董慧萍 徐土珍? 孫曉芬 呂曉軍 張東紅 朱錚

糾錯(cuò)教學(xué)法在電子病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)控中的應(yīng)用

董慧萍 徐土珍? 孫曉芬 呂曉軍 張東紅 朱錚

目前護(hù)理電子病歷已實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化電子記錄、歸檔與儲(chǔ)存［1］，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)快速獲取、 共享及患者數(shù)據(jù)的高效管理。但電子病歷在提供護(hù)理人員快捷、方便的同時(shí)也帶來(lái)了質(zhì)量控制難的問(wèn)題。如護(hù)理人員過(guò)分依賴(lài)便捷功能，簡(jiǎn)單導(dǎo)入醫(yī)生病程錄、不加選擇復(fù)制化驗(yàn)結(jié)果和數(shù)值等，質(zhì)量控制難進(jìn)行。糾錯(cuò)教學(xué)法［2］是指教師在教學(xué)過(guò)程中針對(duì)學(xué)生所犯的普遍性錯(cuò)誤，采用各種教學(xué)工具和方式消除學(xué)生的困惑，糾正存在于他們頭腦中的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，幫助他們建立正確觀點(diǎn)的一種教學(xué)形式。通過(guò)糾錯(cuò)教學(xué)可以鍛煉學(xué)生們的獨(dú)立思考能力、辯證思維能力和主動(dòng)糾錯(cuò)能力。本資料將糾錯(cuò)教學(xué)法運(yùn)用于醫(yī)院護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控中，取得較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為2013年10月至2014年12月的浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院病區(qū)護(hù)理人員320名，均直接參與護(hù)理電子病歷的撰寫(xiě)。平均年齡（25.82±5.32）歲；平均工作時(shí)間（2.85±2.28）年；學(xué)歷：碩士2名；本科230名，大專(zhuān)88名；工作年限6個(gè)月至20年。

1.2 問(wèn)題分析和對(duì)策 （1）電子病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題：護(hù)理部對(duì)2013年第四季度進(jìn)行抽查，17個(gè)病區(qū)每個(gè)月抽查2份病歷，中西醫(yī)病歷各1份，共抽查102份，滿(mǎn)分為100分，95分為合格。在3個(gè)月的抽查中，最高分99分，最低分89分，平均（95.06±1.34）分。質(zhì)控小組將問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)問(wèn)題如下：體溫單漏項(xiàng)36例次，涵蓋血壓、體重、排便次數(shù)漏項(xiàng)；醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不符22例次，血交叉檢查化驗(yàn)單未雙人簽名2例次；護(hù)理入院評(píng)估單與患者實(shí)際不符44例次，如患者已婚，并有子女，但填寫(xiě)為未婚；護(hù)理記錄單缺乏動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性27例次，異?；?yàn)值未記錄并無(wú)健康宣教36例次；護(hù)理記錄復(fù)制大量陰性化驗(yàn)結(jié)果23例次；中醫(yī)病歷缺乏中醫(yī)內(nèi)容，中醫(yī)護(hù)理措施少22例次；缺乏專(zhuān)科護(hù)理宣教32例次；其他問(wèn)題11例次。上述問(wèn)題與陳曉燕［3］描述基本一致，因此臨床護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量亟待提高，尤其是本院年輕護(hù)士多，3年內(nèi)護(hù)齡占62%，臨床工作經(jīng)驗(yàn)及自我保護(hù)意識(shí)缺乏。因此，尋找一種有效的方法，對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范和培訓(xùn)，提高全院護(hù)理人員病歷書(shū)寫(xiě)能力具有重要意義。（2）糾錯(cuò)教學(xué)法的應(yīng)用：應(yīng)用糾錯(cuò)法尋找原因：糾錯(cuò)教學(xué)法［4］即教師通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生尋找錯(cuò)誤，辨別復(fù)雜混亂的信息，認(rèn)清本質(zhì)解決實(shí)際問(wèn)題。它是對(duì)已經(jīng)發(fā)生錯(cuò)誤的糾正，是對(duì)容易出現(xiàn)錯(cuò)誤現(xiàn)象的預(yù)先辨別。本質(zhì)上糾錯(cuò)是思維，糾錯(cuò)也是思維分析的目的。本研究由醫(yī)院護(hù)理部下屬護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組成員，根據(jù)本院護(hù)理書(shū)寫(xiě)檢查常見(jiàn)問(wèn)題，借鑒其他醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)并查閱文獻(xiàn)，共同制定。首先，與臨床護(hù)理人員“頭腦風(fēng)暴”座談，了解臨床一線護(hù)理人員訴求，針對(duì)存在的錯(cuò)誤，充分聽(tīng)取護(hù)理人員在書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷時(shí)的困惑，了解護(hù)理電子病歷目前運(yùn)行版本存在的問(wèn)題，如部分內(nèi)容不符合當(dāng)前臨床護(hù)理需要；存在多項(xiàng)重復(fù)書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容，如護(hù)理評(píng)估單中有“簡(jiǎn)要病情”的描述，護(hù)理記錄單首班仍需要進(jìn)行入院病情描述；評(píng)估表單中缺乏疼痛評(píng)估單，體溫單無(wú)法動(dòng)態(tài)演示疼痛評(píng)分變化等，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容未能與時(shí)俱進(jìn)。同時(shí)護(hù)理人員還反映由于護(hù)理人員流動(dòng)性大，護(hù)理書(shū)寫(xiě)均是以老帶新，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)夾雜，同時(shí)中醫(yī)理論知識(shí)欠缺導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)內(nèi)容空洞；其次，質(zhì)控小組成員多次會(huì)議討論分析抽查病歷存在的廣泛?jiǎn)栴}，如護(hù)理人員由于工作繁忙，體溫單、護(hù)理評(píng)估單漏項(xiàng)多等，書(shū)寫(xiě)時(shí)為求便捷，復(fù)制粘貼醫(yī)生病程錄，不加選擇導(dǎo)入檢驗(yàn)報(bào)告、特殊檢查報(bào)告等。最后，經(jīng)與臨床護(hù)士長(zhǎng)調(diào)研，查找原因，了解到質(zhì)控小組成員之間扣分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，對(duì)規(guī)范的解讀不一致，導(dǎo)致臨床護(hù)理人員困惑也是護(hù)理書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不高的原因之一。實(shí)施干預(yù)：總結(jié)上述原因之后，醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組。制定以下措施。第一，與本院電子病歷軟件公司進(jìn)行討論、設(shè)計(jì)，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上對(duì)護(hù)理電子病歷進(jìn)行修改與完善。如合并壓瘡及難免壓瘡報(bào)告進(jìn)入電子病歷，避免不同系統(tǒng)申報(bào)，減少重復(fù)勞動(dòng)；簡(jiǎn)化表單，去除重復(fù)內(nèi)容，如去除入院評(píng)估單中的簡(jiǎn)要病情描述，強(qiáng)化護(hù)理記錄單首班記錄規(guī)范書(shū)寫(xiě)等；建立提醒欄，提示表單漏項(xiàng)，對(duì)常見(jiàn)問(wèn)題如患者3d大便次數(shù)為0，1周無(wú)體重記錄等予以提醒。第二，設(shè)計(jì)了質(zhì)控版塊，對(duì)全院護(hù)理病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控，顯示每日不符合要求的護(hù)理書(shū)寫(xiě)條數(shù)及項(xiàng)目。護(hù)理質(zhì)量的控制從終末控制變?yōu)槿^(guò)程質(zhì)量控制。護(hù)理電子病歷充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)對(duì)病案進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，幫助醫(yī)護(hù)人員做出有效的臨床決策［5］。可根據(jù)病區(qū)、科室、項(xiàng)目進(jìn)行搜索并突擊檢查。開(kāi)放權(quán)限給質(zhì)控小組成員，可隨時(shí)查看，并將平時(shí)抽查納入季度考核內(nèi)。第三，由質(zhì)控小組根據(jù)衛(wèi)生部及省護(hù)理學(xué)會(huì)的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制定本院中西醫(yī)病歷護(hù)理書(shū)寫(xiě)規(guī)范，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行規(guī)范講解，并將PPT下發(fā)至各科室進(jìn)行學(xué)習(xí)。同時(shí)，新護(hù)士崗前培訓(xùn)安排質(zhì)控組成員授課，讓全院各層級(jí)護(hù)理人員了解書(shū)寫(xiě)規(guī)范。第四，質(zhì)控小組成員進(jìn)行規(guī)范制定的同時(shí)，統(tǒng)一扣分標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到質(zhì)控檢查同質(zhì)性，疑難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行討論并統(tǒng)一給分標(biāo)準(zhǔn)。（3）考核方法：自2013年12月下旬開(kāi)始至2014年3月，質(zhì)控小組按以上措施進(jìn)行實(shí)施。與軟件公司的合作歷時(shí)6個(gè)月完成，后續(xù)仍就細(xì)節(jié)問(wèn)題進(jìn)行溝通和完善。護(hù)理書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上講解并全院鋪開(kāi)歷時(shí)2個(gè)月。自4月份開(kāi)始，每個(gè)月每病區(qū)仍抽查中西醫(yī)病歷各1份。對(duì)實(shí)施方法前即2013年第四季度與2014年第四季度同期進(jìn)行病歷得分進(jìn)行比較，同時(shí)整理扣分原因，梳理常見(jiàn)問(wèn)題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2014年第四季度中西醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)得分較2013年第四季度有提高，同期相比，西醫(yī)病歷得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中醫(yī)病歷得分也有提高，10月份及11月份實(shí)糾錯(cuò)教學(xué)法前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），12月份差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施糾錯(cuò)教學(xué)法前后中西醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)檢查得分比較結(jié)果（x±s）

3 討論

自2014年4月采用糾錯(cuò)教學(xué)法改善病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量以來(lái)，本院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到明顯提升，2014年第四季度病歷書(shū)寫(xiě)檢查中，共抽查中西醫(yī)病歷102份，最高分99分，最低分95.5分，平均（97.61±2.32）分。匯總問(wèn)題中，錯(cuò)誤共65例次，較前一年同期減少61.5%。體溫單漏項(xiàng)18例次，醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不符15例次，入院評(píng)估單與實(shí)際不符5例次，病情描述缺乏動(dòng)態(tài)演變12例次，錯(cuò)別字5例次，其他問(wèn)題10例次。復(fù)制粘貼痕跡較前明顯好轉(zhuǎn)，專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)書(shū)寫(xiě)較前一年度有好轉(zhuǎn)。質(zhì)控小組也對(duì)目前存在問(wèn)題進(jìn)行剖析，發(fā)現(xiàn)體溫單漏項(xiàng)是因?yàn)榛颊哒?qǐng)假，但請(qǐng)假“事件”未補(bǔ)充，或因患者離院未及時(shí)記錄。醫(yī)囑單執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不符，為醫(yī)生開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑采血化驗(yàn)，實(shí)際是次日晨采血，導(dǎo)致時(shí)間不符。由于之前對(duì)規(guī)范掌握不一，各病區(qū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量差異大。同時(shí)在季度質(zhì)控檢查中，質(zhì)控小組檢查標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)性欠佳。在實(shí)施一連串糾錯(cuò)后，質(zhì)控小組成員檢查病歷效果提升，有章可循，尤其是扣分標(biāo)準(zhǔn)逐步統(tǒng)一，質(zhì)控小組在提高全院護(hù)理病歷質(zhì)量中發(fā)揮了重要作用。

糾錯(cuò)教學(xué)法中提及學(xué)生在了解了某部分知識(shí)點(diǎn)或掌握了某一類(lèi)思維方法后多會(huì)形成思維定勢(shì)，再遇到類(lèi)似的新問(wèn)題時(shí)慣套用以前的思維模式，只關(guān)注問(wèn)題的相似性而忽略相互之間的差異性，更未深層次地考慮問(wèn)題，在解決問(wèn)題中產(chǎn)生較大負(fù)面影響。由于科室收住病種相對(duì)固定，護(hù)理人員極易形成書(shū)寫(xiě)模板，忽略患者之間的差異性，尤其是忽視患者的心理社會(huì)需要。有研究顯示［6］，由于電子病歷系統(tǒng)支持病歷內(nèi)容的“粘貼”與“復(fù)制”，如使用者一味追求速度而忽視質(zhì)量，容易產(chǎn)生病情描述千篇一律的現(xiàn)象，不能真實(shí)反映患者的病情。本研究采用的糾錯(cuò)教學(xué)法指導(dǎo)病歷書(shū)寫(xiě)一方而規(guī)范了年輕護(hù)士的書(shū)寫(xiě)，減少了護(hù)士書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間，另一方面增加相關(guān)提醒功能，規(guī)范了引用醫(yī)生病程、化驗(yàn)報(bào)告、特殊檢查結(jié)果的格式，反映病歷描述的真實(shí)性，保證書(shū)寫(xiě)具有客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確和及時(shí)性，避免一味的導(dǎo)入和粘貼。

在本資料中，質(zhì)控小組在查找文獻(xiàn)、征詢(xún)其他醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也獲益良多，提升了自身對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的理解，同時(shí)也在所在科室起到引導(dǎo)作用，成員所在科室的護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量均有明顯的提高。因此，作者認(rèn)為糾錯(cuò)教學(xué)法應(yīng)用于臨床護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中可以有效提高全院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高護(hù)理工作效率。

［1］ 李素紅,任愛(ài)玲,田洋,等.數(shù)字化醫(yī)院中護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用與效果.護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(23):8-9.

［2］ 駱先彬.“糾錯(cuò)教學(xué)法”在初中數(shù)學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用.課程教育研究:學(xué)法教法研究, 2015,32:110-111.

［3］ 陳曉燕,潘海燕,朱菊芬,等.思維導(dǎo)圖在婦科運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)及質(zhì)量控制中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志,2014, 49(7):836-839.

［4］ 巴桑.在高中地理課堂教學(xué)中實(shí)施“單元糾錯(cuò)教學(xué)法”.文理導(dǎo)航·教育研究與實(shí)踐,2013,7:56.

［5］ 陳黎明,卞麗芳,馮志仙.基于護(hù)理電子病歷的臨床決策支持系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用.中華護(hù)理雜志,2014,49(9):1075-1079.

［6］ 章雅杰,陳君英,鐘初雷.護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)效率調(diào)查分析.中華護(hù)理雜志,2008,43(3):258-259.

310015 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

*通信作者