何云飛，羅宴吉，馮仕庭*，靳倉正，胡海菁，杜麗云，徐新超

(1.南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528200；2.中山大學附屬第一醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510080)

胰腺神經內分泌腫瘤的CT和MRI表現

何云飛1，羅宴吉2，馮仕庭2*，靳倉正1，胡海菁1，杜麗云1，徐新超1

(1.南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528200；2.中山大學附屬第一醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510080)

目的 探討胰腺神經內分泌腫瘤的影像特征。方法 分析43例經手術后病理證實的胰腺神經內分泌腫瘤的CT和MRI資料，并與手術病理結果對照。結果 43個病灶平均大小為(25.00±1.82)mm，23個病灶出現壞死囊變；CT平掃15個病灶呈等密度，28個病灶呈稍低密度；43個病灶T1WI均呈低/稍低信號，27個病灶T2WI呈高/稍高信號，16個病灶T2WI呈等信號；26個病灶見包膜；30個病灶顯示清晰輪廓；24個病灶增強掃描動脈期病灶即明顯強化，8個呈延遲強化，5個呈向心性強化，6個呈輕度強化。結論 胰腺神經內分泌腫瘤形態(tài)及CT和MRI動態(tài)增強掃描具有特征性表現，影像學檢查對診斷其具有重要價值。

神經內分泌瘤；胰腺；磁共振成像；體層攝影術，X線計算機

胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm， P-NEN)發(fā)病率低，國外研究[1]報道其發(fā)病率低于10萬分之一，腫瘤起源于胰腺神經內分泌細胞，胚胎學研究認為其可源自神經嵴外、中或內胚層的多能干細胞[2-3]，胰島素瘤、胃泌素瘤、胰多肽瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肽瘤、生長抑素瘤等均屬于P-NEN。典型的P-NEN可分泌不同的激素產生相應的臨床表現，如胰島素瘤可導致低血糖，胰高血糖素瘤可導致難治性糖尿病、壞死遷移性皮膚紅斑等。診斷P-NEN需要綜合臨床、病理、血清學檢查及影像學檢查等；影像學檢查對腫瘤定位、定性診斷，制定治療方案及術后隨訪均具有重要價值。本研究回顧性分析43例經手術病理證實的P-NEN的CT、MRI、病理學和臨床資料，以期總結P-NEN的影像學特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年9月—2016年6月在中山大學附屬第一醫(yī)院和南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院接受手術治療并經病理證實的43例P-NEN患者的臨床及影像學資料，其中男26例，女17例，年齡25～70歲，平均(49.0±12.6)歲。43例患者中無明顯臨床癥狀者11例(11/43，25.58%)，表現為低血糖一系列癥狀(如暈厥、意識障礙、心悸、乏力、頭暈等)13例(13/43，30.23%)，表現為納差、腹痛、消瘦、黃疸等非特異的消化道癥狀19例(19/43，44.19%)。

1.2儀器與方法

1.2.1 CT檢查 43例患者均接受CT平掃和多期增強掃描。采用Toshiba Aquilion 64型螺旋CT機。掃描前空腹4～8 h，掃描范圍自右側膈頂至髂嵴連線(包括肝下緣和胰腺)。增強掃描采用高壓注射器團注非離子型對比劑優(yōu)維顯(300 mgI/ml)，總量60～100 ml，注射流率3～5 ml/s，動脈期掃描延遲時間為30～35 s(經對比劑追蹤觸發(fā)掃描)，門靜脈期掃描延遲時間為50～60 s，平衡期掃描延遲時間為180～240 s。

1.2.2 MR檢查 43例患者均接受MR平掃及增強掃描。采用Siemens Magnetom Visionplus 1.5T超導型MR掃描儀。掃描范圍同CT。進行常規(guī)軸位T1WI、T2WI、冠狀位T2WI、軸位脂肪抑制T1WI、冠狀位脂肪抑制T2WI掃描。參數：T1WI，TR 112 ms、4.8 ms、翻轉角70°；T2WI，TR 1 000 ms、TE 73 ms、翻轉角150°。增強掃描采用3D-VIBE序列(TR 5.1 ms、TE 2.4 ms、翻轉角12°)，采用高壓注射器經肘靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，北京北陸藥業(yè)股份有限公司)0.2 mmol/kg體質量，流率3 ml/s，之后延遲10～30 s、45～65 s、180～240 s行動脈期、門靜脈期、平衡期掃描，呼吸末屏氣掃描，每次掃描平均時間21.3 s。掃描層厚5 mm、層距2 mm、視野330～380 mm、矩陣260×350。

1.3 圖像分析 由2名高級職稱的影像科醫(yī)師閱片，意見不一致時協(xié)商達成一致。觀察內容包括病灶部位、外形(類圓/圓形和不規(guī)則形)、大小(軸位圖像上腫瘤的最大徑)、包膜、輪廓、有無壞死/囊變(瘤內見水樣密度/信號且無明顯強化區(qū)域)、鈣化、平掃密度/信號(實性成分與鄰近正常胰腺組織的對比)、強化情況(明顯強化：強化程度高于胰腺；延遲強化：動脈期腫瘤強化低于胰腺，門靜脈期、平衡期逐漸高于胰腺；向心性強化：動脈期腫瘤外周部分強化較明顯，門靜脈期、平衡期強化范圍逐漸向中央推進；輕度強化：強化程度低于胰腺)、主胰管(主胰管管徑>3 mm為擴張)、胰周組織(腹膜脂肪間隙、鄰近臟器)的浸潤情況、病灶區(qū)域淋巴結(區(qū)域淋巴結橫徑>10 mm為腫大)、遠處轉移灶(遠離胰腺組織的轉移灶，如肝、肺、骨骼轉移)。

2 結果

CT和MRI均能顯示43個病灶，大小8～65 mm，平均(25.00±1.82)mm。32.56%(14/43)患者為功能性P-NEN，其中13例為胰島素瘤，占30.23%(13/43)，胃泌素瘤1例，占2.33%(1/43)，分別具有低血糖、難治胃潰瘍表現；67.44%(29/43)為非功能性P-NEN，無明顯癥狀或為非特異癥狀。43個病灶T1WI均呈低/稍低信號，24個(24/43，55.81%)呈典型動脈期即開始明顯強化(圖1)，8個(18.60%，8/43)延遲強化、5個(11.63%，5/43)向心性強化(圖2)、6個(6/43，13.95%)各期均呈輕度強化。43個病灶的影像學表現見表1。

3 討論

神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm， NEN)屬少見病，近年發(fā)病率有增高趨勢。Yao等[4]研究顯示，從1973年至2004年，消化系統(tǒng)的NEN發(fā)病率增加了720%。胰腺是NEN好發(fā)部位，40%～50%的NEN發(fā)生于胰腺[3-4]。國內外研究[5-6]報道，無功能性P-NEN所占比例較多，約占45%～70%，患者表現為非特異的消化道癥狀(如腹痛、腹脹、腹瀉)，或者一些全身癥狀(消瘦、乏力等)而無內分泌癥狀；這主要由于腫瘤未分泌相應激素或者分泌量少、缺乏活性而未能產生相應癥狀。診斷P-NEN除了依據形態(tài)學外，還依據腫瘤細胞表達的各項免疫標志物，突觸囊泡蛋白(Syn)、嗜鉻粒蛋白(CgA)、細胞角蛋白(CK)為較常用的免疫組化標志物[7]，最終診斷還需依靠病理。跟據核分裂象、Ki-67增殖指數，NEN的惡性程度由低到高分G1、G2、G3三個類別。CT和MR檢查在術前定位、定性及分期發(fā)揮重要作用，是診斷P-NEN的重要手段之一。

表1 43例P-NEN的影像表現(n=43)

本研究顯示，CT平掃P-NEN多呈低或稍低密度(65.12%)，MRI平掃T1WI多呈低或稍低信號(100%)，T2WI多呈高或稍高信號(62.79%)。病理學上P-NEN為胰腺的內分泌細胞異常增殖，形態(tài)上與正常的胰腺內分泌細胞相近，由于P-NEN富血供[8]，故病理檢查多可見豐富的血竇，這在低級別腫瘤中更常見，其CT平掃呈稍低密度、T2WI呈稍高信號，與胰腺差別不明顯。此外，P-NEN間質成分多而致密(如纖維成分多)，其平掃密度/信號接近胰腺組織。高級別P-NEN腫瘤細胞易出現變性、壞死或囊變，常導致CT平掃密度偏低，T2WI信號偏高。胰腺實質含水蛋白豐富，而P-NEN不含水蛋白，因此其T1WI較正常胰腺組織信號低[9]，有利于P-NEN的檢出；本組43例患者，T1WI均呈(稍)低信號。本組患者CT、MRI平掃及病理表現均與李冬成等[10]報道一致。Noone等[11]報道，胰腺NEN出現鈣化概率較胰腺癌高，本組2例出現鈣化，腫瘤最大徑約40 mm，提示體積大的腫瘤可能出現鈣化的概率大，這對P-NEN與胰腺癌的鑒別診斷有提示作用。

增強掃描是腫瘤診斷和定性診斷的關鍵。P-NEN患者動脈期即開始明顯強化，門靜脈期、平衡期強化程度仍(稍)高于胰腺，此為典型表現。國內外報道[12-13]亦以此種強化方式多見。本組55.81%的患者呈現此種強化方式，病理可見腫瘤內富含血竇，纖維成分少。然而本組18.60%患者呈現延遲強化、11.63%呈現向心性強化、13.95%呈現各期輕度強化的方式，延遲及向心性強化患者病理結果顯示腫瘤富含血竇，同時含程度不一的纖維化成分，對比劑滲透至血管外周間隙并聚集在纖維組織中，廓清延遲從而形成延遲強化，這可能是腫瘤形成延遲強化的原因之一[14]；此外，還可能由于腫瘤的供血動脈、引流靜脈紆曲或腫瘤血管受致密間質成分壓迫致使對比劑滲入腫瘤實質延遲而呈延遲強化。向心性強化可能與纖維成分主要分布于腫瘤的中央區(qū)有關。而P-NEN呈輕度強化者，病理顯示腫瘤含大量纖維組織和/或血管癌栓、壞死,病理診斷為胰腺神經內分泌癌(G3，高度惡性)。除了前述可能原因外，可能還存在的原因是高級別P-NEN血管癌栓導致腫瘤的動脈血供及靜脈回流減少而使強化減低[15]。另有學者[16]發(fā)現，高級別P-NEN除了本身血管網比低級別的少外，其血流速度亦明顯減低。本組60.47%的P-NEN患者可見包膜，影像學表示為腫瘤周邊的環(huán)形強化帶。張玉婷等[13]研究顯示，包膜富含血竇因而成環(huán)形強化帶；本組4例于門靜脈期/平衡期見環(huán)形強化包膜，可能原因為腫瘤緩慢生長過程中形成的纖維性假包膜而呈延遲強化。本組69.77%患者顯示病灶清晰輪廓，可能為腫瘤緩慢生長過程中推壓胰腺組織逐漸形成影像上可顯示較清晰的邊界；這點與胰腺癌不同，胰腺癌早期即浸潤血管、噬神經生長，常無容易辨認的輪廓。

圖1 患者男，30歲，反復頭暈、意識模糊7年，鉤突胰島素瘤 胰腺鉤突可見2 cm結節(jié)(箭)，平掃呈等密度(A)，增強掃描動脈期(B)、門靜脈期(C)呈明顯強化，病灶輪廓光整，呈典型P-NEN表現；光鏡下(D)見腫瘤細胞大小一致，排列成條索狀，核分裂象罕見，間質見致密膠原及豐富血竇，未見神經、血管侵犯(HE，×100)

P-NEN平掃和多期增強掃描影像表現多變，影響因素多樣，與腫瘤的大小、級別、間質成分多少、間質變性、囊變壞死有關，可能亦與腫瘤各成分比例、細胞的排列、或腫瘤的不同時期等有關。P-NEN需與以下疾病進行鑒別：①胰腺癌，為乏血供腫瘤，增強各期強化均低于胰腺，無包膜，少見向心性強化或延遲強化，輪廓模糊。②胰腺囊腺瘤/癌，以囊性為主，可呈單囊或多房囊性，可見壁結節(jié)，強化通常低于P-NEN實性部分。③胰腺實性假乳頭狀瘤，好發(fā)于中青年女性，強化程度低于P-NEN。

圖2 患者男，44歲，反復頭暈伴意識不清2周，高分化P-NEN 胰腺尾部可見約4 cm結節(jié)(箭)，T1WI(A)、脂肪抑制T2WI(B)分別呈低信號、稍高信號；增強掃描動脈期(C)周邊輕度強化，平衡期(D)逐漸呈環(huán)形向心性強化，并見逐漸顯示清晰的完整包膜，冠狀位(E)重建圖像包膜顯示更清晰；光鏡下(F)腫瘤細胞大小較一致，核分裂象罕見，排列成緞帶狀，間質為致密膠原及豐富血竇，可見出血、壞死、包膜和神經、血管侵犯(HE，×100)

總之，P-NEN的典型影像表現是動態(tài)增強掃描各期呈明顯強化，延遲強化、向心性強化、有包膜、輪廓清晰亦是其較具特征的影像表現。癥狀及強化方式典型者診斷不難，不典型時需要綜合分析腫瘤各項影像特征進行診斷。

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CT and MRI findings of pancreatic neuroendocrine neoplasm

HEYunfei1，LUOYanji2,FENGShiting2*,JINCangzheng1,HUHaijing1,DULiyun1，XUXinchao1

(1.DepartmentofRadiology,NanhaiHospitalofSouthernMedicalUniversity,Foshan528200,China；2.DepartmentofRadiology,theFirstAffitiatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510080,China)

Objective To demonstrate the imaging characteristics of pancreatic neuroendocrine neoplasm (P-NEN). Methods The CT and MRI findings of 43 cases of P-NEN confirmed by pathology were analyzed, and compared with pathological results.Results Mean size of 43 lesions in 43 P-NEN patients were (25.00±1.82)mm. Necrosis cystic degeneration were found in 26 lesions. In CT plain scan, 15 lesions were isodense, 28 lesions were hypodense. All of 43 lesions were hypointensity signal on T1WI; 27 lesions were hypointensity signal, 16 cases were isointensity signal on T2WI. Twenty-seven lesions showed envelope; 30 lesions showed clear outline. In enhancement images, 24 lesions were marked enhancement since arteria1 phase; 8 lesions showed delayed enhancement; 5 lesions showed centrality enhancement; 6 lesions showed wild enhancement. Conclusion P-NEN has some characteristics on CT and MRI scanning, imaging can play an important role in diagnosis for P-NEN.

Neuroendocrine tumors; Pancreas； Magnetic resonance imaging; Tomography， X-ray computed

國家自然科學基金項目(81571750)、廣東省自然科學基金(2015A030313043、2014A030311018、2014A030310484)、廣東省科技計劃項目(2014A020212125)、佛山市醫(yī)學類科技公關項目(2014AB000572)。

何云飛(1977—),男，廣東茂名人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：消化系統(tǒng)CT和MRI診斷。E-mail: hyf29@163.com.

馮仕庭，中山大學附屬第一醫(yī)院放射科，510080。E-mail： fst1977@163.com

2016-11-18

2016-12-20

R735.9; R445

A

1672-8475(2017)03-0159-05

10.13929/j.1672-8475.201611021