謝正德，劉桂彪，李?yuàn)^強(qiáng)，李松年，曾祥博，池超超

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 柳州 545002)

經(jīng)外側(cè)裂入路清除高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效分析①

謝正德，劉桂彪，李?yuàn)^強(qiáng)，李松年，曾祥博，池超超

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 柳州 545002)

目的：探討經(jīng)外側(cè)裂入路清除高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效。方法：筆者對(duì)我院神經(jīng)外科2012-01～2015-12之間收治80例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床治療資料進(jìn)行了回顧性分析，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組接受經(jīng)顳葉皮層入路治療，實(shí)驗(yàn)組接受經(jīng)外側(cè)裂入路治療，比較分析兩組患者臨床療效。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組觀察對(duì)象手術(shù)治療后，ADL評(píng)分結(jié)果和血腫清除程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組觀察對(duì)象手術(shù)治療效果對(duì)比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者接受經(jīng)外側(cè)裂入路清除手術(shù)治療，有助于患者血腫的清除，以及腦組織神經(jīng)功能的改善，因而可作為患者臨床首選的治療方法，具有較高的推廣和應(yīng)用價(jià)值。

經(jīng)外側(cè)裂入路；高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血；臨床療效

高血壓性腦出血是一種發(fā)病率相對(duì)較高的神經(jīng)外科疾病，該疾病具有死亡率高、致殘率高、預(yù)后較差以及發(fā)病較急等特征，基底節(jié)區(qū)是高血壓性腦出血的主要發(fā)病部位，約占患者總數(shù)的60%左右。若患者基底節(jié)區(qū)出血量在30mL以上，則必須實(shí)施手術(shù)方法治療，從而最大限度降低患者的致殘率，延長其生存時(shí)間，然而，現(xiàn)階段臨床常用的手術(shù)治療方法較多，不同的手術(shù)方法其臨床療效也存在一定差異。本次醫(yī)學(xué)研究就對(duì)經(jīng)外側(cè)裂入路清除高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

筆者對(duì)我院神經(jīng)外科2012-01～2015-12的收治80例高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床治療資料進(jìn)行了回顧性分析，男性與女性比例為44:36，年齡38～78歲，平均(61.2±12.2)歲，發(fā)病時(shí)間在2～10h，平均(5.4±3.2)h，患者出血部位：殼核外囊32例，殼核內(nèi)囊48例；基礎(chǔ)疾病情況：腦血管病史14例，糖尿病史26例，高血壓病史40例。按照隨機(jī)分組原則將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組40例，男22例，女18例，平均年齡(63.3±11.4)歲，平均發(fā)病時(shí)間(4.9±0.5)h，出血部位：殼核外囊16例，殼核內(nèi)囊24例；基礎(chǔ)疾病情況：腦血管病史7例，糖尿病史13例，高血壓病史20例，實(shí)驗(yàn)組40例，男22例，女18例，平均(58.5±7.8)歲，平均發(fā)病時(shí)間(6.2±0.5)h，出血部位：殼核外囊16例，殼核內(nèi)囊24例；基礎(chǔ)疾病情況：腦血管病史7例，糖尿病史13例，高血壓病史20例，由此可見，兩組觀察對(duì)象性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病部位和基礎(chǔ)疾病情況對(duì)比無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

患者保持頭偏向健側(cè)的仰臥位，實(shí)施常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉，改良翼點(diǎn)入路將頭皮切開，顱骨鉆一骨孔，銑刀銑開4cm×3cm大小的骨窗，將蝶骨嵴完全咬除，從而保證外側(cè)裂區(qū)充分顯露。將硬腦膜放射狀切開，顯微鏡下將側(cè)裂池開放，保證腦脊液緩慢釋放，由蛛網(wǎng)膜下腔實(shí)施側(cè)裂上半部分離處理，解剖2.0cm長的入口，采取側(cè)裂區(qū)血管的分開和保護(hù)措施，牽開器自動(dòng)牽開，腦島被蓋向后內(nèi)側(cè)解剖，將島葉于島葉表面大腦中動(dòng)脈分支間無血管區(qū)打開一個(gè)1cm切口，并進(jìn)入血腫腔。通過小型吸引器頭，在顯微鏡直視下低負(fù)壓吸除血凝塊。血腫清除過程中采取腦組織保護(hù)措施，降低血腫周圍損傷發(fā)生率。若患者血凝塊與腦組織粘連較為嚴(yán)重，則避免強(qiáng)行吸出。若患者血腫較大，則不必要完全清除，只要達(dá)到減壓的作用即可。若患者存在靜脈性出血癥狀，則可通過腦棉片和明膠海綿進(jìn)行壓迫止血。對(duì)于存在活動(dòng)性出血癥狀的患者，可實(shí)施雙極電凝弱電流徹底止血，不能使用大面積電凝，避免出現(xiàn)腦功能損害和腦水腫加重現(xiàn)象。清除血腫后，腔內(nèi)常規(guī)留置引流管，逐層縫合硬膜，顳肌及頭皮。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組觀察對(duì)象均接受6個(gè)月的隨訪觀察，對(duì)比分析患者的ADL評(píng)分結(jié)果，ADL1-2為恢復(fù)良好，即能夠從事一般體力勞動(dòng)，且生活基本自理，ADL3為中殘，即生活部分自理，語言和智力存在不同程度障礙，ADL4為重殘，即生活無法自理，重度偏癱，智力衰退。同時(shí)，比較分析兩組觀察對(duì)象術(shù)后24-48h的CT掃描結(jié)果，并與其手術(shù)治療前檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算患者的血腫清除程度，并將其分為<60%、60%～80%、>80%三個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件分析和處理所得數(shù)據(jù)。計(jì)

2 結(jié)果

2.1ADL評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)治療后，ADL評(píng)分結(jié)果顯著改善，且大部分患者恢復(fù)情況良好，其ADL評(píng)分結(jié)果明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組觀察對(duì)象ADL評(píng)分結(jié)果對(duì)比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

表1 高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者ADL評(píng)分請(qǐng)分析[n=40,(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 血腫清除程度

實(shí)驗(yàn)組高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫清除比例多在80%以上，而對(duì)照組高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫清除比例均在60%所有，且兩組高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫清除程度對(duì)比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者血腫清除程度分析[n=40,(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

3 討論

高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血是一種致殘率和死亡率較高的腦血管系統(tǒng)疾病，若患者血腫量在30mL以上，則無法僅僅通過常規(guī)內(nèi)科方法治療，而需要實(shí)施手術(shù)方法治療，手術(shù)治療的主要目標(biāo)在于血腫組織的清除，從而改善患者的預(yù)后情況，提高其生存質(zhì)量和生存率，改善患者的占位效應(yīng)，消除或是減輕血腫分解釋放的各種毒性物質(zhì)造成的損害，所以，若患者不存在明顯的手術(shù)禁忌證，則需要及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療[1，2]。醫(yī)學(xué)報(bào)道證實(shí)，患者腦出血癥狀發(fā)生6h內(nèi)，其水腫和缺血癥狀均為可逆的，若出血時(shí)間在6h以上，則其致殘率和死亡率均會(huì)大大提高，因而目前臨床上均主張實(shí)施超早期手術(shù)治療，以避免神經(jīng)元功能損傷，阻斷血腫所致繼發(fā)性損害問題[3～5]。經(jīng)何種途徑清除血腫，減輕腦組織損傷癥狀，并降低顱內(nèi)壓力，是神經(jīng)外科臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)話題?，F(xiàn)階段，臨床上可用的基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)治療方法較多，主要可分為穿刺引流血腫清除和開顱血腫清除術(shù)兩種。常規(guī)手術(shù)方法通常需要切開皮層，因而患者的腦組織損傷較為嚴(yán)重，需要較長的恢復(fù)時(shí)間[6，7]。外側(cè)裂入路顯微外科微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)主要有：①該手術(shù)入路是通過頂-顳兩個(gè)腦葉之間的正常間隙到達(dá)血腫部位, 最大限度的減少對(duì)于腦組織的損傷；②該手術(shù)對(duì)于血管損傷較小,幾乎不損傷皮質(zhì)表面血管, 對(duì)腦組織血流影響??；③該手術(shù)術(shù)中視野好, 術(shù)中可完整看到整個(gè)血腫腔,血腫清除更徹底,止血更充分[8～10]。綜上所述，基底節(jié)區(qū)腦出血患者接受經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療，更加符合神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)的基本原則，能夠顯著降低患者的致殘率和死亡率，鞏固患者的臨床治療效果，然而，這一治療方法需要對(duì)手術(shù)指征和局限性加以準(zhǔn)確把握。本次醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)的適應(yīng)癥包括：GCS評(píng)分大于7分，腦中線結(jié)構(gòu)移位小于1cm，無環(huán)池變窄或閉塞，無腦干受壓變形，血腫量在30～50mL。若患者腦疝嚴(yán)重、深度昏迷、顱內(nèi)壓較高且血腫體積較大，則實(shí)施經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療的難度較大，如果強(qiáng)行分離外側(cè)裂，則會(huì)誘發(fā)腦組織牽拉性損傷，并提高患者術(shù)后顱內(nèi)壓力，因此，針對(duì)這部分患者通常需要實(shí)施傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓開顱清除血腫治療，并對(duì)具體的手術(shù)適應(yīng)癥以及操作方法進(jìn)行準(zhǔn)確把握和分析，從而確定最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，提高手術(shù)治療的針對(duì)性和有效性。

[1]高一寬，廖勇士. 小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014,15(1)：43-44

[2]伍穎光，湯隆，梁寶琳，等. 顯微外科小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效[J].右江醫(yī)學(xué)，2013，41(2)：176-178

[3]黎偉，閆愛萍，李文彬，等. 基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)手術(shù)方法療效觀察[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2013，40(2)：123-127

[4]翟玉平，張衛(wèi).顯微外科聯(lián)合小骨窗開顱在急進(jìn)型高血壓病腦出血中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2013，14(3)：67-68

[5]趙海康，李建，楊磊，等. 小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血 146 例分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2013，18(7)：438-440

[6]林超，艾文兵，陳玉宏，等. 開顱小骨窗顯微鏡下手術(shù)與CT引導(dǎo)下穿刺微創(chuàng)血腫 外 引流 術(shù) 治 療高 血 壓 腦出血的療效比較[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(2)：55-56

[7]張顯柏，袁知富，董明.小骨窗與常規(guī)骨瓣開顱治療高血壓腦出血效果分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(4)：28-30

[8]周峰，劉志禎，蔡華忠.顱腦外傷患者血糖與GCS評(píng)分及預(yù)后的相關(guān)性分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(5)：682-683

[9]吳建東，林荔清，錢蘇榮，等.應(yīng)用Toth水解剖技術(shù)顯微手術(shù)治療高血壓殼核出血[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(10)：882-884

[10]張曉亞，張東波，張?jiān)澹?.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)顳部皮質(zhì)入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血療效對(duì)比[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(15)：52-53

謝正德(1981～)男，廣西融安人，在職研究生，主治醫(yī)師。

R

B

1008-0104(2017)01-0155-02

2016-11-18)