徐 琦

（嘉定區(qū)中心醫(yī)院手術(shù)室，上海 201800）

經(jīng)尿道前列腺術(shù)灌洗液溫度對(duì)患者體溫及凝血功能的影響

徐 琦

（嘉定區(qū)中心醫(yī)院手術(shù)室，上海 201800）

目的探討不同溫度的灌洗液行前列腺汽化電切術(shù)時(shí)對(duì)前列腺增生患者機(jī)體的影響，以選擇最佳的沖洗液溫度。方法 選取2014年1月～10月上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科前列腺增生的手術(shù)患者90例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組使用室溫22℃～24℃灌洗液進(jìn)行術(shù)中沖洗。實(shí)驗(yàn)組使用加溫至30℃～35℃的灌洗液進(jìn)行術(shù)中沖洗。觀察兩組患者術(shù)中的血壓．呼吸、脈搏，體溫，凝血功能，觀察并記錄發(fā)生寒戰(zhàn)等情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)中體溫維持穩(wěn)定，與術(shù)前比較無(wú)明顯變化。對(duì)照組患者術(shù)中體溫明顯下降，比術(shù)前有較明顯的變化。實(shí)驗(yàn)組體溫下降及寒戰(zhàn)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論使用加溫至30℃～35℃的灌洗液沖洗可降低術(shù)中對(duì)體溫及凝血功能的改變，減少由此引起的并發(fā)癥，增加患者舒適度。

灌洗液溫度；體溫；凝血功能

前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）是一種常見(jiàn)病，多見(jiàn)于60歲及以上老年高齡男性。前列腺增生的治療方法有很多種，而手術(shù)治療是前列腺增生的最優(yōu)選擇。經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是利用腔鏡技術(shù)用電切環(huán)切除前列腺增生組織，電凝止血，具有創(chuàng)傷小、愈合快，節(jié)省費(fèi)用和住院時(shí)間，手術(shù)適應(yīng)癥廣泛等有利條件，是迄今為止治療前列腺增生癥的最佳方案，但術(shù)中需要大量灌洗液沖洗，以保證足夠手術(shù)操作空間，用室溫灌洗液沖洗可使患者體溫明顯下降，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，增加耗氧，影響患者愈后[2]。筆者主要觀察灌洗液加溫對(duì)前列腺患者的凝血功能及體溫的改變。

1 資料與方法

1 一般資料

選取2014年1月～10月上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科前列腺增生的手術(shù)患者90例作為研究對(duì)象。將其隨機(jī)分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各45例。實(shí)驗(yàn)組年齡61～84歲，采用放置于30℃～35℃恒溫箱的沖洗液沖洗，沖洗液量8000～56000 mL；手術(shù)時(shí)間40～120 min。對(duì)照組年齡60～83歲；采用室溫灌洗液，沖洗液溫度20℃～24℃；沖洗液量12000～50000 mL；手術(shù)時(shí)間60～140 min。

①TURP術(shù)患者90例，年齡60～84歲。術(shù)前結(jié)合臨床表現(xiàn)+輔助檢查確診為前列腺增生，經(jīng)前列腺特異抗原（PSA）檢查排除前列腺癌，術(shù)前體溫正常，平均體溫（36.2±0.4）℃，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞（WBC）＜5個(gè)/HP；②ASA（麻醉分級(jí)）I～Ⅲ級(jí)，手術(shù)前均有前列腺增生的典型表現(xiàn)，其中有其他基礎(chǔ)疾病36例，輕度肺通氣障礙22例，腦血管病史9例，EKG示ST-T輕度改變、慢性傳導(dǎo)阻滯5例，并發(fā)癥在術(shù)前得到有效控制，所有患者符合臨床手術(shù)指征，擇期手術(shù)，麻醉方式采用椎管內(nèi)麻醉輔助靜脈用鎮(zhèn)痛藥。分為兩組，術(shù)中采用室溫及放置于30℃～35℃恒溫箱的灌洗液，監(jiān)測(cè)血壓、心率、動(dòng)脈血氧飽和度及鼻咽溫度和PT、APTT。肝功能、腎功能、胸片、血生化指標(biāo)及凝血功能都在正常范圍，術(shù)前有口服抗凝血藥物史、貧血均剔除，以排除術(shù)中對(duì)凝血功能的錯(cuò)誤判斷。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

研究工具：（1）無(wú)創(chuàng)心電血壓監(jiān)護(hù)儀；（2）體溫監(jiān)護(hù)儀?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，將室溫調(diào)節(jié)恒定于24℃左右，注意麻醉期間為患者保暖。椎管內(nèi)麻醉后，放置膀胱截石位，經(jīng)尿道放入電切鏡，檢查膀胱、尿道及前列腺情況，連接膀胱沖洗裝置向膀胱內(nèi)灌注沖洗液，依次切除前列腺增生組織。注意麻醉及手術(shù)擦洗區(qū)皮膚，裸露皮膚的面積[4]。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展及時(shí)遮蓋暴露部位，保持手術(shù)室溫度的恒定，注意隨時(shí)加蓋暴露部位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

2.1 兩組患者體溫的比較

手術(shù)后兩組患者體溫情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組中心溫度顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中BP、P、R及中心溫度的變化(±s)

表1 兩組患者術(shù)中BP、P、R及中心溫度的變化(±s)

指標(biāo) T0 T1 T2 T3實(shí)驗(yàn)組MBP（mmHg）102.8±9.4106.1±11116.6±10.6104.6±10.2對(duì)照組MBP（mmHg） 110±8 108±9 104±10 109±9實(shí)驗(yàn)組P（次/min） 65±5.2 62±4.3 63±5.2 61±4.5對(duì)照組P（次/min）） 66±5 68±4 70±5 67±4實(shí)驗(yàn)組R（次/min） 12±2.4 13±4.0 12±5.6 13±1.4對(duì)照組R（次/min） 13±2.5 14±3.0 14±3.0 13±2實(shí)驗(yàn)組中心溫度（℃） 36.7±0.2 36.4±0.3 36.1±0.3 36.5±0.4對(duì)照組中心溫度（℃） 33.8±0.2132.2±0.2 33.0±0.21 34.2±0.3

2.2 兩組患者凝血功能的比較

對(duì)照組PT，APTT，TT明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)IB顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中凝血功能的變化比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中凝血功能的變化比較(±s)

指標(biāo) T0 T1 T2 T3實(shí)驗(yàn)組PT（S） 13.9±3.1 14.4±2.8 13.4±0.9 13.4±0.9對(duì)照組PT（S） 14±3.1 20±3.0 22±1.2 20±1.0實(shí)驗(yàn)組APTT（S） 24.0±3.8 26.9±9.0 28.9±7.9 30.0±2.9對(duì)照組APTT（S） 30±2.5 45±10 43±9 41±3實(shí)驗(yàn)組FIB（g/L） 3.54±0.64 3.38±0.75 3.32±0.63 3.23±0.59對(duì)照組FIB（g/L） 3.34±0.54 2.23±0.6 2.21±0.55 2.11±0.22實(shí)驗(yàn)組TT（S） 18.7±0.8 21.9±3.2 22.8±3.8 22.0±2.8對(duì)照組TT（S） 20±0.5 38±2.5 40±5.4 35±3.0

3 討 論

3.1 低體溫產(chǎn)生因素

因低體溫能引起人體的一系列變化，因此維持TURP手術(shù)患者體溫正常，對(duì)前列腺電切患者來(lái)說(shuō)非常重要。產(chǎn)生低體溫因素有：第一，麻醉劑會(huì)影響體溫調(diào)節(jié)中樞，機(jī)體易受環(huán)境溫度影響而出現(xiàn)體溫下降[1]。第二，“冷稀釋”作用。輸入大劑量室溫的液體或血液，消毒鋪巾部分被沖洗液濕透導(dǎo)致溫度下降。第三，外環(huán)境溫度低。第四，年齡因素。高齡老人和嬰幼兒手術(shù)中經(jīng)常很早就會(huì)出現(xiàn)低體溫。第五，術(shù)后人體的熱能大量丟失。即使術(shù)后保溫措施都已跟上，患者的中心體溫還在下降（稱(chēng)為遲發(fā)性體溫下降）。

前列腺增生汽化電切術(shù)期間，引起圍手術(shù)期低體溫的原因主要有：（1）麻醉劑對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞的影響。（2）電切灌洗液溫度的影響。使用20～240C灌注液大量沖洗可使患者中心體溫下降，機(jī)體耗氧量增加。灌洗液通過(guò)開(kāi)放的靜脈竇進(jìn)入人體血液循環(huán)，還會(huì)帶走身體的很大一部分熱能。[3]（3）前列腺增生患者大多為老年高齡男性，體溫代償調(diào)節(jié)功能差，術(shù)中低體溫發(fā)生率高[4]。（4）手術(shù)時(shí)間的影響。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)尿道大劑量20～240C灌洗液沖洗會(huì)引起患者體溫持續(xù)降低，帶走身體大部分熱量，增加機(jī)體熱能消耗，機(jī)體為維持體溫的恒定，就要增加產(chǎn)熱，產(chǎn)生寒戰(zhàn)[5]。嚴(yán)重寒戰(zhàn)會(huì)使耗氧量增加，易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。前列腺電切患者圍手術(shù)期間出現(xiàn)低體溫由多種因素所致，除灌洗液溫度外，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短以及患者自身因素也是引起低體溫的重要原因。

加強(qiáng)麻醉藥物的作用，低體溫使肝臟代謝障礙，受到抑制，使麻醉藥物代謝減慢，影響患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)，溫?zé)岬墓嘞匆海梢员苊獯朔N狀況的發(fā)生，有利于麻醉期快速恢復(fù)。

3.2 對(duì)出血量和凝血功能的影響

低體溫可產(chǎn)生多因素的凝血功能影響，尤其是老年患者，由于老年人神經(jīng)肌肉活動(dòng)性和肺功能減退等基礎(chǔ)異常，包括血栓素A2釋放不全、血小板機(jī)能改變及抑制凝血代謝率低，手術(shù)時(shí)麻醉藥物會(huì)減少肌肉活動(dòng)并使呼吸淺、慢反應(yīng)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體體溫下降會(huì)減少機(jī)體熱量的產(chǎn)出；同時(shí)由于體質(zhì)消耗、血小板機(jī)能障礙及出凝血時(shí)間延長(zhǎng)[11]，手術(shù)中、手術(shù)后出血量增加等因素使機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能減退，所以老年患者體溫易下降者多。人體內(nèi)大多數(shù)酶的最適宜的溫度亦接近37℃，凝血受周?chē)h(huán)境影響。TuRP手術(shù)需要大量的沖洗液保持手術(shù)野的清晰，酶也不例外，隨著人體體溫的降低，直接影響其凝血功能。室溫的灌洗液帶走患者的大量熱能，且TUVP術(shù)會(huì)引起豐富的前列腺靜脈竇開(kāi)放，大量灌洗液進(jìn)入血液循環(huán)持續(xù)降低體溫，有研究發(fā)現(xiàn)：低體溫組病人術(shù)后平均失血量增加約500 mL[10]。手術(shù)室的設(shè)定溫度多維持在20℃～24℃之間，手術(shù)中大量20℃～24℃的灌洗液注入膀胱，如不注意避免，將延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加重出血。體溫調(diào)節(jié)中樞功能有不同程度的下降，對(duì)進(jìn)入人體內(nèi)的灌洗液代謝緩慢，造成低體溫[6]。

3.3 對(duì)心血管及生命體征的改變

人體長(zhǎng)時(shí)間的低溫會(huì)造成寒戰(zhàn)、組織耗氧增加及其他生理改變，造成心臟循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，影響手術(shù)的安全性及愈后。

3.3.1 寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)是低體溫最初的癥狀。寒戰(zhàn)對(duì)患者的影響，除病人感覺(jué)強(qiáng)烈不適外，基礎(chǔ)代謝率增加300%造成呼吸和循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷過(guò)重，出現(xiàn)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)合并有心肺疾患的病人尤為危險(xiǎn)[4]。研究發(fā)現(xiàn)：人體溫度低于35．5℃時(shí)，血液中去甲腎上腺素濃度可增至700%，表現(xiàn)為血壓升高，寒戰(zhàn)病人心肌缺血的發(fā)生率比體溫正?；颊呙黠@增加。前列腺增生患者都為老年男性病人，常伴有心血管及呼吸系統(tǒng)疾患，以前電切術(shù)中都采用低溫灌洗液沖洗，灌洗液的吸收會(huì)引起循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、低體溫等副作用，誘發(fā)心肌缺血、心力衰竭等并發(fā)癥，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。

3.3.2 對(duì)生命體征的改變：在前列腺電切患者中生命體征受很多因素的影響，有灌注壓力、灌洗液溫度、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短等。電切灌洗液的溫度是影響前列腺電切患者圍手術(shù)期生命體征的重要原因，不同溫度灌洗液對(duì)體溫、平均動(dòng)脈壓、心率有不同影響，其中室溫灌洗液的降溫作用最明顯。

4 結(jié) 論

用恒溫30℃～35℃的灌洗液沖洗，明顯減少術(shù)中對(duì)體溫和凝血功能的改變，我們經(jīng)過(guò)使用兩種溫度灌洗液觀察，使用30℃～35℃灌洗液的患者，手術(shù)前后體溫平均降低（0.8±0.1）。C，而使用20℃～24℃灌洗液的患者，手術(shù)前后體溫平均下降（3.0±0.1）℃，下降幅度明顯增大。在TURP手術(shù)期間，灌洗液通過(guò)前列腺靜脈竇進(jìn)入人體血液循環(huán)，造成輕中度血液稀釋?zhuān)合♂寣?duì)凝血功能的影響主要是血液中各種凝血因子受到不同程度稀釋?zhuān)?dāng)血液過(guò)度稀釋時(shí)可出現(xiàn)血小板減少、PT延長(zhǎng)和纖溶活動(dòng)增加的傾向，導(dǎo)致凝血功能障礙。我們認(rèn)為血液稀釋和低溫雙重作用的結(jié)果導(dǎo)致PT、APTT延長(zhǎng)，兩者相互作用，互為影響，加重了FIB含量的下降及TT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB水平降低。總之，大量灌洗液可使患者發(fā)生血液稀釋及低體溫，使凝血功能發(fā)生明顯改變，凝血功能障礙。在TURP手術(shù)中，我們不僅要關(guān)注經(jīng)尿道前列腺電切綜合征，還應(yīng)重視大量灌洗液對(duì)患者凝血功能的影響，術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征外，還有必要監(jiān)測(cè)體溫和凝血功能變化，使用加溫灌洗液，減少灌洗液用量，縮短手術(shù)時(shí)間，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。所以，用加熱后的灌洗液有利于保持手術(shù)中患者的體溫，為手術(shù)的完成提供安全保障。手術(shù)中正常的體溫維持是人體各生理機(jī)能的基本保證，患者圍手術(shù)期低體溫可引起凝血功能障礙、心律失常、麻醉蘇醒延遲、酸堿平衡紊亂等，體溫劇變會(huì)導(dǎo)致代謝功能紊亂[7]，甚至死亡。手術(shù)室護(hù)士不僅要做好手術(shù)配合，還應(yīng)注重患者圍手術(shù)期的保暖，采取有效的干預(yù)措施，可以預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[9]。總之，TURP期間大量灌洗液沖洗引起人體低體溫及凝血功能的改變不容忽視。術(shù)中除監(jiān)測(cè)生命體征外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)中心體溫、凝血功能，特別是高齡老年男性患者，手術(shù)中使用加溫灌洗液沖洗膀胱，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少?zèng)_洗液用量對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥有積極的意義。因此，前列腺電切患者圍手術(shù)期間，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病的治療，避免手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)室溫度維持穩(wěn)定和及時(shí)調(diào)整灌洗液溫度，有效降低低體溫、寒戰(zhàn)及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保障圍手術(shù)期的安全，提高患者的舒適度和滿意度。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.02.172.02