楊明芳 肖巖巖 陳磊 曹冬如

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病[1]。是妊娠期間特有的疾病，屬于高危妊娠。GDM對母兒近期和遠期都會造成很多不良影響，對母親遠期影響之一是影響母親產后血糖，文獻報道GDM是產后發(fā)生糖尿病最顯著的風險[2]。前次妊娠血糖異常的婦女，再次妊娠后血糖情況如何？發(fā)生GDM的比例又有多少？再次妊娠血糖正常者和異常者相比，孕前體重指數(shù)(body mass index,BMI)與孕期體重增長有何差別？本文對此進行報道。

資料與方法

1.一般資料：選取2015年1月至2016年8月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院產科建檔并住院分娩的經(jīng)產婦160例，產婦前次分娩在本院有完整病歷，并診斷為GDM或妊娠期糖耐量受損。前次分娩時間在2009年6月至2014年8月。查閱病例，本次妊娠診斷GDM者56例，作為GDM組；血糖正常者96例，作為對照組；診斷糖尿病合并妊娠者8例，因例數(shù)較少，未進行分組統(tǒng)計分析。診斷依據(jù)2014年妊娠合并糖尿病診治指南[3]。病例資料不全者未入組，所有入組孕婦均知情同意，本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準。

2.觀察指標：比較兩組孕婦年齡、本次及前次妊娠孕前BMI、本次及前次妊娠26周前體重增長情況、本次及前次妊娠孕期體重增長、兩次妊娠間隔時間。

3.26周前孕期體重增重標準：參考美國醫(yī)學會2009 年發(fā)布的孕期增重指南[4]，如下表1。

表1 不同孕前BMI孕婦26周前體重增長推薦值

結果

1.前次妊娠血糖異常婦女再次妊娠血糖情況：160例產婦前次妊娠血糖均異常，診斷GDM者74例，診斷妊娠期糖耐量受損者86例；本次妊娠診斷GDM者56例(35.0%)，血糖正常者96例(60.0%)，診斷糖尿病合并妊娠者8例(5.0%)。本次妊娠者均為2015年以后懷孕分娩者，故本次妊娠者沒有妊娠期糖耐量受損的診斷。

2.對照組兩次妊娠孕前BMI及體重增長情況：對照組26周前體重增長本次妊娠少于前次妊娠，差異有統(tǒng)計學意義。而孕前BMI及孕期體重增長比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 對照組兩次妊娠體重比較

注：與前次妊娠比較，*P<0.05

3.GDM組兩次妊娠孕前BMI及體重增長情況：GDM組本次妊娠與前次妊娠孕前BMI、孕26周體重增長、孕期體重增長比較，兩次差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 GDM組兩次妊娠體重比較

4.本次妊娠GDM組和對照組體重比較:26周前體重增長，GMD組多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。而孕前BMI及孕期體重增長，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 本次妊娠GDM組和對照組體重比較

注：與對照組比較，*P<0.05

5.GDM與對照組本次妊娠年齡及妊娠間隔時間比較：GDM組本次妊娠年齡(32.0±1.7)歲，對照組本次妊娠年齡(31.4±1.8)歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。GDM組妊娠間隔時間為2～6年，平均(2.7±1.5)年；對照組妊娠間隔時間為1～5年，平均(3.0±1.3)年；兩組妊娠間隔時間比較，差異也無統(tǒng)計學意義。

討論

據(jù)國內外文獻報道，GDM與孕前BMI密切相關，GDM孕婦的孕前BMI高于血糖正常孕婦[5-7]。目前，多數(shù)學者認為GDM的發(fā)病機理是由于孕期胎盤分泌激素導致胰島素抵抗，引起血糖升高，導致了GDM的發(fā)生。妊娠和肥胖如同時存在，可能使孕婦體內的糖代謝異常進一步加重，從而誘發(fā)GDM。因此，GDM患者應首先接受飲食和運動干預，以減輕體重和控制血糖，必要時加用藥物治療[8]。孕期體重增長與妊娠結局密切相關，孕期增重過多與巨大兒、妊娠期高血壓疾病、GDM等有關，而孕期增重不足與早產、小于胎齡兒有關，如果妊娠婦女在整個孕期的膳食攝入量長期大于需求量，則由于體重增加過多而加重胰島素抵抗，影響血糖控制[9]。

本研究中，對照組本次妊娠26周前體重增長明顯少于前次妊娠，而GDM組本次妊娠26周前體重增長與前次妊娠差異無統(tǒng)計學意義。同時，對比本次妊娠26周前體重增長，GDM組多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。與26周體重增長推薦值對比也可發(fā)現(xiàn)，GDM組與對照組孕前BMI均處于18.5～24.0 kg/m2，26周增重推薦值為7～9.5 kg，對照組處于推薦值范圍，而GDM組則高于推薦值?？梢?，將26周前體重增長控制在合理范圍，有助于減少GDM的發(fā)生風險。這與文獻報道相符[10]。

本研究對前次妊娠血糖異常婦女再次妊娠血糖情況進行了分析，本次妊娠診斷GDM者占35.0%，血糖正常者占60.0%，診斷糖尿病合并妊娠者占5.0%?？梢?，前次妊娠血糖異常婦女再次妊娠血糖異常率達40%。本研究顯示，前次妊娠血糖異常婦女再次妊娠，血糖異常與否和妊娠間隔時間無關。而國外相關文獻報道，對GDM產婦從產后6 周隨訪至產后28 年，隨著隨訪時間延長GDM產婦發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生率從2.6%升高至70%以上[11]。由于本研究選取的是兩次妊娠均有完整病例資料的病歷，妊娠間隔時間均在6年以下，可能是本研究與上述報道不同所在，今后還有待擴大樣本量，進一步研究妊娠間隔對前次妊娠血糖異常婦女再次妊娠血糖的影響。

隨著“全面二胎”政策的放開，越來越多的經(jīng)產婦有意愿再次妊娠。對于前次妊娠血糖異常的婦女，再次妊娠前應控制體重，加強運動，完善血糖檢查，明確有無糖尿病。再次妊娠后需控制孕期體重增長，使其處于合理范圍，以減少GDM的發(fā)生風險，從而改善圍產結局。

1 謝幸,茍文麗.婦產科學.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:75-79.

2 Feig DS,Zinman B,Wang X,et al.Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes.CMAJ,2008,179:229-234.

3 中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014) 《糖尿病天地:臨床》 2014,8:489-498.

4 Rasmussen KM,Yaktine AK,Rasmussen KM,et al.Weight Gain During Pregnancy:Reexamining the Guidelines.National Academies Press (US),2009:2-3.

5 Cavicchia PP,Liu J,Adams SA,et al.Proportion of gestational diabetes mellitus attributable to overweight and obesity among non-Hispanic black,non-Hispanic white,and Hispanic women in South Carolina.Matern Child Health J,2014,18:1919-1926.

6 吳正紅,費何,陳亞萍,等.OGTT試驗三時點值與妊娠期糖尿病患者妊娠結局的分析.中國熱帶醫(yī)學,2016,16:717-720.

7 王亞非,林兵,邢小燕.妊娠糖尿病患者血糖水平與孕前體重及體重增長的關系.中日友好醫(yī)院學報,2016,30:70-72.

8 Kim KH,Chung JS,Kim WT,et al.Clinical experiences of pheochromocytoma in Korea.Yonsei Med J,2011,52:45-50.

9 Garrahy A,Casey R,Wall D,et al.A review of the management of positive biochemical screening for phaeochromocytoma and paraganglioma:a salutary tale.Int J Clin Pract,2015,69:802-809.

10 任春花,徐芳,陳銘.孕前體質量指數(shù)及孕期體重增長與妊娠期糖尿病關系的分析.診斷學理論與實踐,2013,12:436-439.

11 Kim C,Newton KM,Knopp RH.Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes:a systematic review.Diabetes Care,2002,25:1862- 1868.