侯玉娟，王 芳，張梅梅*

（徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

快速康復理念在乳腺癌手術護理中的應用

侯玉娟，王 芳，張梅梅*

（徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

目的旨在研討快速康復外科理念在手術室護理中的運用。方法 選取我院2016年01月～2016年06月乳腺外科收治的乳腺癌患者68例作為研究對象。對照組患者采取常規(guī)手術室護理；研究組在采用常規(guī)手術室護理措施同時增加快速康復理念干預。觀察指標包括：術前血液動力學、術后24 h舒適度及焦慮評分、麻醉清醒時間、手術配合度及護理滿意度。結果術前血壓、心率，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組（4.53±1.52）和（69.83±15.43）舒適評分以及滿意程度明顯優(yōu)于對照組（5.15±1.57）和（54.95± 15.34），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時術后SAS焦慮評分研究組（34.97±4.77）明顯優(yōu)于對照組（39.71±5.96），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；麻醉清醒時間，研究組（25.06±3.12）min低于對照組（36.65±4.88）min；手術配合度，研究組良好的比例高于對照組（35:6＞16:11），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論快速康復外科理念在乳腺癌手術護理中運用能夠顯著改善患者的心理狀態(tài)及生理應急反應，可使患者舒適度及滿意度上升，提高患者治療、護理的依從性及術后生活品質，減少并發(fā)癥，有較高的臨床推行應用價值。

快速康復理念；乳腺癌根治術；手術室護理。

乳腺癌是女性易攞患惡性腫瘤之一，手術治療是目前臨床醫(yī)治乳腺癌的常見措施[1]。恰當的手術室護理干預是確保根治術成功及術后康復的重要方法[2]?？焖倏祻屠砟睿‵ST）是指采取一系列圍手術期措施，旨在減輕患者手術創(chuàng)傷，以期達到患者快速康復[3]。該理念不僅要求手術操作的微創(chuàng)，且更重視圍手術期護理對患者術中配合、術后康復發(fā)揮的作用[4]。本文旨在研討快速康復理念在乳腺癌手術護理中的運用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年01月～2016年06月乳腺外科收治的乳腺癌患者68例作為研究對象。按照入院順序編序，采用隨機數字表方法分為對照組及研究組。其中研究組41例，對照組27例，兩組患者在年齡、術前心肺功能、腫瘤分期等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

納入標準：1）處次住院者；2）接受乳腺根治手術；3）經病理組織學確診；4）腫瘤TNM分期為Ⅰ期-Ⅱ期；5）簽訂知情同意書。排除標準：1）預計術后生存期小于1年者；2）合并嚴重心腦肺腎等器官病變者；3）無法或拒絕配合研究者。

1.3 護理方法

對照組患者采取手術室護理常規(guī)，即簡單解釋交流各操作目的、物品準備、術中護理、術畢回房等。研究組除按上述規(guī)范護理外增加術前對患者進行心理評估和干預，入室后采用多項優(yōu)護舉措，強化術中保溫和皮膚神經的保護，不按慣例進行導尿、減少有創(chuàng)操作，預防泌尿系統(tǒng)感染，優(yōu)化手術護理規(guī)程，增加訪視次數，在保證足夠鎮(zhèn)痛的前提下倡導早期活動、早期進食等。

1.3.1 術前護理

對照組：采取常規(guī)8 h禁食、4 h禁水干預措施。

研究組：（1）術前訪視。術前1天進行術前訪視。內容包含：用手術室特制的優(yōu)質護理宣傳圖冊向病人介紹手術室環(huán)境、講解麻醉和手術方式以及手術體位、人員梯隊、如何工作等；具體說明需要病人配合及注意事項，宣教快速康復外科相關知識。根據不同病人的文化程度、心理應對狀態(tài)、接受程度，采用不同的溝通方式，同時向病人介紹手術成功的實例，鼓勵病人，讓病人以最佳的心理狀態(tài)接受手術。（2）成立心理疏導室。本院所有乳腺癌手術患者在進手術間前被安置在心理疏導室，由乳腺癌專科小組的護士為手術患者開放靜脈通路以及使用術前抗生素的，用積極的言語與患者進行交流，再次按規(guī)范宣教相關內容，重點解決病人入室后的心理問題，減少手術心理應激。（3）容許麻醉前6 h進固體食物、麻醉前2 h進流質。有文獻注明，術前2 h禁飲與傳統(tǒng)禁食比較，顯著降低惡心、嘔吐的發(fā)生率[5]。術晨可用溫開水漱口，術前2 h飲溫糖水250 mL，縮短禁食禁飲的時間，可預防低血糖、脫水的發(fā)生[6]。

1.3.2 術中護理

對照組：常規(guī)完成各項手術室護理，液體輸入約2500～3000 mL，未規(guī)范控制輸入。

研究組：（1）開展優(yōu)質護理。巡回護士親切接待病人，安置舒適體位，向病人介紹手術室的工作環(huán)境，同臺合作的麻醉師、器械護士，盡量分散病人的注意力，囑病人盡量放松。進行各項操作時，要同病人進行溝通，動作要穩(wěn)、準、快，減少不必要的刺激因素。護士和醫(yī)生交流意見時應將音量盡量降低，避免討論與手術無關的情況。（2）加強術中保暖。術中由于失血、快速輸液以及麻醉對體溫調節(jié)的抑制都會導致患者低體溫的發(fā)生，術中低體溫可引發(fā)許多并發(fā)癥，如降低病人代謝速度、患者術后清醒延遲、凝血機制障礙、機體的免疫力下降、增大感染機會、延長住院時間，還可招致嚴重的心肺疾患[7]，所以術中保溫尤為重要。巡回護士術中動態(tài)調節(jié)手術間溫度，通過提早升高室溫至26℃，適當調回，在不影響手術醫(yī)生的情況下盡可能維持較高室溫；患者躺上手術床后蓋上保溫棉被；消毒皮膚時，除消毒部位其它地方都加蓋棉或肩套、袖套；用加熱毯給患者加溫；沖洗液及輸入的液體在恒溫箱加溫至37℃再使用；加強宣教增強術者對術中保溫的認識，減少患者暴露的時間，從而減少低體溫的發(fā)生。（3）不常規(guī)放置導尿管，避免尿路不適感染等并發(fā)癥。首先是控制容量，個性化輸入液體，由于外周血管的擴張，導致血管內容量相對缺乏，出現(xiàn)低血壓，合理的方式是使用血管收縮藥而不是大量的輸液。若無明顯出血，輸入量控制在500～1000 mL，既可預防血容量不足的同時又可以避免容量過負荷；其次是和病理科密切協(xié)作，建立乳腺快速病理檢查綠色通道，由原來的50 min左右縮短為15 min；再次是增加臨近麻醉時病人自行排尿一次的措施；加之醫(yī)護密切協(xié)作縮短手術時間，縮短病人蘇醒時間。（4）優(yōu)化手術配合流程。首先，成立乳腺手術護理品管圈，組員相對固定，先行?？婆嘤?。內容包含:乳腺癌相關知識、心理干預相關知識、手術方法、流程、手術備物、器械的情況、手術儀器設備使用及出現(xiàn)故障的應急處置等。其次，不斷規(guī)范乳腺癌手術護理手冊的內容，經過優(yōu)化手術護理流程，手術團隊成員之間的配合更加高效暢通，明顯縮短手術時間，同時降低乳腺癌患者的手術應激反應。（5）加強術中患者皮膚、神經的保護。這也是FTS理念的工作之一。手術體位擺放的好與壞對手術成功起關，手術體位的安放準則：既要保證手術野充分暴露，不影響呼吸循環(huán)功能，又必須保證患者安全、舒適、無體位并發(fā)癥，取仰臥位，患側上肢外展小于90℃，健側肢體妥善固定在身體一側，免得臂叢神經受損，注意各骨隆突的保護，必要時使用減壓貼。（6）預防感染。預防圍術期感染是手術室護士的關注重點。詳細措施如下：徹底落實各種消毒規(guī)范和制度；正確預防應用抗生素；麻醉、護理術前備齊手術各種物品，手術間限制手術人員隨意出入[8]，以保證層流手術間的正壓狀態(tài)；加強對手術室環(huán)境衛(wèi)生學管理，防止手術患者在手術室引起院內感染的可能。

1.3.3 術后護理

對照組：慣例術后6～12 h后進食或飲水；激勵患者進行患肢活動及功能鍛煉。

研究組：（1）術后回訪。術后訪視的時間由傳統(tǒng)的3天左右縮短為1天，增加術后1周再回訪1次，由巡回護士到病房進行術后隨訪，了解患者的精神狀態(tài)、體溫、傷口愈合情況以術后是否疼痛等。了解患者對手術室工作的意見，并如實做好訪視記錄。（2）乳腺癌改良根治術涉及乳房及腋窩、鎖骨下淋巴結，手術切口大、創(chuàng)傷重，術后疼痛劇烈，阻礙患者早期運動。術后采用多模式鎮(zhèn)痛，不僅能夠達到很好的止痛效果，還可緩解患者的應激反應，促進患者胃腸蠕動和盡早下床活動。

1.4 觀察指標

1.4.1 術前血液動力學變化

1.4.2 術后24 h舒適度

采用改良疼痛VAS評分方式（0分為無不適，10分為極度不適）。

1.4.3 SAS焦慮量表[9]

評分采用國際通用標準。術前訪視時給病人發(fā)放焦慮自評量表（SAS）進行評分；術后1周回病房訪視病人時，給病人再次發(fā)放SAS量表進行評分，大于50分存在焦慮。

1.4.4 同時發(fā)放病人對手術室工作滿意度調查表

調查表內容共10項，每項均設滿意、較滿意、不滿意；總分共100分，分值越高表示滿意度越高。

1.4.5 手術配合度良好

患者術中主動配合麻醉及護理，血壓及心率波動較小，順利完成手術。手術配合度尚可：患者在醫(yī)護人員和家屬的督促下患者才能配合麻醉及護理，血壓和心率波動情況在耐受范圍內，順利完成手術。

1.4.5 麻醉清醒時間

從手術結束時開始計時，至患者完全清醒，離開麻醉恢復室。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術前評價

顯示的是兩組患者進入手術后，術前血壓心率的比較，研究組在術前應用了快速康復理念后，其血壓、心率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前比較(±s)

表1 兩組患者術前比較(±s)

項目 研究組（n=41） 對照組（n=27） P人數 41 27術前收縮壓 105.25±10.21 124.11±16.23 ＜0.05術前舒張壓 85.12±9.76 95.93±15.25 ＜0.05術前心率 61.08±12.14 75.96±9.71 ＜0.05術前SAS焦慮量表 35.52±3.99 35.93±5.01 ＞0.05

3.2 兩組舒適度評價

顯示的是兩組患者術后24 h舒適度的比較，研究組（4.53±1.52）在使用了快速康復理念后，其組舒適評分明顯低于對照組（5.15±1.57），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者資料比較(±s)

表2 兩組患者資料比較(±s)

項目 研究組（n=41）對照組（n=27） P術后24h舒適評分 4.53±1.52 5.15±1.57 ＜0.05術后SAS焦慮量表 34.97±4.77 39.71±5.96 ＜0.05手術室滿意度評分 69.83±15.43 54.95±15.34 ＜0.05手術配合度（良好；尚可） 35:6 16:11 ＜0.05麻醉清醒時間（min） 25.06±3.12 36.65±4.88 ＜0.05

3 討 論

手術引起的疼痛和創(chuàng)傷可能會引起血壓、心率及血液動力學的改變，患者術后易出現(xiàn)不良心情，而導致術后心腦血管等各種并發(fā)癥，嚴重者誘發(fā)死亡[10]。因此圍手術期患者的生理和心理狀況是臨床關注的重點。本研究發(fā)現(xiàn)：采取快速康復外科理念的研究組患者，患者進入手術室的生命體征變化及心理狀態(tài)顯著優(yōu)于對照組；術后24 h舒適評分和手術配合度及滿意程度明顯優(yōu)于對照組；術后麻醉蘇醒時間明顯縮短；胃腸功能恢復及下床活動時間明顯優(yōu)于對照組；術后泌尿不適感染等常見的并發(fā)癥也明顯改善。因此，快速康復外科理念指導下，通過術前對患者加強教育和心理指導，病人和護士之間易形成良性互動關系，可減輕患者的恐懼、焦慮情緒及其對機體的應激反應；使患者勇于建立戰(zhàn)勝疾病的積極心態(tài)，保持較好的治療、護理依從性；全麻時應用起效快、作用時間短的麻醉劑，使患者術后能夠快速清醒，同時采用多模式鎮(zhèn)痛，以利于其早期下床活動，能明顯減少下肢深靜脈血栓形成[11]、尿潴留的發(fā)生及肺部感染的幾率[12]。同行研究證明：快速康復外科理念指導下，能提早術后進食和下床活動時間，縮短住院時間[13]。所以，乳腺癌手術患者在住院期間進行一系列流程優(yōu)化，可以降低圍手術期患者心理與生理應激反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，使患者得到有效而又快速的恢復。此外，還需提高病人自我護理的能力，為患者提供情緒支持，因此快速康復理念更符合現(xiàn)代醫(yī)學所提倡的“生理-心理-社會”的模式[14]。

綜上所述，F(xiàn)TS可有效促進乳腺癌手術患者的術后康復，降低術后并發(fā)癥，從而提高治療效果，值得在基層醫(yī)院開展應用。本研究為單中心單盲研究，無長期隨訪。仍存在不足和缺陷。未來需要多中心的前瞻性研究來進一步明確快速康復理念在乳腺癌根治術圍手術期護理中的作用。

[1] Luo WP,Li B,Lin FY,et al.Joint effects of folate intake and onecarbon-metabolizing genetic polymorphisms on breast cancer risk:a case-control study in China.Sci Rep.2016 Jul 12;6:29555.

[2] 蔡 瓊.乳腺癌根治術后的護理及康復指導[J].當代護士(下旬刊),2010,8:94-95.

[3] Kehlet H,Wilmore D W.Fast track surgery[J].Br J Surg,2005,92:324.

[4] Soreide E,Eriksson L I,Hirlekar G, et al.Pre-operative fasting guidelines :an update[J].ActaAnaesthesiolScand, 2005, 49(8):1041-1047.

[5] Agrawal D,Manzi SF,Gupta R,Krauss B.Preprocedural fasting state andadverse events in children undergoing procedural sedation and analgesia in apediatric emergency department. Ann Emerg Med.2003 Nov;42(5):636-46.

[6] 王公平,楊言通,周 博,等.快速康復外科理念應用于胃癌患者圍手術期的前瞻性隨機對照研究.中華胃腸外科雜志,2014,17(5):489-492.

[7] 計 婧.手術期間低體溫的護理[J].東南國防醫(yī)藥,2010,12(6):54.

[8] 朱建麗.潔凈手術部的醫(yī)院感染管理[J].天津護理,2009,17(2):113-114.

[9] McWiliams LA,Goodwin RD,Cox BJ.Depresion and anxiety associated with three pain conditions:results from a nationally representative sample[J].Pain,2004,111:77-83.

[10] 王文杰,王喜艷.腹腔鏡膽囊切除術對機體應激反應的影響.肝膽胰外科雜志,2011,31:59-60.

[11] Arya R,Barnes JA,Hossain U,Patel RK,Cohen AT. Long-haul fights and deep vein thrombosis:asignificant risk only when additional factors are also present.Br J Haematol.2002 Mar;116(3):653-4.

[12] 伍曉汀,周 勇.腹腔引流管的正確選擇和合理應用[J].中國實用外科雜志,2005,25(1):35-36.

[13] 黃 河,王 鋼,熊怡南,等.加速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術中的應用.醫(yī)學臨床研究,2014,31:94-96.

[14] 黎介壽.對Fast track Surgery(快通道外科)內涵的認識[J].中華醫(yī)學雜志,2007,87(8):515-517.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2096-2479.2017.02.116.02

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