紀(jì)世敏，呂寶勇，葛孚旭，李萬(wàn)勝，馬文學(xué)，王敬寶，劉來(lái)杰(壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濰坊，262700)

腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前部分橫斷疝囊治療復(fù)發(fā)腹股溝斜疝的體會(huì)

紀(jì)世敏，呂寶勇，葛孚旭，李萬(wàn)勝，馬文學(xué)，王敬寶，劉來(lái)杰(壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濰坊，262700)

目的:探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝囊部分橫斷治療腹股溝復(fù)發(fā)斜疝的手術(shù)技巧及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:回顧分析2010年1月至2015年12月為12例復(fù)發(fā)腹股溝斜疝患者行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前部分橫斷疝囊手術(shù)的臨床資料及術(shù)后隨訪，其中原手術(shù)行傳統(tǒng)巴西尼術(shù)8例(男6例，女2例)，使用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)4例(男3例，女1例)。結(jié)果:12例復(fù)發(fā)腹股溝斜疝患者均行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)，術(shù)中采用部分橫斷疝囊后完全剝除疝囊的方法，效果良好。手術(shù)時(shí)間45～90 min，平均(70．0±11．5)min，術(shù)后3～5 d出院，平均(4±1)d;術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，發(fā)生陰囊水腫2例，均吸收;1例術(shù)后疼痛，經(jīng)理療及止痛治療約1周好轉(zhuǎn)痊愈。目前患者均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論:腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前部分橫斷疝囊治療復(fù)發(fā)腹股溝斜疝在完全剝除疝囊方面具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、縫合腹膜時(shí)無(wú)張力、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)安全性高，效果可靠，值得臨床推廣。

疝，腹股溝;復(fù)發(fā)疝;經(jīng)腹腹膜前;疝修補(bǔ)術(shù);腹腔鏡檢查

復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中難度相對(duì)較大，因解剖層次紊亂，內(nèi)環(huán)口粘連及疤痕形成不可避免，分離疝囊較原發(fā)性斜疝難度加大，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高。以往腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)采用橫斷疝囊的方法有時(shí)會(huì)導(dǎo)致關(guān)閉腹膜時(shí)張力過(guò)大，也可因疝囊過(guò)多殘留陰囊導(dǎo)致術(shù)后陰囊內(nèi)積液及水腫［1］。完整剝除疝囊固然效果良好，但復(fù)發(fā)疝完整剝除的機(jī)會(huì)很少，有時(shí)強(qiáng)行剝離會(huì)損傷輸精管或精索血管。近年，我院針對(duì)復(fù)發(fā)疝在疝囊剝離過(guò)程中采用部分橫斷疝囊前壁的方法，創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)單易行，術(shù)后并發(fā)癥少，避免了關(guān)閉腹膜張力過(guò)大的問(wèn)題，同時(shí)多余的疝囊又加強(qiáng)了后壁，效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集2010年1月至2015年12月我院采用腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前部分橫斷疝囊治療的12例復(fù)發(fā)腹股溝斜疝患者，其中原手術(shù)行傳統(tǒng)巴西尼術(shù)8例，男6例，女2例，1例發(fā)生陰囊水腫;使用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)4例，男3例，女1例，1例發(fā)生陰囊水腫、1例術(shù)后疼痛。手術(shù)均由我科同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行。

1．2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，術(shù)前置尿管，患者取頭低腳高15°仰臥位。建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。以右疝為例，臍上緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，置入30度腹腔鏡。直視下分別于右側(cè)平臍腹直肌外緣、左側(cè)腹直肌外緣臍下4 cm處穿刺5 mm Trocar。用單極電凝剪刀自內(nèi)環(huán)口上方2 cm臍皺襞至同側(cè)髂前上棘弧形切開(kāi)腹膜，腹膜前間隙鈍性分離腹膜，上緣至聯(lián)合腱，分離出恥骨膀胱間隙與髂窩間隙，顯露腹壁下血管、精索、恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶，因復(fù)發(fā)斜疝疝囊前壁尤其內(nèi)環(huán)口位置往往粘連致密，剝離疝囊困難，電剪銳性分離粘連后，于內(nèi)環(huán)口處盡量低位橫斷疝囊前壁，再分別牽拉兩側(cè)角從兩側(cè)游離疝囊側(cè)方及后壁，直至最后剝除整個(gè)疝囊。術(shù)中應(yīng)注意勿傷及危險(xiǎn)三角的血管、死亡冠血管及疼痛三角內(nèi)的神經(jīng)，以免造成大出血而影響術(shù)野，甚至危及患者的生命及術(shù)后疼痛;剝離過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)殘余疝囊前壁粘連致密，剝離困難，不必強(qiáng)行剝離，可于粘連處邊緣切斷使之保留，補(bǔ)片置入后，要求補(bǔ)片完全覆蓋整個(gè)肌恥骨孔。如果原手術(shù)未使用補(bǔ)片，則補(bǔ)片展平后可完整覆蓋肌恥骨孔，手術(shù)使用3D-Max補(bǔ)片;如果原手術(shù)使用了補(bǔ)片，則多不能滿意地顯露肌恥骨孔，需修剪補(bǔ)片，以適應(yīng)所游離的腹膜前間隙。補(bǔ)片植入后均免固定。最后在腹腔鏡監(jiān)視下用3-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜，多余疝囊重疊覆蓋縫合處。見(jiàn)圖1～圖3。

圖1 內(nèi)環(huán)口周圍瘢痕粘連

圖2 部分橫斷疝囊前壁

圖3 置入3D補(bǔ)片后疝囊重疊覆蓋缺口

2 結(jié)果

12例均成功完成腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前部分橫斷疝囊術(shù)，手術(shù)時(shí)間 45～90 min，平均(70．0± 11．5)min;術(shù)后3～5 d出院，平均(4±1)d。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，發(fā)生陰囊水腫2例，均吸收;1例術(shù)后疼痛，經(jīng)理療及止痛治療1周左右好轉(zhuǎn)痊愈，目前均無(wú)復(fù)發(fā)、補(bǔ)片感染及慢性疼痛。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見(jiàn)疾病，形成的原因主要包括兩方面:腹壁強(qiáng)度的減弱與腹內(nèi)壓增高［2-3］。手術(shù)方式有傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)及近年新興的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)因手術(shù)過(guò)程強(qiáng)行將不同組織一并牽拉縫合，具有一定張力、術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，除嵌頓疝因感染因素?zé)o法補(bǔ)片修補(bǔ)外，現(xiàn)已基本被淘汰，不作為常規(guī)術(shù)式，而近年開(kāi)展的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)因補(bǔ)片足夠覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，能同時(shí)加強(qiáng)直疝、斜疝及股疝的薄弱區(qū)，具有復(fù)發(fā)率較低、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已得到國(guó)內(nèi)外多數(shù)外科醫(yī)師的認(rèn)可，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)主要包括腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡TAPP，兩種術(shù)式的入路不同，游離疝囊及置入補(bǔ)片位置完全相同，我院兩種術(shù)式均開(kāi)展較早。

復(fù)發(fā)性腹股溝疝是較特殊且復(fù)雜的疝，處理比較棘手，是患者第一次手術(shù)后某一時(shí)間段內(nèi)在原手術(shù)部位再次發(fā)生或出現(xiàn)的疝［4-5］。復(fù)發(fā)原因可歸納為:(1)切口愈合不良;(2)有引起腹壓增加的因素:慢性咳嗽，便秘，重體力勞動(dòng)，術(shù)后過(guò)早活動(dòng);(3)術(shù)者的手術(shù)技巧及補(bǔ)片的選擇［6-8］。對(duì)于復(fù)發(fā)疝手術(shù)治療的原則是盡可能避開(kāi)前次手術(shù)路徑，否則會(huì)遇到原手術(shù)瘢痕，手術(shù)非常困難，尤其尋找疝囊時(shí)有損傷腹壁血管、睪丸血管、輸精管及其他臟器的風(fēng)險(xiǎn)。因此選擇另外的手術(shù)路徑修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝，如前次手術(shù)是后壁修補(bǔ)的，則可選擇腹腔鏡腹膜前間隙入路修補(bǔ)［9］。收集我院TAPP治療的12例復(fù)發(fā)腹股溝斜疝患者，處理疝囊時(shí)均采取橫斷部分疝囊后再剝除整個(gè)疝囊的過(guò)程較強(qiáng)行剝除整個(gè)疝囊要容易，術(shù)后陰囊水腫、積液的發(fā)生率低，可為腹腔鏡疝外科醫(yī)師提供借鑒。

TAPP的難點(diǎn)與技巧在于腹膜打開(kāi)位置的選擇及分離疝囊、縫合腹膜，腹膜切口通常選在疝環(huán)上1～2 cm，不可太低，否則上緣腹膜游離后會(huì)像門簾一樣下垂，影響手術(shù)視野，部分橫斷疝囊前壁不會(huì)損傷到疝囊后方的精索血管與輸精管，將疝囊游離翻入腹腔后不必急于關(guān)閉疝囊殘端，待縫合腹膜后再用絲線關(guān)閉疝囊近側(cè)殘端，此時(shí)腹膜完全展開(kāi)，修補(bǔ)更加方便、快捷?？p合腹膜時(shí)，持針器反手持針用針帶起下緣后縫合上緣，自右側(cè)開(kāi)始每縫3～5針收線1次，不必每次縫合收線，減少拉針、反復(fù)尋針，節(jié)省了時(shí)間。游離過(guò)程先分離恥骨膀胱間隙，同時(shí)游離疝囊頸后內(nèi)側(cè)，再游離髂窩間隙，同時(shí)游離疝囊頸后外側(cè)，一般在疝囊頸部下方1～2 cm部分橫斷疝囊，疝囊后方區(qū)域分離是最關(guān)鍵的，分離疝囊后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)后，精索內(nèi)靜脈及輸精管就會(huì)比較容易辨認(rèn)［10］。

TAPP在治療腹股溝復(fù)發(fā)疝中優(yōu)勢(shì)較大，能解決開(kāi)放手術(shù)無(wú)法進(jìn)入的缺點(diǎn)，且是最容易被術(shù)者或初學(xué)者掌握的入門手術(shù)，但分離疝囊難度較大，因復(fù)發(fā)疝尤其使用補(bǔ)片后的復(fù)發(fā)疝，內(nèi)環(huán)口處冰凍樣粘連，解剖不清容易發(fā)生副損傷，男性患者損傷精索或輸精管等將影響生育功能，內(nèi)環(huán)口處橫斷疝囊導(dǎo)致腹膜缺損較大，張力較高，給后面縫合腹膜帶來(lái)困難，更增加了術(shù)后出血、水腫等并發(fā)癥，再者完全橫斷疝囊術(shù)中滲血會(huì)導(dǎo)致術(shù)野不清，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;我院在腹股溝復(fù)發(fā)疝手術(shù)時(shí)采取疝囊上方低位橫斷疝囊前壁，以兩側(cè)切開(kāi)夾角為牽引點(diǎn)，從兩側(cè)分離疝囊側(cè)方及后壁，盡量剝除整個(gè)疝囊，既不會(huì)增加縫合時(shí)腹膜張力，多余疝囊又可作為天然補(bǔ)片覆蓋薄弱區(qū)，我院12例復(fù)發(fā)腹股溝斜疝患者均行TAPP，術(shù)中部分橫斷疝囊，剝離疝囊，均取得良好效果，目前患者均無(wú)復(fù)發(fā)。使TAPP治療復(fù)發(fā)斜疝剝離疝囊的過(guò)程變得容易，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前部分橫斷疝囊治療復(fù)發(fā)疝簡(jiǎn)便、可行，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，再次復(fù)發(fā)率低，效果肯定，值得臨床推廣。

［1］ 王明剛．腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝技術(shù)探討［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35(11):1172-1174．

［2］ Morales-Conde S，Socas M，F(xiàn)ingerhut A．Endoscopic surgeons preferences for inguinal hernia repair:TEP，TAPP，or OPEN［J］．Surg Endosc，2012，26(9):2639-2643．

［3］ 李紅根．無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝65例臨床分析［J］．河南外科學(xué)雜志，2012，18(1):34-36．

［4］ 程若川，刁暢，張建明，等．從解剖和力學(xué)原理淺談腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)理念的演變［J/CD］．中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2010，4(2):177-181．

［5］ 王巍，唐健雄．腹外疝治療中腔鏡技術(shù)的評(píng)價(jià)和幾點(diǎn)建議［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(7):582-584．

［6］ Zhong C，Wu B，Yang Z，et al．A meta-analysis comparing lightweight meshes with heavyweight meshes in Lichtenstein inguinal hernia repair［J］．Surg Innov，2013，20(1):24-31．

［7］ Novik B，Nordin P，Skullman S，et al．More recurrences after hernia mesh fixation with short-term absorbable sutures:A registry study of 82 015 Lichtenstein repairs［J］．Arch Surg，2011，146(1):12-17．

［8］ Eker HH，Langeveld HR，Klitsie PJ，et al．Randomized clinical trial of total extraperitoneal inguinal hernioplasty vs Lichtenstein repair:A long-term follow-up study［J］．Arch Surg，2012，147(3):256-260．

［9］ 唐健雄．再談腹股溝疝的規(guī)范化治療［J］．腹腔鏡外科雜志，2016，21(2):81-82．

［10］ 李敏，蘇天省，劉雙寧，等．免固定腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)107例［J］．腹腔鏡外科雜志，2016，21(2):111，115．

Experience of laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac in recurrent indirect inguinal her-nia surgery

JI Shi-min，LV Bao-yong，GE Fu-xu，et al．Department of General Surgery，Shouguang Traditional Chinese Hospital，Weifang 262700，China

Objective:To investigate the surgery technique and the clinical application value of laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac in the treatment of recurrent indirect inguinal hernia．Methods:Retrospective analysis was made on the clinical data and postoperative follow-up of 12 patients who suffered from recurrent indirect inguinal hernia and were treated by laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac from Jan．2010 to Dec．2015．Bassini method had been performed in 8 patients(6 males and 2 females)and tension-free hernioplasty had been used in 4 patients(3 males and 1 female)．Results:Twelve patients with recurrent indirect inguinal hernia underwent laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia treatment and achieved good results．The hernial sac was completely stripped after partial transection of hernial sac．The operation time was 45-90 min with an average of(70．0±11．5)min;the postoperative hospital stay was 3-5 d with an average of(4±1)d．During follow-up of 6-24 months after surgery，2 cases of scrotal edema occurred and gradually recovered;1 case of postoperative pain recovered after analgesic and physiotherapy for 1 week．No recurrence of hernia was found．Conclusions:Laparoscopic transabdominal preperitoneal partial transection of hernial sac in the treatment of recurrent indirect inguinal hernia has some advantages，such as few trauma and complications，peritoneal suture without tension，low recurrence rate and high operation safety．This method is reliable and worthy of clinical promoting．

Hernia，inguinal;Recurrent hernia;Transabdominal preperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy

R656．2+1

A

1009－6612(2017)02－0095－03

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．095

2016－06－05)

(英文編輯:黃 鑫)

1通訊作者:呂寶勇，E-mail:lvbaoyong2007@126．com

紀(jì)世敏(1965—)男，山東省濰坊市壽光市中醫(yī)醫(yī)院普外二科副主任醫(yī)師，主要從事普通外科的研究。