陳志瑾，陸 健，張麗云，貢 桔，夏 寧，王忠敏

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院放射介入科，上海 200020；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科，上海 200025)

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤

陳志瑾1，陸 健1，張麗云1，貢 桔1，夏 寧1，王忠敏2*

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院放射介入科，上海 200020；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科，上海 200025)

目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的有效性及安全性。方法 對20例(23個(gè)病變椎體)伴脊髓壓迫且有嚴(yán)重腰背部疼痛的椎體轉(zhuǎn)移瘤患者行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療。評價(jià)術(shù)前及術(shù)后患者頑固性疼痛情況、神經(jīng)功能改善情況，計(jì)算術(shù)后腫瘤局部控制率、患者生存率。結(jié)果 20例患者隨訪時(shí)間為7～32個(gè)月，中位隨訪時(shí)間14個(gè)月，隨訪期間無失訪，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月患者頑固性疼痛較術(shù)前明顯緩解。12例術(shù)前存在神經(jīng)功能損傷的患者術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能保留率85.00%(17/20)，神經(jīng)功能恢復(fù)率30.00%(6/20)。術(shù)后3、6、12個(gè)月腫瘤局部控制率分別為100%、100%、90%，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月生存率分別為100%和78.81%。結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤安全、可行，可有效緩解疼痛、改善患者神經(jīng)功能。

脊柱；腫瘤轉(zhuǎn)移；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；碘同位素；放射治療

椎體是多種惡性腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，轉(zhuǎn)移瘤繼續(xù)生長可造成相應(yīng)部位的神經(jīng)壓迫及椎體的病理性骨折，嚴(yán)重者可導(dǎo)致癱瘓。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的傳統(tǒng)治療方式為局部外照射放療及化療，也可通過手術(shù)對受侵椎體進(jìn)行固定。但脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者常因機(jī)體一般情況較差而無法耐受外科手術(shù)治療。此外，脊髓的輻射耐受量較低，使得外照射放療時(shí)局部照射劑量不能完全殺滅腫瘤細(xì)胞，因此腫瘤局部控制率欠佳。近年來隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，放射性粒子植入治療腫瘤的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展。本研究探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I粒子植入治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年5月—2014年10月我院收治的伴脊髓壓迫的椎體轉(zhuǎn)移瘤患者20例，男7例，女13例，年齡42～76歲，平均(63.0±6.2)歲。20例患者原發(fā)腫瘤包括肝癌7例，肺癌6例、結(jié)、直腸癌3例，腎癌1例，乳腺癌3例。20例脊椎轉(zhuǎn)移瘤共累及23個(gè)椎體，其中胸椎15個(gè)，腰椎8個(gè)。所有患者均有嚴(yán)重腰背部疼痛癥狀，其中12例伴神經(jīng)功能損傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②經(jīng)臨床病理或影像學(xué)證實(shí)為脊柱轉(zhuǎn)移瘤伴脊髓壓迫；③無法耐受或拒絕外科手術(shù)；④粒子植入治療前均未接受任何放療、化療和激素治療；⑤預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；⑥無嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能及凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①難以耐受粒子植入治療；②預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月；③伴全身衰竭癥狀。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition AS 64排CT掃描儀，配有Radio-nuclear Mick放射性粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)(treating planning system， TPS)。125I粒子由上海欣科醫(yī)藥有限公司提供。

1.2.1 治療前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括肝腎功能、血常規(guī)以及凝血功能測定。術(shù)前對病變部位進(jìn)行CT和/或MR檢查后，通過TPS進(jìn)行三維影像重建，測定腫瘤體積，勾畫治療靶區(qū)，確定處方劑量。并模擬放射性粒子植入分布的位置，繪制等劑量曲線，并由此確定需要植入的125I粒子數(shù)量。

1.2.2 CT引導(dǎo)下125I粒子植入 囑患者取俯臥位，先行CT掃描，依據(jù)CT所示病灶部位選擇穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，穿刺點(diǎn)通常位于棘突旁2～3 cm處，采用椎弓根入路。穿刺過程中注意避開大血管及脊髓等重要臟器。穿刺針到達(dá)靶點(diǎn)后按既定數(shù)量植入125I粒子。完成粒子植入后再次行CT掃描，觀察粒子的空間分布，于分布稀疏處補(bǔ)植粒子。明確無出血等并發(fā)癥后對穿刺點(diǎn)局部以紗布進(jìn)行固定。

1.2.3 治療后對癥處理及劑量驗(yàn)證 術(shù)后常規(guī)給予止血、抗感染等對癥治療，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者生命體征 6 h。125I粒子植入治療24 h后行CT掃描，并將CT圖像輸入TPS，根據(jù)劑量-體積直方圖評估實(shí)際劑量及危及器官劑量。計(jì)劃要求90%的靶區(qū)范圍可達(dá)到90%的處方劑量，如計(jì)劃結(jié)果不滿意，可經(jīng)過調(diào)整后補(bǔ)植粒子。

1.3 隨訪及評價(jià)指標(biāo) 對患者均進(jìn)行隨訪，隨訪期為 7～32個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月各隨訪1次，此后每3個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)均行手術(shù)區(qū)CT和/或MR檢查以評估治療效果，并記錄患者一般情況及并發(fā)癥。

1.3.1 疼痛 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，采用數(shù)字分級法(numerical rating scale， NRS)進(jìn)行評估，將疼痛分為 0～10級，分別代表不同程度的疼痛，0級為無痛，10級為極度疼痛。并根據(jù)NRS分級將疼痛分為輕度疼痛(1～3級)、中度疼痛(4～6級)及重度疼痛(7～10級)。

1.3.2 神經(jīng)功能 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，以美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)2011年修訂的標(biāo)準(zhǔn)[1]評價(jià)患者神經(jīng)功能。A級：骶段(S4～S5椎體水平)無任何感覺或運(yùn)動功能保留；B級：損傷平面以下包括骶段(S4～S5椎體水平)有感覺但無運(yùn)動功能；C級：損傷平面以下存在運(yùn)動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力<3級；D級：損傷平面以下存在運(yùn)動功能，大部分關(guān)鍵肌肌力≥3級；E級：正常。其中，A級為完全性損傷，B～D級為不完全損傷。計(jì)算神經(jīng)功能保留率和神經(jīng)功能恢復(fù)率。神經(jīng)功能保留率指術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能評分≥術(shù)前評分的患者所占比例，神經(jīng)功能恢復(fù)率為術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能評分>術(shù)前評分的患者所占比例。

1.3.3 局部腫瘤控制率 采用WHO腫瘤治療療效評估標(biāo)準(zhǔn)[2]：完全緩解(complete remission， CR)，腫瘤完全消失；部分緩解(partial remission， PR)，腫瘤消退≥50%；進(jìn)展(progressive disease， PD)，腫瘤增大>25%或有新病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定(stable disease， SD)，介于PR與PD之間。記錄患者術(shù)后局部腫瘤控制情況，計(jì)算術(shù)后3、6、12個(gè)月腫瘤局部控制率。局部腫瘤控制率=(CR+PR+SD)/總數(shù)×100%。

1.3.4 生存率 統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后生存時(shí)間，即粒子植入治療后至患者死亡或最后1次隨訪時(shí)間。計(jì)算術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用STATA 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。繪制局部腫瘤控制和患者生存數(shù)據(jù)的Kaplan-Meier曲線。術(shù)前與術(shù)后疼痛情況的NRS評分比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對20例患者均成功進(jìn)行125I粒子植入。每例患者植入粒子4～43枚，中位植入數(shù)19枚。粒子活度范圍0.5～0.8 mCi，腫瘤周邊匹配劑量(matched peripheral dose, MPD)為90～130 Gy。脊髓劑量≤30 Gy，其他危及器官的劑量<25 Gy。

隨訪過程中20例患者均無失訪，隨訪時(shí)間7～32個(gè)月，中位隨訪時(shí)間14個(gè)月。隨訪至7個(gè)月開始出現(xiàn)患者死亡，隨訪截止時(shí)仍有8例存活。12例患者死亡原因包括：原發(fā)腫瘤進(jìn)展10例，心力衰竭2例。125I粒子植入術(shù)后20例患者共23個(gè)椎體轉(zhuǎn)移瘤均不同程度減小(圖1)。隨訪期間未見125I粒子丟失或移位至其他組織臟器中，未出現(xiàn)感染、放射性骨壞死、放射性脊髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。6例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，經(jīng)按壓止血后緩解。

2.1 疼痛緩解情況 術(shù)后1個(gè)月患者頑固性疼痛較術(shù)前明顯緩解，見表1、圖2。

表1 125I粒子植入治療前、后患者

2.2 神經(jīng)功能變化 20例患者125I粒子植入治療術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能分級變化見表2，神經(jīng)功能保留率為85.00%(17/20)，神經(jīng)功能恢復(fù)率為30.00%(6/20)。

表2 125I粒子植入治療前、后患者

2.3 局部腫瘤控制及患者生存情況 20例患者中，16例由于身體狀況較差，在125I粒子植入后拒絕進(jìn)一步治療，僅4例接受化療。術(shù)后3、6、12個(gè)月的局部腫瘤控制率分別為100%(20/20)、100%(20/20)、90.00%(18/20)?；颊咝g(shù)后生存時(shí)間7～32個(gè)月，中位生存時(shí)間14個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月生存率分別為100%和78.81%，見圖3。

3 討論

骨骼是繼肺和肝臟之后的第3大常見惡性腫瘤轉(zhuǎn)移部位。椎體轉(zhuǎn)移瘤患者常見的原發(fā)腫瘤為肺癌、前列腺癌、乳腺癌、腎癌等[3-4]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中約8.5%～20.0%出現(xiàn)脊髓受壓，并可因此出現(xiàn)相應(yīng)臨床體征，包括腰背部頑固性疼痛、感覺及運(yùn)動功能障礙、括約肌功能障礙等。其中，疼痛是最常見的癥狀，約90%的患者疼痛癥狀早于其他神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。

臨床治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤伴脊髓壓迫的目的主要為保護(hù)或恢復(fù)神經(jīng)功能、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、殺傷腫瘤組織，并有效緩解疼痛，盡可能延長患者生存時(shí)間。放射性粒子植入作為微創(chuàng)治療手段之一，已逐漸應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療[5-8]，相對于外照射放療具有一定優(yōu)勢。外照射放療采用分割式照射，總治療劑量是通過多次分割方式來累積，總治療時(shí)間常為幾周，不適用于一般狀況較差的患者。而放射性粒子植入通過手術(shù)一次性完成，在連續(xù)幾個(gè)月至更長時(shí)間內(nèi)通過低劑量率以指數(shù)衰減的連續(xù)照射方式累積治療劑量，從而對腫瘤進(jìn)行不間斷殺傷[9]。本研究顯示，125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤具有較好的療效，術(shù)后脊柱轉(zhuǎn)移病灶均不同程度減小，對硬膜囊和脊髓的壓迫減輕，患者疼痛明顯改善。

本研究結(jié)合既往工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為125I粒子植入治療椎體轉(zhuǎn)移瘤在操作時(shí)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：①對脊髓明顯受壓的患者，由于平掃CT腫塊與脊髓的密度相近，腫塊邊界顯示不清，建議術(shù)前進(jìn)行MR檢查或CT增強(qiáng)掃描明確腫塊與脊髓的關(guān)系。②對骨皮質(zhì)完整的轉(zhuǎn)移瘤患者，由于骨皮質(zhì)較堅(jiān)硬,可先選用13G骨穿針穿破骨皮質(zhì)，再以18G穿刺針套入其中；對以溶骨性為主的病灶，可直接選用18G穿刺針，無需應(yīng)用骨穿針。

圖1 患者男，56歲，肺癌，T3椎體轉(zhuǎn)移瘤 A.125I粒子植入術(shù)前增強(qiáng)CT示T3椎體骨質(zhì)破壞伴椎旁腫塊，硬膜囊受壓； B.CT引導(dǎo)下植入125I粒子； C.術(shù)后TPS劑量驗(yàn)證圖； D.125I粒子植入術(shù)后12個(gè)月復(fù)查CT示腫瘤明顯縮小，硬膜囊受壓明顯緩解

圖2 治療前與治療后1個(gè)月NRS評分情況比較 圖3 125I粒子植入術(shù)后累計(jì)生存率變化

近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)已廣泛應(yīng)用于溶骨性椎體腫瘤及壓縮性骨折的治療中[10-11]。PVP主要通過加固病變椎體，減少骨折對椎體內(nèi)神經(jīng)末梢刺激，從而達(dá)到止痛效果，但椎體后緣破壞是PVP治療的禁忌證。此外，PVP常見的并發(fā)癥之一是骨水泥滲漏，骨水泥若滲漏入椎管內(nèi)，可引起不同程度的脊髓和神經(jīng)損傷。如骨水泥不慎進(jìn)入血循環(huán)，則會引起機(jī)體的超敏反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺栓塞。目前已有研究[12-16]報(bào)道PVP聯(lián)合125I粒子植入治療椎體轉(zhuǎn)移瘤可有效緩解疼痛，控制腫瘤進(jìn)展。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺125I放射性粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法，能有效緩解疼痛、改善患者神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量。

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CT-guided radioactive125I seeds implantation in treatment of spinal metastatic tumors

CHENZhijin1,LUJian1,ZHANGLiyun1,GONGJu1,XIANing1,WANGZhongmin2*

(1.DepartmentofInterventionalRadiology,RuijinHospitalLuwanBranch,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200020,China; 2.DepartmentofInterventionalRadiology,RuijinHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200025，China)

Objective To evaluated the safety and clinical efficacy of CT-guided percutaneous radioactive125I seeds implantation in treatment of spinal metastatic tumors. Methods Totally 20 cases (23 lesions) of spinal metastatic tumors with spinal compression and severe back pain were treated by CT-guided percutaneous125I seeds implantation. Intractable pain and nerve function before and after therapy were evaluated. And the postoperative cumulative local tumors control rates and cumulative survival rates were calculated. Results The median follow-up period was 14 months (range 7—32 months). There was no patient lost follow-up. And no severe complication occurred. Intractable pain significantly relieved one month after therapy. The neural retention rate of 12 patients with nerve function impairment was 85.00% (17/20) and the neural function recovery rate was 30.00% (6/20) three months after125I seeds implantation. The local tumors control rates in 3-, 6-, and 12-month were 100%, 100% and 90%, respectively. The survival rates in 6-and 12-month was 100% and 78.81%, respectively. Conclusion CT-guided percutaneous radioactive125I seeds implantation for spinal metastatic tumors is safe and feasible. It can relief pain and improve neural function effectively.

Spine； Neoplasm metastasis； Tomography, X-ray computed； Iodine isotopes； Radiotherapy

上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目(134119b2900)。

陳志瑾(1978—)，女，上海人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：椎體及椎間盤疾病介入治療。E-mail: jinjinjin1978@163.com

王忠敏，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射介入科，200025。E-mail: james0722@163.com

2016-05-14

2016-10-19

R738.1; R816

A

1672-8475(2017)03-0139-04

10.13929/j.1672-8475.201605014