王 瓊，吳瓊英，周正容，李 敏

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科，長(zhǎng)沙 湖南 410013）

靜脈輸注蔗糖鐵外滲引起局部組織損傷的護(hù)理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

王 瓊，吳瓊英，周正容，李 敏

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科，長(zhǎng)沙 湖南 410013）

蔗糖鐵；外滲；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

蔗糖鐵作為治療慢性腎臟病腎性貧血的常用藥物，越來(lái)越被廣泛運(yùn)用于臨床。靜脈使用常因藥物濃度高、刺激性大而對(duì)靜脈造成不同程度的損傷，可表現(xiàn)為局部酸、麻、脹、痛、水泡等癥狀。如何采用有效的護(hù)理措施，降低蔗糖鐵外滲的發(fā)生率，或發(fā)生蔗糖鐵外滲后，如何有效及時(shí)地處理，減輕患者的痛苦，已成為護(hù)理人員的重要任務(wù)。2016年3月2日在本科室發(fā)生1例因靜脈輸注蔗糖鐵引起的局部組織損傷，經(jīng)過(guò)我科護(hù)理人員采取及時(shí)有效的對(duì)癥處理和護(hù)理措施后，恢復(fù)良好，于12日后痊愈?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 案例介紹

患者，女，46歲，因胸悶6月，加重伴氣促8天，肌酐升高7天，于2016年2月18日來(lái)我院就診。入院診斷：1、腎功能不全查因：慢性腎炎？2、高血壓?。?、心臟擴(kuò)大；4、腎性貧血；5、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。因中度貧血，擬予靜脈輸注蔗糖鐵治療，于2016年2月27日10:00 am在患者左手背成功置入“BD”靜脈留置針，確認(rèn)管路在位通暢后，先后予以前列地爾注射液組，丹紅注射液組，蔗糖鐵注射液組靜滴，液體輸注順暢，輸完所有液體后予以10 mL預(yù)沖式?jīng)_洗液進(jìn)行封管。連續(xù)3日，于2016年2月29日輸液完畢后拔除留置針。其間，患者偶感穿刺處輕度脹痛，局部皮膚組織微紅，便自行熱敷處理。直至2016年3月2日晨間交接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者穿刺部位局部皮膚組織發(fā)紅、水腫、皮溫增高，并伴有小面積水皰等癥狀。見(jiàn)圖1。

圖1 患者左手背部靜脈穿刺部位

2 處理經(jīng)過(guò)

在結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病及個(gè)體差異情況進(jìn)行全面分析后，我科護(hù)理人員及時(shí)制定了具有針對(duì)性的護(hù)理方案，并與主管醫(yī)生充分溝通交流對(duì)其臨床用藥作了相應(yīng)的調(diào)整。具體處理經(jīng)過(guò)如下：

2.1 與上級(jí)醫(yī)師溝通后，向患者做好解釋工作，醫(yī)囑予以停用蔗糖鐵組液體，改用口服補(bǔ)鐵。

2.2 心理護(hù)理

患者由于對(duì)自身疾病的預(yù)后缺乏信心，加上藥物外滲導(dǎo)致局部組織的損傷，患者表現(xiàn)出焦躁情緒。因此從心理上加以安撫并給予支持，向其講解藥物相關(guān)知識(shí)，說(shuō)明藥物外滲導(dǎo)致皮膚損傷的可能性，同時(shí)指導(dǎo)正確的處理方式，鼓勵(lì)患者積極配合治療，爭(zhēng)取早日愈合。

2.3 創(chuàng)面處理

2.3.1 2016年3月2日～3月8日受損組織處外敷如意金黃散。方法：首先，需用0.9%的生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，待干。然后，將如意金黃散加少許芝麻油，調(diào)成糊狀，平鋪于無(wú)菌紗布上（范圍需大于受損組織邊緣2～3 cm），再敷于創(chuàng)面，用保鮮膜包好。換藥2次/d，間隔12小時(shí)。在外敷如意金黃散期間，受損皮膚開(kāi)始逐漸剝離，創(chuàng)面開(kāi)始結(jié)痂。

2.3.2 2016年3月9日～3月13日，待受損組織的壞死皮膚脫落，開(kāi)始外涂喜療妥（即多磺酸粘多糖乳膏）乳膏覆蓋面積需大于受損面積，3～4次/d。每次涂抹前，均需用0.9%的生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗，碘伏消毒后，待干。

3 處理結(jié)果

經(jīng)過(guò)上述一系列護(hù)理及臨床診療干預(yù)后，患者靜脈輸液外滲所致皮膚損傷逐漸改善，如下說(shuō)明所示：

（1）處理后第1～3天，通過(guò)外敷如意金黃散，紅腫面積較前消退，疼痛度降低，原有的水泡面積約擴(kuò)大到2 cm×3 cm，呈白色表皮，少量滲液，用針刺患者受損表皮無(wú)疼痛感。見(jiàn)圖2。

圖2 外敷如意金黃散

（2）處理后第4～6天，通過(guò)外敷如意金黃散，紅腫面積慢慢消退，疼痛度較前降低，水泡內(nèi)無(wú)明顯液體滲出，受損組織壞死皮膚逐漸脫落。見(jiàn)圖3。

圖3 外敷如意金黃散

（3）處理后第7～9天，通過(guò)外涂喜療妥，手背腫脹消退，創(chuàng)面逐漸結(jié)痂愈合，無(wú)疼痛感，表皮溫度正常。見(jiàn)圖4、圖5。

圖4 外涂喜遼

圖5 外涂喜遼妥

（4）處理后第10～12天，繼續(xù)外涂喜療妥，創(chuàng)面痂皮脫落，表皮趨于光滑，手背皮膚顏色接近正常，血管彈性恢復(fù)。見(jiàn)圖6。

圖6 痊愈效果圖

4 原因分析

4.1 患者個(gè)人因素

患者為中老年人群體，血管脆性較大，低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，自我保護(hù)意識(shí)較差，故發(fā)生外滲可能性加大。自行對(duì)受損皮膚的早期熱敷處理，加速了蔗糖鐵的外滲，從而加重了皮膚的受損程度。

4.2 藥物因素

丹紅注射液的藥理作用為抑制血小板聚集、抗炎癥損傷、改善血液流變，對(duì)血管有一定的刺激影響[1]；而前列地爾注射液是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的靜脈注射制劑，主要成分為前列腺E1，有明顯的擴(kuò)張外周血管、抑制血小板聚集、降低外周阻力和血壓的作用[2-3]。二者在一定程度上均能增加血管通透性。蔗糖鐵常因藥物濃度高、刺激性大會(huì)對(duì)靜脈造成不同程度的損傷，可表現(xiàn)為局部酸、麻、脹、痛等癥狀[4-5]。在本病例中，優(yōu)先滴注前兩種藥品，血管通透性加大，增加了外滲可能，亦加重了蔗糖鐵局部組織外滲后的損傷程度。

4.3 護(hù)理因素

4.3.1 護(hù)理人員對(duì)蔗糖鐵外滲導(dǎo)致局部組織損傷的嚴(yán)重程度缺乏預(yù)見(jiàn)性。

4.3.2 對(duì)該患者所輸注藥物的藥理作用缺乏了解，以至于未能合理安排相關(guān)藥物的輸注順序。

4.3.3 缺乏有效的護(hù)患溝通，對(duì)于藥物外滲后的正確處理措施宣教不到位，家屬對(duì)外滲局部予以熱敷，進(jìn)一步增加了血管通透性，促進(jìn)了藥物外滲可能，同時(shí)加重了蔗糖鐵外滲后引起局部組織的損傷程度。

5 規(guī)范安全輸液，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

5.1 與上級(jí)醫(yī)生溝通，依據(jù)患者的病情和個(gè)體差異，酌情調(diào)整治療方案，或停用蔗糖鐵組液體，改用口服補(bǔ)鐵。

5.2 合理選擇輸液穿刺部位和輸液工具

正確選擇血管，操作前進(jìn)行血管評(píng)估，宜選擇充盈、彈性好、粗直的上肢靜脈；盡量采用留置針，避免反復(fù)穿刺血管，導(dǎo)致血管壁的損傷。

5.3 加強(qiáng)置管護(hù)理，減少靜脈炎發(fā)生，保證輸液通暢，確保輸液安全。

5.3.1 每次注射前要檢查留置針位置是否偏移，并用10 mL的生理鹽水預(yù)充，確認(rèn)留置針是否在血管內(nèi)，是否通暢。

5.3.2 依據(jù)Infection Control Nurses Association V.I.P.Score（感染控制護(hù)理協(xié)會(huì)VIP評(píng)分法）評(píng)估穿刺點(diǎn)及周?chē)つw組織情況。0分：無(wú)臨床癥狀。1分：明顯有輕微發(fā)紅或輕度疼痛。2分：有下列任何兩種癥狀，穿刺點(diǎn)附近會(huì)痛；皮膚發(fā)紅；③腫脹。3分：明顯有下列全部，沿著導(dǎo)管路徑都會(huì)痛；②皮膚發(fā)紅；③硬結(jié)。4分：明顯有下列全部且范圍大，①沿導(dǎo)管路徑都會(huì)痛；②皮膚發(fā)紅；③硬結(jié)；④可摸到靜脈索。5分：明顯有下列全部且范圍大:①沿導(dǎo)管路徑都會(huì)痛；②皮膚發(fā)紅；③硬結(jié)；④可摸到靜脈索；⑤化膿[13]。如在靜脈輸注蔗糖鐵時(shí)，出現(xiàn)上述VIP評(píng)分1分癥狀，則需重新放置IV導(dǎo)管。

5.3.3 最后滴注該組液體拔針前，需用0.9%的生理鹽水沖管，并進(jìn)行脈沖式封管；如需拔除留置針時(shí)，拔除后手指縱行按壓穿刺點(diǎn)，使靜脈穿刺點(diǎn)和皮膚穿刺點(diǎn)同時(shí)按壓，避免藥液外滲。

5.4 加強(qiáng)藥物觀察及預(yù)防

為減少蔗糖鐵對(duì)血管的刺激，局部貼透明敷料（如愛(ài)立敷）離皮膚穿刺點(diǎn)向心走向的血管約2～3 cm處[6]。觀察血管回血情況、周?chē)袩o(wú)紅腫外滲、傾聽(tīng)患者主訴，并做好記錄，嚴(yán)格交接班，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。

5.5 飲食指導(dǎo)

對(duì)患者及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者多食用富含維生素的蔬菜水果，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白[7]。

5.6 健康教育

護(hù)士加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)科藥物知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟練掌握各種藥物的藥理作用和毒副作用。在輸注前向患者及家屬講解蔗糖鐵相關(guān)藥理作用，并強(qiáng)調(diào)外滲會(huì)引起的后果，取得病人及家屬的配合，提高患者自我防護(hù)意識(shí)。囑咐患者盡量避免輸液側(cè)活動(dòng)，如有不適，及時(shí)按鈴向護(hù)士尋求幫助。同時(shí)，正確指導(dǎo)蔗糖鐵輸液外滲后的緊急處理，切忌早期熱敷。

6 討 論

由患者個(gè)人因素，藥物因素，護(hù)理因素等引起的蔗糖鐵外滲而導(dǎo)致的局部組織損傷，在臨床上是比較常見(jiàn)且棘手的護(hù)理難題。常規(guī)藥物靜脈外滲所致局部組織損傷時(shí)，多采用濕熱敷治療及護(hù)理[8]。濕熱敷可解除肌肉痙攣，減輕疼痛，促使局部血管擴(kuò)張，加快炎癥代謝。但應(yīng)用過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)其對(duì)蔗糖鐵引起的外滲無(wú)明顯治療效果，易加重皮膚損傷，延誤治療時(shí)間，影響患者生活質(zhì)量，增加了護(hù)士的工作量。在本病例的護(hù)理過(guò)程中，我們采用了以如意金黃散和喜療妥聯(lián)合漸進(jìn)式護(hù)理及診療方案，取得了良好的康復(fù)效果。如意金黃散是一種復(fù)方制劑，成分為大黃、黃柏、甘草、白芷等，具有清熱解毒、散瘀通絡(luò)、消腫鎮(zhèn)痛之功效、滲透性好、見(jiàn)效快、藥物溫和、使用方便的優(yōu)點(diǎn)[9-10]?？梢员Ｗo(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少血管通透性，迅速恢復(fù)血管彈性的特點(diǎn)，另外可以吞噬細(xì)胞，從而達(dá)到滅菌效果。喜療妥能有效地控制發(fā)炎病癥，改善患處之血液循環(huán)，吸收滲液，治愈水腫[9-11]。施藥后，能迅速消除患處之痛楚和壓迫感覺(jué)，緩解腫脹，吸去滲出液體，促進(jìn)機(jī)體組織的復(fù)原。通過(guò)如意金黃散、喜療妥聯(lián)合使用治療因蔗糖鐵外滲引起的局部組織損傷，療效明顯，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，使用方便，值得臨床推廣。

當(dāng)然，對(duì)于蔗糖鐵外滲引起的局部組織損傷的處理，重在預(yù)防[4]。在臨床護(hù)理工作中，只有選擇合適的輸液工具和血管，合理安排藥物輸注順序，加強(qiáng)用藥觀察，盡早使用愛(ài)立敷保護(hù)靜脈，加強(qiáng)護(hù)患有效溝通，才能從根本上降低蔗糖鐵的外滲發(fā)生率。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.02.179.02