)顯示出了肯定的療效，而在DDLS 中的療效并未得到證實(shí)。研究顯示LMS 對帕博利珠單抗治療缺乏敏感性，與Ben-Ami等[22]使用納武利尤單抗治療子宮平滑肌肉瘤的Ⅱ期研究的結(jié)果一致，后者共12 例患者接受治療，均未看到治療反應(yīng)，因而該項研究提前終止。雖然PD-1/PD-L1在4種最常見的STS 中并未有出色表現(xiàn)，但在ASPS 的臨床研究中卻顯示出了顯著的效果[20]。一項在晚期肉瘤中使用帕博利珠單抗聯(lián)合阿西替尼的Ⅱ期臨床研究顯示，ASPS 患者的疾病控制率（disease control rate，DCR）為72.7%（8/11），ORR 為54.4%（6/11），中位PFS 達(dá)12.4 個月[23]。

不同于PD-1/PD-L1，單藥CTLA-4 的臨床研究相對較少，僅有的一項臨床研究中，6 例SS 患者均未表現(xiàn)出客觀的腫瘤反應(yīng)，因此該研究提前終止[24]。

2.2 ICIs 的聯(lián)合治療 與PD-1 類似，其他免疫檢查點(diǎn)在STS 的免疫逃逸中也發(fā)揮了一定作用，如有研究發(fā)現(xiàn)LAG-3 表達(dá)與更豐富的CD8+浸潤和較差的預(yù)后有關(guān)[25]。同時，CTLA-4，LAG-3 等蛋白通常與PD-1/PD-L1 共表達(dá)，這為ICIs 的聯(lián)合使用提供了依據(jù)[15，17]。一項多中心隨機(jī)Ⅱ期研究（Alliance A091401）評估了納武利尤單抗聯(lián)合或不聯(lián)合伊匹木單抗對轉(zhuǎn)移性肉瘤患者的療效和安全性，單藥組和聯(lián)合用藥組患者的ORR 分別為5%（2/38）和16%（6/38），PFS 分別為1.7 和10.7 個月，OS 分別為4.1 和14.3 個月。相比單獨(dú)治療，聯(lián)合治療療效顯著提高，但3～4 級不良事件發(fā)生率也更高（分別為7% 和14%）[26]。研究中獲益病例的組織學(xué)分型與既往報道存在一定差異，單藥治療組分別為ASPS、LMS，聯(lián)合治療組包括了UPS、LMS、黏液纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤和血管肉瘤。值得注意的是，聯(lián)合治療組ORR 與一線標(biāo)準(zhǔn)化療相當(dāng)，顯示出納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗作為一線治療替代方案的潛力。另有一項納武利尤單抗聯(lián)合雷拉利單抗（抗LAG-3）的研究（NCT04095208）目前正在進(jìn)行中，其療效還有待評估。

2.3 ICIs 聯(lián)合化療 ICIs 聯(lián)合化療已成為當(dāng)前非小細(xì)胞肺癌的治療標(biāo)準(zhǔn)。有研究證實(shí)，在局部晚期肉瘤患者中使用區(qū)域熱療和新輔助化療可增加TIL 的數(shù)量，從而為STS 患者使用化療聯(lián)合ICIs 方案提供依據(jù)[27]。還有報道發(fā)現(xiàn)，在STS 患者中使用化療聯(lián)合ICIs 的方案，可以預(yù)防疾病超進(jìn)展的發(fā)生[28]。

2.3.1 多柔比星 一項多柔比星聯(lián)合帕博利珠單抗治療未使用過蒽環(huán)類藥物的晚期STS 的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究顯示，聯(lián)合治療組ORR 為19.0%，中位PFS 為8.1 個月，12 周的無進(jìn)展生存率為81.0%，中位OS 為27.6 個月[29]。由于ORR 未達(dá)設(shè)定目標(biāo)（29%），該臨床研究提前結(jié)束。但值得注意的是，聯(lián)合治療組PFS 較多柔比星組明顯延長（分別為8.1 和4.1 個月），且臨床獲益的病例中，3 例UPS（3/4）和2 例DDLP（2/4）表現(xiàn)出對聯(lián)合治療長時間的有效應(yīng)答。Livingstone等[30]報道了多柔比星聯(lián)合帕博利珠單抗在30例STS患者中的初步研究，結(jié)果顯示總體ORR為36.7%，其中LMS 組為40.0%（4/10），LPS 組為28.6%（2/7），UPS 組為100%（3/3）?？傮wDCR為80.0%，中位PFS為6.9個月，中位OS為15個月。

2.3.2 環(huán)磷酰胺 一項針對晚期肉瘤使用帕博利珠單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺節(jié)拍化療的Ⅱ期臨床研究顯示，LMS組（3/15）、UPS 組（5/16）最佳療效為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），但6 個月無進(jìn)展生存率為0。其他肉瘤組的14 例患者中，PR 1 例，SD 5 例，6 個月的無進(jìn)展生存率為14.3%[31]。

2.3.3 曲貝替定 曲貝替定是晚期LMS 和LPS 的二線化療方案。有研究證實(shí)曲貝替定通過誘導(dǎo)外周血和腫瘤中單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的凋亡參與免疫介導(dǎo)反應(yīng)[32]，為曲貝替定和ICIs 的聯(lián)合治療提供理論依據(jù)。TRAMUNE 試驗是一項Ⅰb 期臨床研究，用以評估曲貝替定聯(lián)合度伐利尤單抗在STS 和卵巢癌中的療效，其中STS 擴(kuò)展隊列的14 例患者，ORR 為7.1%，臨床獲益率為64%，6 個月無進(jìn)展生存率為28.6%，中位PFS 為2.3 個月[33]。 2020 年一項關(guān)于伊匹木單抗、納武利尤單抗聯(lián)合曲貝替定治療STS 的療效及安全性的Ⅱ期臨床研究評估顯示，患者ORR 為22.0%，DCR 為87.9%；41 例患者中，4 例CR，5 例PR，27 例SD[34]。而既往關(guān)于曲貝替定單藥治療STS 的Ⅲ期研究中，患者ORR 為9.9%，DCR 為61.0%[7]，提示聯(lián)合免疫治療可帶來更好的臨床獲益。

2.3.4 艾立布林 艾立布林同樣為晚期LMS 和LPS 的二線化療方案，既往臨床研究提示，艾立布林單藥治療患者ORR 為4.0%，12 周無進(jìn)展生存率為33.0%[8]。一項評估艾立布林聯(lián)合帕博利珠單抗用于LMS 的Ⅱ期臨床研究提示，患者ORR 為10.5%，DCR 為36.8%，納入的19 例患者中，PR2例，SD 5例，提示聯(lián)合治療療效更優(yōu)[35]。

2.4 ICIs 聯(lián)合靶向治療 腫瘤微環(huán)境中血管生成和免疫浸潤密切相關(guān)，免疫細(xì)胞同時也表達(dá)血管生成受體，因此ICIs 與抗血管生成靶向治療（如阿西替尼、舒尼替尼等）的聯(lián)合使用具有臨床前證據(jù)[36]，也在其他癌種，如腎癌中得到驗證[37]。阿昔替尼聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期STS 的Ⅱ期單臂臨床研究顯示，在非ASPS人群（21 例）中，ORR 為9.5%，3 個月無進(jìn)展生存率為61.9%，中位PFS 為3 個月[23]。IMMUNOSARC 試驗是納武利尤單抗聯(lián)合舒尼替尼在STS 中的Ⅰb/Ⅱ期臨床研究，其ORR 為21.0%，6 個月無進(jìn)展生存率為48.0%，中位PFS 為5.6 個月[38]。

2.5 ICIs 聯(lián)合溶瘤病毒治療 溶瘤病毒可以直接裂解腫瘤細(xì)胞，還能夠改造腫瘤微環(huán)境、通過基因改造靶向腫瘤細(xì)胞，增加腫瘤細(xì)胞免疫原性誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。ICIs 與溶瘤病毒聯(lián)合使用有望增強(qiáng)療效[39]。Talimogene laherparepvec（T-VEC）是一種Ⅰ型單純皰疹病毒溶瘤病毒，已被FDA 批準(zhǔn)用于惡性黑色素瘤的瘤內(nèi)注射治療。一項T-VEC 聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期STS 的Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，20 例患者的ORR 高達(dá)35.0%，12 周無進(jìn)展生存率為70.0%，24 周無進(jìn)展生存率為39.4%，中位PFS 為17.1 周[40]。

3 ACT

T 細(xì)胞受體工程化T 細(xì)胞（T cell receptor-engineered T cell，TCR-T）療法是將特定基因?qū)胱泽wT 細(xì)胞，使其表達(dá)腫瘤特異性抗原的T 細(xì)胞受體（T cell receptor，TCR），從而實(shí)現(xiàn)對腫瘤抗原的識別。目前肉瘤領(lǐng)域有兩個比較有希望的抗原，紐約食管鱗狀細(xì)胞-1（New York esophageal squamous cell carcinoma-1，NYESO-1）和黑素瘤抗原家族-A4（melanoma antigen family-A4，MAGE-A4），均來自癌癥-睪丸抗原家族。由于這兩個抗原在SS 和黏液性/圓細(xì)胞脂肪肉瘤（myxoid/round cell lipos arcoma，MRCL）上高表達(dá)，目前相關(guān)臨床研究對象也主要限于這兩個組織亞型。一項采用NY-ESO-1 特異性TCR-T 療法治療12 例SS 患者的臨床研究中，ORR 為50.0%[41]。進(jìn)一步研究根據(jù)表達(dá)NY-ESO-1 情況及使用化療方案的不同，將45 例患者分為4 個隊列，ORR 為20.0%～50.0%，其中CR 1 例（持續(xù)34 周），PR 12 例，4 個隊列的PFS 分別為15.4、13.1、8.6 和22.4 周，且高表達(dá)NY-ESO-1 患者較低表達(dá)患者更能從治療中獲益[42]；而經(jīng)環(huán)磷酰胺聯(lián)合氟達(dá)拉濱方案化療后的患者能更好的消耗淋巴細(xì)胞數(shù)目，從而在接下來T 細(xì)胞回輸后獲得更好的療效[43]。van Tine 等[44]報道了一項使用MAGE-A4 特異性TCT-T 療法治療16例SS 患者的臨床研究，其ORR 為44%，疾病控制率為94.0%。一項納入33 例SS 和MRCL 患者應(yīng)用MAGEA4 的特異性肽增強(qiáng)親和受體T 細(xì)胞療法ADP-A2M4（NCT03132922）的臨床研究結(jié)果顯示，總ORR為39.4%，其中SS患者ORR為41.4%（12/29），MRCL為25.0%（1/4），顯示了良好的療效和安全性。

嵌合抗原受體T 細(xì)胞（chimeric antigen receptor T cell，CAR-T）療法是另一種ACT，通過使T 細(xì)胞結(jié)合嵌合抗原受體，達(dá)到獲得識別抗原和激活T 細(xì)胞的雙重功效。CAR-T 在血液系統(tǒng)腫瘤中顯示出卓越的療效，但在實(shí)體瘤包括STS 中療效有限。一項Ⅰ/Ⅱ期臨床研究探索了針對人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）的CAR-T 療法對HER2 陽性肉瘤的效果，17 例患者中，3 例CR，4 例SD，但該項研究中僅有2 例STS 患者，其他均為骨肉瘤及原始神經(jīng)外胚層腫瘤，結(jié)果代表性較差[45]。其他針對雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂2（NCT02107963）、表皮生長因子受體（NCT01953900）等靶點(diǎn)的肉瘤CAR-T 療法也在臨床探索中。

不同于ICIs 常見的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，如免疫相關(guān)性肝炎、肺炎和內(nèi)分泌系統(tǒng)損傷等，ACT 相關(guān)不良反應(yīng)包括細(xì)胞因子釋放綜合征、治療相關(guān)腦病綜合征以及清淋化療相關(guān)的血液學(xué)毒性等，同時還面臨著脫靶毒性、靶標(biāo)毒性、腫瘤抑制性微環(huán)境及腫瘤異質(zhì)性等挑戰(zhàn)，也需要進(jìn)一步研究不斷探索。

4 腫瘤疫苗

腫瘤疫苗通過腫瘤特異性抗原刺激機(jī)體免疫應(yīng)答，增強(qiáng)腫瘤特異性T 細(xì)胞和B 細(xì)胞的活化，進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)對腫瘤抗原的識別能力，達(dá)到抗腫瘤治療目的。STS 領(lǐng)域用于疫苗研究的腫瘤抗原包括腫瘤裂解產(chǎn)物，如肽段，以及STS 表達(dá)的特異性抗原，如癌癥-睪丸抗原家族、神經(jīng)節(jié)苷脂抗原家族、肉瘤特異性融合蛋白等。

有研究希望通過負(fù)載NY-ESO-1 的慢病毒載體LV305 特異性轉(zhuǎn)導(dǎo)樹突狀細(xì)胞，誘導(dǎo)NY-ESO-1 的表達(dá)和呈遞，從而激活CD8+T 細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用[46]。該研究納入了24 例肉瘤患者，3 個月無進(jìn)展生存率為62.5%，中位PFS 為4.6 個月；其中1 例SS 患者達(dá)到最佳療效PR，持續(xù)時間超過36 個月。CMB305 是一種基于LV305 的加強(qiáng)疫苗，以全長NY-ESO-1 蛋白和Toll 樣受體4 激動劑作為佐劑。有研究評估了CMB305 治療27 例MRCL 和33 例SS 患者的安全性和有效性，患者中位OS 分別為29.5 和26.2 個月，與晚期或轉(zhuǎn)移性STS 的二線藥物治療相比有所延長[47]。

5 小結(jié)

STS 發(fā)病率低，組織學(xué)類型復(fù)雜，其新藥、新治療方式開展具有較大困難性。目前STS 免疫治療在部分組織學(xué)類型取得一定療效，但并不樂觀，未來更有可能的方向是通過聯(lián)合治療改善腫瘤微環(huán)境，從而增強(qiáng)免疫反應(yīng)，同時找到不同組織學(xué)類型STS 特點(diǎn)，實(shí)施個體化治療。