高曉盼　黃建安　張秀琴

[摘 要] 目的：評(píng)價(jià)呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide ，F(xiàn)eNO）及哮喘控制測(cè)試（ACT）在監(jiān)測(cè)管理支氣管哮喘治療方面的作用。方法：連續(xù)收集2014年5月至2015年1月在我院初診FeNO>50ppb的支氣管哮喘患者61例，分為觀察組（31例）和對(duì)照組（30例），對(duì)照組按照ACT評(píng)分依據(jù)2014全球支氣管哮喘防治創(chuàng)議（GINA）調(diào)整治療方案，觀察組依據(jù)FeNO及ACT評(píng)分調(diào)整治療方案，每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，連續(xù)隨訪12個(gè)月，比較2組一年內(nèi)復(fù)發(fā)情況及規(guī)范治療12個(gè)月后ACT和FeNO改善情況。結(jié)果：觀察組累計(jì)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），經(jīng)規(guī)范化治療12個(gè)月觀察組的ACT及FeNO改善優(yōu)于對(duì)照組，ACT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），F(xiàn)eNO組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：應(yīng)用FeNO聯(lián)合ACT對(duì)初診FeNO>50ppb的支氣管哮喘患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理，可有效控制該亞群患者的氣道炎癥，降低復(fù)發(fā)率，改善生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 支氣管哮喘；呼出氣一氧化氮；哮喘控制測(cè)試；哮喘急性發(fā)作

中圖分類號(hào)：R562.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）01-046-03

DOI：10.11876/mimt201701018

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是一種慢性氣道過(guò)敏反應(yīng)炎癥性疾病，其發(fā)病常有多種細(xì)胞成分參與，如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等。哮喘患者通常存在氣道高反應(yīng)性，出現(xiàn)廣泛性可逆性氣流受限。一般哮喘經(jīng)過(guò)急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性炎癥病理生理改變依然存在，因此，必須制定哮喘的長(zhǎng)期治療方案。全球哮喘防治協(xié)議推薦根據(jù)哮喘患者的癥狀增減及肺功能升降調(diào)整治療方案[1]，但其不能反映哮喘病人氣道炎癥的類型及嚴(yán)重性[2-4]。盡管有指南指導(dǎo)治療方案制定，哮喘卻仍反復(fù)出現(xiàn)急性復(fù)發(fā)，未得到最優(yōu)化控制。呼出氣一氧化氮濃度（FeNO）是一種定量、非侵襲性、簡(jiǎn)單易用和安全的氣道炎癥檢測(cè)方法，可用于診斷支氣管哮喘，預(yù)測(cè)氣道高反應(yīng)性，反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥及預(yù)測(cè)皮質(zhì)類固醇治療反應(yīng)[5]，但使用FeNO檢測(cè)對(duì)哮喘患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理是否獲益，各研究結(jié)果卻并不統(tǒng)一[6-8]。哮喘控制測(cè)試（ACT）是簡(jiǎn)單、有效的評(píng)估哮喘病情的方法[9-10]。本研究將FeNO聯(lián)合ACT以及ACT單獨(dú)指導(dǎo)哮喘患者治療情況進(jìn)行對(duì)比，探討FeNO及ACT聯(lián)合應(yīng)用在哮喘患者長(zhǎng)期治療管理中的價(jià)值。

1 研究對(duì)象

連續(xù)收集2014年5月至2015年1月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科專家門(mén)診初診根據(jù)2014全球支氣管哮喘防治協(xié)議確診為支氣管哮喘患者61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，性別不限；②初次FeNO>50ppb；③依從性好，可理解并自愿簽署相關(guān)檢查知情同意書(shū)，且能有效配合完成FeNO檢查及ACT評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初診時(shí)4周內(nèi)全身使用過(guò)糖皮質(zhì)激素或吸入糖皮質(zhì)激素；②初診時(shí)2周內(nèi)有上呼吸道感染史；③初診當(dāng)天使用過(guò)支氣管擴(kuò)張劑；④治療期間不能戒煙者；⑤初診時(shí)4h內(nèi)飲酒或飲含有咖啡因類的物質(zhì)；⑥其他嚴(yán)重心肺疾病。

2 儀器及方法

2.1 FeNO檢測(cè)

使用FeNO分析儀（NIOX MINO Aerocrine AB 瑞典），按照ATS/ERS推薦標(biāo)準(zhǔn)操作。要求被檢者檢測(cè)當(dāng)天未飲酒、咖啡，無(wú)抽煙及被動(dòng)吸煙，未進(jìn)食高硝酸鹽食物，無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)，當(dāng)天未使用支氣管擴(kuò)張劑、白三烯受體拮抗劑等藥物，檢查前不能先進(jìn)行肺功能激發(fā)試驗(yàn)及誘導(dǎo)痰檢查測(cè)定。

2.2 ACT評(píng)分

使用標(biāo)準(zhǔn)ACT評(píng)分問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)療人員向病人及家屬解釋問(wèn)卷情況后，由病人親自填寫(xiě)后記錄評(píng)分。25分為哮喘完全控制，20～24分為部分控制，19分以下為未控制。

2.3 治療方法

將患者隨機(jī)分為2組，治療方案選擇均參照2014年全球哮喘防治創(chuàng)議實(shí)行階梯式個(gè)體最佳治療方案[1]。每3個(gè)月隨訪一次，觀察組按照FeNO值聯(lián)合ACT評(píng)分評(píng)估治療效果，如FeNO值至少降低20%且ACT>20分持續(xù)3個(gè)月可降級(jí)治療，若FeNO升高超過(guò)20%則升級(jí)治療，否則維持原方案。對(duì)照組根據(jù)ACT評(píng)分情況調(diào)整用藥，ACT>20分且持續(xù)3個(gè)月可降級(jí)治療，否則根據(jù)2014GINA標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整治療方案。給予口服或靜脈輸注糖皮質(zhì)激素控制哮喘患者的急性復(fù)發(fā)。對(duì)比2組間12個(gè)月內(nèi)各隨訪階段哮喘復(fù)發(fā)率、治療12個(gè)月前后ACT評(píng)分及FeNO值。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料均以x±s表示，不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。連續(xù)變量組間比較使用t檢驗(yàn)，率的比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，使用Kaplan-Meier法計(jì)算整個(gè)隨訪期間內(nèi)2組的累計(jì)復(fù)發(fā)率（累計(jì)復(fù)發(fā)率=1-累計(jì)生存率），繪制累計(jì)復(fù)發(fā)曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 初診時(shí)臨床特征

共有在我院初診的FeNO>50ppb的支氣管哮喘患者61例納入研究，2組患者的基線臨床特征見(jiàn)表1。2組患者基線臨床特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 哮喘累積復(fù)發(fā)率及治療前后ACT、FeNO

每3個(gè)月隨訪一次，觀察組的累計(jì)生存率、累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為96.8%、3.2%（0-3個(gè)月），93.5%、6.5%（4-6個(gè)月），87.1%、12.9%（7-9個(gè)月），77.4%、22.6%（10-12個(gè)月），對(duì)照組的累計(jì)生存率、累計(jì)復(fù)發(fā)率分別為93.7%、6.7%（0-3個(gè)月），80.0%、20.0%（4-6個(gè)月），66.7%、33.3%（7-9個(gè)月），50.0%、50.0%（10-12個(gè)月），前三次隨訪，觀察組累積復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），第四次隨訪差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

各組患者經(jīng)規(guī)范化治療12個(gè)月后，ACT評(píng)分較治療前明顯改善（P<0.01），F(xiàn)eNO值明顯下降（P<0.01），氣道炎癥得到有效控制。觀察組患者享有更高的生活質(zhì)量及更好的氣道炎癥控制情況（FeNO），2組間ACT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）、FeNO差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）

5 討論

支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，炎癥反應(yīng)主要與嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞相關(guān)，嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥的控制與哮喘控制緊密相關(guān)[11-12]。FeNO測(cè)定是目前最簡(jiǎn)便的監(jiān)測(cè)支氣管哮喘氣道炎癥的方法，Alving等[13]研究報(bào)道FeNO與支氣管哮喘患者氣道炎癥程度呈正相關(guān)。2005年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)將FeNO的測(cè)定進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[14]，將其推薦為哮喘氣道炎癥檢測(cè)指標(biāo)，2011年進(jìn)行了修正，指出FeNO>50ppb可能表明存在顯著的氣道嗜酸粒細(xì)胞增多[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管2組患者經(jīng)規(guī)范化治療12個(gè)月皆可較治療前獲得生活質(zhì)量的提升、氣道炎癥的控制，但觀察組患者生活質(zhì)量更好、氣道炎癥控制更佳，在一年隨訪中，隨著病程延長(zhǎng)，觀察組較對(duì)照組病人的累計(jì)復(fù)發(fā)率逐漸降低，哮喘相關(guān)癥狀較少，總體生活水平高，可見(jiàn)哮喘病人可在FeNO與ACT聯(lián)合長(zhǎng)期監(jiān)管中受益。該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究結(jié)果一致[15-16]。關(guān)偉杰等[17]的研究也顯示哮喘患者的癥狀控制與氣道炎癥控制并不平行，癥狀控制并不等同于炎癥控制，即使哮喘癥狀得到控制，氣道炎癥控制不佳亦可造成病情復(fù)發(fā)。FeNO可作為監(jiān)測(cè)氣道炎癥，指導(dǎo)治療方案調(diào)整的良好指標(biāo)，F(xiàn)eNO聯(lián)合ACT評(píng)估哮喘控制情況，對(duì)支氣管哮喘患者病情的長(zhǎng)期管理具有重要意義。

本研究針對(duì)對(duì)象為FeNO值高的哮喘患者，F(xiàn)eNO值未見(jiàn)明顯增高患者可能因氣道炎癥相關(guān)細(xì)胞類型不同而不適用此方法。FeNO檢測(cè)易受過(guò)敏性鼻炎、超重、抽煙等多種因素影響，且檢查費(fèi)用昂貴，因此在臨床應(yīng)用需綜合考慮多方面因素。

綜上，哮喘是一種具有多種臨床表型及多種細(xì)胞成分參與的慢性氣道炎癥性疾病[18-19]，因此期望使用單種方法實(shí)現(xiàn)哮喘監(jiān)測(cè)的方方面面是不現(xiàn)實(shí)的。盡管FeNO在哮喘診治方面存在局限性，但其作為診斷支氣管哮喘的輔助指標(biāo)，可間接反映嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥變化，聯(lián)合ACT可更好地指導(dǎo)治療方案調(diào)整，改善患者生活質(zhì)量并降低哮喘患者復(fù)發(fā)率。

參 考 文 獻(xiàn)

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