曹達(dá)魁 姚揚偉

·病例報告·

原發(fā)性肺淋巴瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曹達(dá)魁 姚揚偉

原發(fā)性肺淋巴瘤（PPL）是一組起源于淋巴結(jié)和其他淋巴組織的惡性腫瘤，肺原發(fā)性淋巴瘤較少見，僅占全部淋巴瘤的0.4%，可分為兩大類：原發(fā)肺的霍奇金淋巴瘤（HL）和原發(fā)非霍奇金淋巴瘤（NHL）。發(fā)病高峰年齡為60～70歲，男女比例接近1：1。PPL與肺結(jié)核、肺癌等在臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)方面均相似，缺乏特異性，容易誤診。本文就本科診治的1例PPL報道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步探討PPL的臨床特點及診治方法，以提高認(rèn)識同時減少誤診、誤治。

1 臨床資料

患者男性，72歲，因“胸悶氣急半年”于2014年2月13日入住本院呼吸科?；颊甙肽昵霸跓o明顯誘因及前驅(qū)癥狀下出現(xiàn)胸悶氣急，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無典型午后低熱、盜汗，無陣發(fā)性呼吸困難，無咯血及痰血。2個月前外院胸部CT示“左肺片團(tuán)影（見圖1），肺癌，建議進(jìn)一步檢查，左側(cè)胸腔少量積液，兩肺紋理增深，肺氣腫表現(xiàn)”。體格檢查：體溫36.8℃，血壓140/90mmHg，脈搏86次/min，呼吸20次/min，神清，氣平，口唇無紫紺，頸部、鎖骨上窩及腋下等部位淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫無明顯增強或減弱，雙肺叩診清音，聽診兩側(cè)呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，語音傳導(dǎo)無明顯增強或減弱。心腹無特殊。入院后查血液常規(guī)/超敏C反應(yīng)蛋白（HCRP）、腦利鈉肽（BNP）、甲狀腺功能全套+腫瘤系列（男7項）、血凝/D二聚體、血流變、生化分析、IgE測定、尿常規(guī)、大便常規(guī)隱血、抗核抗體測定（ANA）+ENA譜+ANCA、腫瘤系列（6項）+細(xì)胞角蛋白19片段、結(jié)核桿菌抗體、乙肝三系定性、結(jié)核菌核酸檢測無異常，腹部超聲無異常。肺功能：中度限制性、極重度阻塞性通氣功能障礙，支擴(kuò)試驗陰性，彌散功能未見下降，殘氣量、殘總比均升高。痰培養(yǎng)陰性，2月18日在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺，腫塊組織病理檢查：（左上肺）送檢標(biāo)本內(nèi)見淋巴細(xì)胞彌漫浸潤，細(xì)胞形態(tài)較單一，淋巴瘤不能排除。2月20日針吸涂片病理診斷：見腫瘤細(xì)胞，不能排除小細(xì)胞癌，建議結(jié)合組織學(xué)酶標(biāo)結(jié)果。2月20日腫塊組織病理診斷：（左上肺）送檢標(biāo)本內(nèi)見淋巴細(xì)胞彌漫浸潤（見圖2），細(xì)胞形態(tài)較單一，淋巴瘤不能排除。3月3日病理酶標(biāo)傾向淋巴瘤。給予CHOP方案化療4次，患者胸悶氣急癥狀緩解?；熀箅S訪3個月，未發(fā)現(xiàn)肺外組織淋巴瘤。

圖1 胸部CT

圖2 腫塊組織HE染色病理圖

2 討論

PPL是指原發(fā)于肺內(nèi)淋巴組織的惡性淋巴瘤，是結(jié)外淋巴瘤一種罕見的類型，大多數(shù)起源于支氣管黏膜相關(guān)的淋巴組織（MALT）［1］。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，PPL占原發(fā)于結(jié)外淋巴瘤病例總數(shù)的3%～4%，占淋巴瘤總病例＜1%［2］。

目前多采用1993年Cordier等［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)上顯示肺、支氣管受累，但未見縱隔淋巴結(jié)腫大。（2）既往無胸外淋巴瘤診斷的病史。（3）無肺及支氣管外其他部位的淋巴瘤或淋巴性白血病的證據(jù)。（4）發(fā)病后3個月仍未出現(xiàn)胸外淋巴瘤的征象。本例同時滿足上述4點可確診。

PPL臨床癥狀由于缺乏特異性，與呼吸道其他疾病鑒別較困難，原發(fā)性肺HL發(fā)病年齡多為21～30歲和60～80歲，主要表現(xiàn)為呼吸道和全身癥狀如：咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困難、咯血、肺部感染、發(fā)熱等。原發(fā)性NHL主要發(fā)病年齡集中在60～70歲，常無明顯癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，少數(shù)有咳嗽、咯血、呼吸困難及胸痛不適。本例PPL患者72歲，主要表現(xiàn)為胸悶氣急，雙肺均未聞及明顯的干濕性啰音，無發(fā)熱、盜汗、消瘦等肺外表現(xiàn)，缺乏特異性。

PPL影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，宋偉等［4］將其歸納為4種形式：（1）結(jié)節(jié)、腫塊型：最多見，常見單發(fā)灶且邊界模糊，直徑約1～10cm，＞1cm病灶內(nèi)可見支氣管充氣征，部分病灶可見空洞及液氣平面。（2）肺炎或肺泡型：表現(xiàn)為沿肺段或葉分布的模糊斑片，其內(nèi)可見支氣管充氣征。（3）粟粒型：表現(xiàn)為直徑＜1cm多發(fā)小結(jié)節(jié)，邊界粗糙，其內(nèi)無支氣管充氣征。（4）間質(zhì)型：此型最少見，表現(xiàn)為彌散網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或網(wǎng)狀小結(jié)節(jié)，或呈毛玻璃樣改變。

而PPL診斷主要取決于組織病理學(xué)依據(jù)，因PPL極少累及支氣管內(nèi)膜，故纖維支氣管鏡組織活檢診斷陽性率較低［3］，一般不作為診斷PPL重要步驟。但目前有研究發(fā)現(xiàn)對支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行MALT1基因重組檢測有助于該疾病的診斷［5］。而CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷陽性率及準(zhǔn)確性較高，目前作為PPL診斷主要方法。近年來免疫組化和分子遺傳學(xué)計數(shù)的發(fā)展也為PPL診斷提供新的方法。

本例PPL胸部影像學(xué)表現(xiàn)左上肺團(tuán)塊狀高密度影，舌段支氣管閉塞，左側(cè)胸腔少量積液，高度考慮腫瘤可能，但多次行纖維支氣管鏡刷檢活檢無異常，為明確診斷造成一定困難，最終經(jīng)CT下經(jīng)皮肺穿刺活檢明確診斷。因此，在遇到特別是影像學(xué)表示肺實變影伴有胸腔積液時，常規(guī)治療效果欠佳時，應(yīng)考慮是否患有PPL，并盡可能采取多種手段，盡早獲取病理，以明確診斷，進(jìn)行正確的治療。

PPL治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)后與病理類型有關(guān)。低度惡性的肺淋巴瘤進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好。高度惡性淋巴瘤惡性度高，病情進(jìn)展迅速，病程似淋巴結(jié)性淋巴瘤，預(yù)后不佳。目前認(rèn)為手術(shù)是PPL首選方法，一般認(rèn)為局限性低度惡性的PPL應(yīng)外科切除。手術(shù)在切除病變組織同時，可行組織病理檢查明確診斷，為下一步治療提供依據(jù)，所以手術(shù)既有治療作用，又有診斷作用［6］。而不能耐受手術(shù)及高度惡性PPL者，手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差，建議術(shù)后輔以放、化療，病變彌漫和累及肺外者應(yīng)以化療為主。本例患者因肺功能差，不能耐受手術(shù)，予CHOP方案化療3次，自覺胸悶氣促癥狀明顯改善，提示化療對于PPL比較敏感。

總之，PPL為臨床少見病例，癥狀缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)不典型，常與肺部腫瘤、肺炎及肺結(jié)核相混淆，容易導(dǎo)致誤診。建議當(dāng)肺內(nèi)病變不能用一般疾病來解釋，或者常規(guī)治療效果不佳時，應(yīng)該考慮PPL的可能，盡快通過肺穿刺等檢查進(jìn)一步明確診斷。

［1］ Cadranel J, Wislez M, Antoine M. Primary pulmonary lymphoma. Eur Reapir J, 2002, 20(3):750-754

［2］ 錢朋飛, 李洪勝, 何偉星. 原發(fā)胸部Askin瘤1例. 中國腫瘤臨床, 2010, 37(24):1489.

［3］ Cordier JF, Chailleuz E, Lanque D, et al. Primary pulmonary lymphomas: a clinical study of 70 cases in nonimmuna compromised patients, Chest, 1993, 103(1):201-208.

［4］ 宋偉, 王立, 嚴(yán)洪珍. 肺內(nèi)淋巴瘤的影像診斷. 中華放射學(xué)雜志, 2001, 35(1):49-51.

［5］ Kido T, Yatera K, Noguchi S, et al. Detection of MALT1 gene rearrangements in BALF cells for the diagnosis of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Chest, 2012, 141(1): 176-182.

［6］ Liang WJ, Zhou XY, Xu SL. Air bronchogram sign in primary pulmonary T-cell lymphoma with multiple nodules. Iran J Radiol, 2010, 7(2):105-108.

314000 浙江省嘉興市第二醫(yī)院