謝廣清，駱翠媚*，龍曉玲，周 濤，付四毛

（中山市博愛醫(yī)院兒科，廣東 中山 528400）

先天性心臟病住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)估

謝廣清，駱翠媚*，龍曉玲，周 濤，付四毛

（中山市博愛醫(yī)院兒科，廣東 中山 528400）

目的本研究對(duì)先天性心臟病住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)估，評(píng)價(jià)STRONGkids篩查工具的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（STRONGkids）對(duì)78例先天性心臟病住院患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，并通過體格測量評(píng)估患兒營養(yǎng)狀況。結(jié)果納入研究的先天性心臟病患兒78例，有56.41%存在高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，43.59%存在中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。采用Z值評(píng)分法得出營養(yǎng)不良檢出率是：47.43%；其中，中度營養(yǎng)不良的16例（20.51%），重度營養(yǎng)不良的21例（26.92%）；發(fā)育遲緩10例（12.82%），低體重（WAZ＜-2）15例（19.23%），消瘦18例（23.08%）。STRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具用于篩查營養(yǎng)不良有顯著意義（P=0.00），風(fēng)險(xiǎn)篩查得分越高，營養(yǎng)不良的可能性越大，高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的先天性心臟病患兒住院天數(shù)明顯高于中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者。結(jié)論先天性心臟病患兒存在急、慢性營養(yǎng)不良，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高，STRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能早期發(fā)現(xiàn)先天性心臟病患兒的營養(yǎng)不良狀態(tài)，為高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人提供及時(shí)、合理的營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)，改善臨床結(jié)局。

先天性心臟病；住院患兒；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；營養(yǎng)評(píng)估

營養(yǎng)不良（malnutrition）是指能量、蛋白質(zhì)以及其他營養(yǎng)素缺乏或過量的一種營養(yǎng)狀態(tài)[1]。先天性心臟病（先心?。┢毡榇嬖跔I養(yǎng)不良。因使用的篩查工具不同，國外文獻(xiàn)報(bào)道的先心病住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率存在差異[2]。而我國關(guān)于先心病住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的研究較少。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[3]是結(jié)合本身的營養(yǎng)狀態(tài)及臨床疾病導(dǎo)致應(yīng)激性代謝增加等因素對(duì)潛在的營養(yǎng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的一種營養(yǎng)篩查方法[4]，通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，能及早發(fā)現(xiàn)先心病患兒住院期間營養(yǎng)不良以及是否有惡化的可能，STRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，靈敏度高，依從性好，簡單實(shí)用[5]，本研究應(yīng)用此種篩查方法對(duì)先心患兒78例進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良的先心病患兒給予合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，改善臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2013年12月于中山市博愛醫(yī)院住院的診斷先天性心臟病的患兒78例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院48 h內(nèi)的先心病住院患兒；（2）早產(chǎn)兒糾正胎齡后年齡＞1個(gè)月；（3）不伴內(nèi)分泌代謝性疾病，肝、腎功能正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)間＞48 h；（2）近3個(gè)月內(nèi)曾接受過腸內(nèi)和（或）腸外營養(yǎng)支持的患兒。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長均簽知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

記錄患兒性別、年齡、疾病診斷，主訴，入院體重，出院時(shí)體重，住院時(shí)長等。入院后48 h內(nèi)測量身長（3歲以內(nèi)）或身高（3歲以上）。測量工具：德國賽康seca37電子?jì)雰撼印eca416嬰幼兒移動(dòng)式量床、seca704s電子立柱稱。測量均由專人負(fù)責(zé)，測量時(shí)間選擇清晨空腹簡便著裝下稱量。身長或身高精確至0.1 cm，體重精確至0.01 kg。入院時(shí)年齡不滿2周歲同時(shí)伴有早產(chǎn)出生史的患兒均進(jìn)行了年齡校正。

1.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

STRONGkids內(nèi)容包括4個(gè)方面：（1）主觀營養(yǎng)評(píng)估（1分）。（2）高風(fēng)險(xiǎn)疾?。?分）。（3）膳食情況（1分）。（4）體重下降和增長困難（1分）。高風(fēng)險(xiǎn)疾病主要有神經(jīng)性厭食、燒傷、支氣管肺發(fā)育不良（2歲以下）、腹腔疾病、囊性纖維化、早產(chǎn)（最佳矯正年齡6個(gè)月）、慢性心臟病、傳染病、炎癥性腸病、惡性腫瘤、慢性肝病、慢性腎病、胰腺炎、短腸綜合征、肌肉疾病、代謝性疾病、創(chuàng)傷、精神障礙/遲鈍、預(yù)期大手術(shù)。前2項(xiàng)由兒科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，后2項(xiàng)與父母或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行討論。不清楚的問題，答案一律視為“否”[5]。4～5分為高度風(fēng)險(xiǎn)，1～3分為中度風(fēng)險(xiǎn)，0分為低度風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 按照營養(yǎng)不良的體格診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO2006年兒童青少年體格發(fā)育參考標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用Z值評(píng)分法（Z評(píng)分的計(jì)算公式為：Z評(píng)分=患兒測量（身高或體重）值-參考標(biāo)準(zhǔn)（身高或體重）中位數(shù)〕/參考標(biāo)準(zhǔn)（身高或體重）的標(biāo)準(zhǔn)差），通過評(píng)價(jià)年齡別身高、身高別體重和年齡別體重來判斷兒童的營養(yǎng)狀況。以＜-2和＜-3為界值點(diǎn)來分別診斷兒童中度和重度營養(yǎng)不良[6-7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及其臨床特征

78例住院的先心患兒中，其中男童46人，女童32人。＜1歲61人，＞1歲17人，根據(jù)STRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查出，存在高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)44例占56.41%，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)34例占43.59%。采用Z值評(píng)分法得出營養(yǎng)不良檢出率是：47.43%；其中，中度營養(yǎng)不良的16例占20.51%，重度營養(yǎng)不良的21例占26.92%；發(fā)育遲緩10例占12.82%，低體重（WAZ＜-2）15例占19.23%，消瘦18例占23.08%。

2.2 STRONGkids篩查各個(gè)分值點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度

本研究使用STRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)78例先心患兒進(jìn)行篩查，以Z值評(píng)分法為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)此種篩查方法進(jìn)行評(píng)價(jià)與比較，得出ROC曲線下面積為0.792，即STRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具用于篩查營養(yǎng)不良有顯著意義（P=0.00），風(fēng)險(xiǎn)篩查得分越高，營養(yǎng)不良的可能性越大?？尚艆^(qū)間為（0.695，0.890），見圖1。同時(shí)根據(jù)ROC曲線得出STRONGkids篩查各個(gè)分值點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的靈敏度和誤診率（1-特異度）可以得到當(dāng)STRONGkids篩查總分為3分時(shí)靈敏度為0.784，特異度為0.634，誤診率為0.366；而得分為4分靈敏度為0.565，特異度為0.850，誤診率為0.150。

圖1 以Z值評(píng)分法為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)STRONGkids篩查方法比較得出的ROC曲線下面積

2.3 Z值評(píng)分法篩查出營養(yǎng)不良的先心病患兒在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查各項(xiàng)的評(píng)分情況

通過體格測量對(duì)先心病患兒78例進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià)，以Z值評(píng)分法作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)STRONGkids篩查的4項(xiàng)評(píng)分做相關(guān)性分析得出：營養(yǎng)不良的患兒中有患兒34例在篩查中主觀評(píng)估得1分，表現(xiàn)為營養(yǎng)狀況不佳；患兒78例均患有高風(fēng)險(xiǎn)疾?。ㄏ刃牟。?；患兒31例表現(xiàn)為近1個(gè)月體重不增或下降；患兒11例出現(xiàn)近3日內(nèi)飯量減少，或腹瀉、嘔吐頻繁。由此得出先心病患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查出主觀評(píng)估營養(yǎng)狀況不佳、有高風(fēng)險(xiǎn)疾病、以及近1個(gè)月體重不增或下降此3項(xiàng)與Z值評(píng)分法評(píng)出的營養(yǎng)不良相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），而近日的膳食減少、過度腹瀉及嘔吐與Z值的評(píng)估結(jié)果相關(guān)性不大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 不同營養(yǎng)狀態(tài)的先心病患兒的臨床結(jié)局

重度營養(yǎng)不良的先心病患兒住院天數(shù)明顯高于中度營養(yǎng)不良的先心患兒（均P＜0.05）。不同營養(yǎng)狀態(tài)的先心病患兒的住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患兒臨床結(jié)局的影響

3 討 論

3.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查現(xiàn)狀及STRONGkids篩查工具

疾病狀態(tài)下住院患兒營養(yǎng)消耗和營養(yǎng)不良的現(xiàn)象在發(fā)達(dá)國家及發(fā)展中國都是令人擔(dān)憂的，臨床上，創(chuàng)傷和炎癥性疾病分解代謝增加導(dǎo)致營養(yǎng)素消耗速率增加是引起營養(yǎng)不良的重要原因[8-9]。先心病患兒是發(fā)生蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良的高危人群之一[10]；先心病患兒大多生長發(fā)育落后于同齡兒，而且因?yàn)闋I養(yǎng)不良、免疫功能低下，容易繼發(fā)反復(fù)感染。所以，只有對(duì)存在營養(yǎng)不良的先心病兒盡早進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)評(píng)估，盡早給予合理干預(yù)，才能更好地改善臨床預(yù)后。STRONGkids篩查工具主要包括主觀臨床評(píng)估、疾病嚴(yán)重程度、近期體重變化以及食物攝入4項(xiàng)內(nèi)容，由實(shí)驗(yàn)可得出STRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具用于篩查營養(yǎng)不良有顯著意義，較Z值評(píng)分法更早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，STRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查得分越高，營養(yǎng)不良的可能性越大，這也與國內(nèi)外的研究相符合。同時(shí)得出以4分為標(biāo)準(zhǔn)可減少誤診，更加準(zhǔn)確的判斷營養(yǎng)狀況，并能更好的指導(dǎo)臨床，避免過度干預(yù)。STRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與與Sermet-Gaudelus等[11]的兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和Seeker等[12.13]的SGNA相比，操作更為簡便和實(shí)用，通過簡單測量及問診即可完成評(píng)估，患者依從性好。因此本實(shí)驗(yàn)采用此種風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。

3.2 臨床結(jié)局

不同營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的先心病患兒的臨床結(jié)局不同，高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的先心病患兒住院天數(shù)明顯高于中度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者?？赡芤?yàn)椋唢L(fēng)險(xiǎn)的先心病患兒在住院期間更容易發(fā)生體重丟失，更容易繼發(fā)感染，更容易出現(xiàn)器官功能障礙甚至器官衰竭。所以，高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)示患兒可能預(yù)后不良。

總之，患有先心病的患兒的營養(yǎng)狀況不容樂觀，營養(yǎng)不良成為危重患者死亡的主要原因之一。盡早的發(fā)現(xiàn)重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)合理的營養(yǎng)干預(yù)，可以改善先心病的患兒營養(yǎng)狀況，使其能更好的耐受手術(shù)并減少術(shù)后感染的發(fā)生率，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時(shí)間，改善臨床結(jié)局。本研究所選用的TRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具靈敏度高，漏診率小，可納入患者入院評(píng)估的常規(guī)內(nèi)容，能盡早發(fā)現(xiàn)先心病患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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本文編輯：劉欣悅

表2 兩組患者護(hù)理效果對(duì)比 [n（%）]

3 討 論

缺氧缺血性腦病大多由圍生期多種內(nèi)外部因素導(dǎo)致，嚴(yán)重影響到患兒健康成長，因此，為緩解患兒腦損傷，改善患兒體內(nèi)代謝功能，必須加大對(duì)患兒護(hù)理過程的重視程度。循證護(hù)理作為現(xiàn)代化護(hù)理模式之一，主要以數(shù)據(jù)庫資源為基礎(chǔ)[2]，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患兒實(shí)際情況，制定針對(duì)性護(hù)理方案，以提升患兒整體護(hù)理效果，本研究結(jié)果表明，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且觀察組治療有效率達(dá)94.29%，比對(duì)照組高20%，說明循證護(hù)理模式的整體效果優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理模式。

綜上所述，將循證護(hù)理運(yùn)用在缺氧缺血性腦病新生兒護(hù)理中，可有效緩解患兒臨床癥狀，降低患兒并發(fā)癥狀發(fā)生率，值得在臨床大力推廣使用。

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本文編輯：李 豆

Children with congenital heart disease in hospital nutritional risk screening and nutrition evaluation

XIE Guang-qing,LUO Cui-mei＊,LONG Xiao-ling,ZHOU Tao,fU Si-mao
(Zhongshan fraternity hospital of pediatrics,guangdong zhongshan 528400,china)

R473.72

B

ISSN.2096-2479.2017.02.110.02

廣東省中山市科技局基金課題[2014AIFC018]

駱翠媚，女，主任護(hù)師，研究方向：兒科和新生兒科護(hù)理。