孫鐵柱

(凌海市人民醫(yī)院，遼寧 錦州，121200)

腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效分析

孫鐵柱

(凌海市人民醫(yī)院，遼寧 錦州，121200)

目的:探討腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)操作方法、適應(yīng)證及臨床療效。方法:回顧分析2012年4月至2014年6月為38例患者行腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的臨床資料。結(jié)果:38例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均(56±6)min;術(shù)后排氣時(shí)間12～48 h，術(shù)后住院(6．5±1．5)d。術(shù)后5例患者出現(xiàn)血清腫，進(jìn)行2～3次抽液同時(shí)腹帶加壓包扎后血清腫消失，無(wú)腸梗阻、腸穿孔、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～24個(gè)月，未出現(xiàn)切口疝復(fù)發(fā)。結(jié)論:腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率及切口疝復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

疝，切口;疝修補(bǔ)術(shù);腹腔鏡檢查

切口疝是腹部外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，腹部手術(shù)后十年內(nèi)切口疝發(fā)生率至少為15%，80%的切口疝需要進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)治療［1］。作為經(jīng)典手術(shù)方式，開(kāi)放切口疝修補(bǔ)術(shù)存在術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)［2］。近年，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)被應(yīng)用于切口疝的手術(shù)治療，歐洲疝學(xué)會(huì)甚至將其推薦為切口疝的首選手術(shù)方式，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［3］得到廣大醫(yī)務(wù)工作者推崇，深受廣大患者的歡迎。2012年4月至2014年6月我院為38例切口疝患者進(jìn)行了腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)，獲得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組患者中男24例，女14例，男女比例約為1．7:1。44～68歲，平均(56±4)歲。包括30例初發(fā)切口疝，8例復(fù)發(fā)切口疝。疝發(fā)生部位:1例上腹部Trocar切口(腹腔鏡膽囊切口)，10例臍部切口(其中9例切口疝，1例Trocar疝)，7例下腹部正中切口，4例右肋緣下切口(開(kāi)腹膽囊切口)，5例右下腹直肌旁切口，4例闌尾手術(shù)切口，2例左側(cè)旁正中切口，5例乙狀結(jié)腸造瘺口。3例患者合并糖尿病，2例有慢性支氣管炎病史，6例患者體重指數(shù)＞28 kg/m2。本組患者術(shù)前均在仰臥位狀態(tài)下測(cè)量腹壁缺損面積，結(jié)果為2～14 cm2，平均(7±2)cm2。術(shù)前進(jìn)行心肺等重要臟器功能檢查，均無(wú)明顯異常。

1．2 手術(shù)方法 38例患者均在腹腔鏡下順利完成腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)。具體操作方法簡(jiǎn)述如下。

1．2．1 患者體位及Trocar孔位置的選擇 均采取氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者取平臥位。確定Trocar孔位置，以腹壁缺損區(qū)域?yàn)橹行?，適當(dāng)長(zhǎng)度(7～11 cm)為半徑于健側(cè)腹部做一弧線，觀察孔及兩個(gè)操作孔在此弧線上選擇，夾角為35°～45°，一般觀察孔直徑為11～12 mm，操作孔直徑為5 mm(圖1)。

1．2．2 分離疝內(nèi)容物 這是手術(shù)成功的關(guān)鍵，如果有腸管或大網(wǎng)膜等組織器官進(jìn)入疝囊內(nèi)，尤應(yīng)認(rèn)真分離，主要采用銳性分離，可用剪刀、電鉤或超聲刀進(jìn)行分離。分離困難者，可犧牲部分腹壁組織，以確保腸壁不受損傷(圖2)。

1．2．3 疝環(huán)處理 通常疝環(huán)采用“加強(qiáng)法”處理，可利用縫線牽引器全層縫合疝環(huán)3～5針(具體針數(shù)取決于疝環(huán)的大小)，結(jié)打于皮下，這里需要強(qiáng)調(diào)的是盡量將疝環(huán)閉合，但對(duì)于較大的疝囊很難將疝環(huán)完全閉合，疝環(huán)內(nèi)殘留疝囊過(guò)多可能會(huì)引起術(shù)后血清腫，可采用電凝或切除部分疝囊的方式進(jìn)行處理(圖3)。 1．2．4 置入與固定補(bǔ)片 退出鏡身后，用分離鉗將適當(dāng)大小的防粘連補(bǔ)片(一般要求補(bǔ)片邊緣距離疝缺損邊緣至少3～5 cm)自觀察孔置入腹腔，覆蓋疝缺損區(qū)域，注意朝向腹壁側(cè)的為聚丙烯面，朝向腹腔側(cè)的為防粘連面，還需要確保補(bǔ)片的長(zhǎng)軸與疝缺損區(qū)域的長(zhǎng)軸對(duì)齊，鋪平補(bǔ)片后用疝固定器固定，需要固定2圈，外圈位于距離補(bǔ)片邊緣約0．5 cm處，內(nèi)圈位于疝環(huán)邊緣外1 cm處，兩固定點(diǎn)間的距離以0．5～1．0 cm為宜(圖4)。

圖1 切口疝Trocar孔的位置

圖2 分離疝內(nèi)容物

圖3 關(guān)閉疝環(huán)

2 結(jié)果

38例均順利完成腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)，2例同時(shí)行腹腔鏡下精索靜脈曲張手術(shù)。手術(shù)時(shí)間 40～90 min，平均(56±6)min，術(shù)后排氣時(shí)間12～48 h，術(shù)后平均住院(6．5±1．5)d。術(shù)后5例出現(xiàn)血清腫，對(duì)其進(jìn)行2～3次抽液同時(shí)腹帶加壓包扎后血清腫消失，無(wú)腸梗阻、腸穿孔、切口感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～24個(gè)月，未出現(xiàn)切口疝復(fù)發(fā)。

3 討論

圖4 固定補(bǔ)片

腹壁切口疝是疝外科的常見(jiàn)疾病，在腹外疝中其發(fā)病率僅次于腹股溝疝與股疝，位于第3位，約占腹外疝總數(shù)的1．5%［4］。體格檢查時(shí)，大多數(shù)患者手術(shù)切口區(qū)域可觸及明顯的包塊，而對(duì)于較小的切口疝(如Trocar疝、引流管孔疝)，體格檢查時(shí)不容易被發(fā)現(xiàn)，此時(shí)需行腹部CT或超聲等輔助檢查方可明確診斷［5］。腹壁切口疝給人體造成危害的大小與疝囊大小、疝出組織或器官的種類、多少具有相關(guān)性。如果腹壁缺損、疝囊巨大，可影響人體呼吸、循環(huán)功能等［6］，對(duì)患者的學(xué)習(xí)、工作及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。同時(shí)，如果疝囊巨大，會(huì)增加手術(shù)操作難度，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

近年，在對(duì)切口疝的缺損區(qū)域進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)應(yīng)用人工合成補(bǔ)片已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”，具體方法包括內(nèi)嵌法(Inlay技術(shù))、上嵌法(Onlay技術(shù))、下嵌法(Underlay技術(shù))。對(duì)于腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)而言，目前的共識(shí)是人工合成補(bǔ)片放置的位置越深，越符合生物力學(xué)原理，術(shù)后復(fù)發(fā)率越低，隨著具有防粘連功能補(bǔ)片的出現(xiàn)，人工合成補(bǔ)片可放置于腹腔內(nèi)，這樣就徹底阻止了疝內(nèi)容物的突出，同時(shí)不會(huì)因?yàn)檠a(bǔ)片接觸腸管表面出現(xiàn)粘連穿孔等并發(fā)癥。理論上認(rèn)為這種修補(bǔ)方法復(fù)發(fā)率最低，但采用開(kāi)放方式將人工合成補(bǔ)片放入腹腔內(nèi)進(jìn)行腹壁切口疝修補(bǔ)的實(shí)際操作難度要比內(nèi)嵌法、上嵌法大很多。因?yàn)檠a(bǔ)片放置位置加深，切口長(zhǎng)度及分離范圍非但不會(huì)縮小反而有增大的可能，術(shù)后積液感染的可能性進(jìn)一步增大。采用腔鏡方式進(jìn)行手術(shù)，問(wèn)題就迎刃而解，通過(guò)3～4個(gè)“鑰匙孔”進(jìn)行操作，無(wú)需大范圍的分離疝囊及其周圍組織，將人工合成補(bǔ)片直接固定在腹壁上，手術(shù)操作直觀、簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短［7］，術(shù)后患者康復(fù)迅速。

腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證與開(kāi)放手術(shù)基本相同，不同的是開(kāi)放修補(bǔ)需要在原手術(shù)切口區(qū)域進(jìn)行修補(bǔ)，必須分離原手術(shù)切口瘢痕，而分離這部分組織容易導(dǎo)致缺血壞死，術(shù)后積液、感染的可能性增大，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的切口恰恰可避開(kāi)這一區(qū)域，避免了對(duì)這部分組織的分離破壞，從而減少術(shù)后積液、感染的可能性，這對(duì)那些已采用開(kāi)放方式修補(bǔ)過(guò)多次的患者更具有優(yōu)勢(shì)，本組1例老年男性患者，開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)后2個(gè)月在原切口位置出現(xiàn)切口疝，先后采用開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)3次，再次復(fù)發(fā)，原手術(shù)切口部位已發(fā)生嚴(yán)重瘢痕攣縮變形，我們通過(guò)腹腔鏡修補(bǔ)后，隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。

腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括腹腔感染、腹膜炎、不能耐受全麻的患者;相對(duì)禁忌證為合并嚴(yán)重的腸梗阻、腹水、門靜脈高壓、凝血功能障礙等，腹壁缺損面積過(guò)大、腹腔內(nèi)發(fā)生廣泛粘連導(dǎo)致無(wú)法建立氣腹時(shí)只能采用開(kāi)腹方式進(jìn)行修補(bǔ)。

術(shù)中操作需仔細(xì)，避免損傷其他臟器。如果疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，在將其分離還納時(shí)可采用超聲刀進(jìn)行嚴(yán)密止血。如果疝內(nèi)容物是腸管，則需要盡量采用銳性分離的方法將其分離，避免損傷腸管，實(shí)際上腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)更不容易損傷腸管，這是因?yàn)樵谇荤R下視野放大3～5倍更容易辨認(rèn)結(jié)構(gòu)，同時(shí)氣腹?fàn)顟B(tài)下腸管因自身重力作用而自然下垂利于分離操作，以上兩點(diǎn)有助于降低腸管損傷的幾率，正是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)的這些優(yōu)勢(shì)，本組患者未出現(xiàn)術(shù)中損傷腸管的情況。Berger等［8］指出，即使不小心損傷漿膜層，于鏡下縫合修補(bǔ)即可，如果損傷全層腸壁則應(yīng)根據(jù)腹腔內(nèi)污染情況決定具體處理措施，可進(jìn)行腸壁修補(bǔ)后再二期行疝修補(bǔ)術(shù)。

在腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)中固定補(bǔ)片的方法主要包括:經(jīng)皮全層縫合固定、疝固定器固定及體內(nèi)縫合固定。前兩種方法臨床應(yīng)用較多，經(jīng)皮全層縫合固定抗張能力高于疝固定器固定，缺點(diǎn)是方法較復(fù)雜，不易操作，術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率高于疝固定器固定;此外，疝固定器固定費(fèi)用昂貴，疝缺損不大，可采用經(jīng)皮全層縫合固定;對(duì)于疝囊缺損大的患者，可采用兩者結(jié)合的方法，體內(nèi)縫合的固定方法技術(shù)要求高，需要特殊的縫合器械，臨床不容易推廣。本組38例患者均采用疝固定器固定，術(shù)后無(wú)慢性疼痛及復(fù)發(fā)病例。筆者認(rèn)為，只要疝缺損面積不是太大，可采用疝固定器固定，這種方法操作簡(jiǎn)便，容易掌握，效果可靠。為降低復(fù)發(fā)率、避免腸管鉆入補(bǔ)片形成內(nèi)疝，患者均固定2圈，即外圈固定在距離補(bǔ)片邊緣約0．5 cm處，可有效防止腸管鉆入形成內(nèi)疝，內(nèi)圈固定在疝環(huán)邊緣外1 cm處，兩固定點(diǎn)間的距離為0．5～1．0 cm，采用這種方法固定后，腹內(nèi)壓力會(huì)分散到不同的固定點(diǎn)上，避免了開(kāi)放修補(bǔ)術(shù)腹壓集中對(duì)補(bǔ)片沖擊從而導(dǎo)致手術(shù)后高復(fù)發(fā)率的出現(xiàn)。盡管對(duì)于絕大多數(shù)切口疝而言，補(bǔ)片覆蓋范圍只需要超過(guò)疝缺損邊緣3～5 cm即可，但開(kāi)腹手術(shù)卻難以做到［9］，更何況對(duì)于那些腹壁缺損面積較大的切口疝，補(bǔ)片覆蓋面積再大些修補(bǔ)效果才更加可靠。總之，相對(duì)開(kāi)放修補(bǔ)方式，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片的放置直觀方便，固定確切可靠，在切口疝修補(bǔ)方面更具有優(yōu)勢(shì)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～10%［7，10］，明顯低于開(kāi)放手術(shù)的21%～35%［7，11］，其優(yōu)勢(shì)不言而喻。

腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括血清腫和(或)血腫、腸梗阻、腸穿孔、切口感染及疼痛等，文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放手術(shù)［12］，其中血清腫發(fā)生率為1%～16%［13］，一般認(rèn)為其發(fā)生與分離疝內(nèi)容物時(shí)產(chǎn)生的創(chuàng)面、補(bǔ)片網(wǎng)孔較小有關(guān)，筆者經(jīng)驗(yàn)是在分離完疝內(nèi)容物后創(chuàng)面止血需徹底，同時(shí)盡量采用網(wǎng)孔較大的補(bǔ)片，本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)血清腫，采用抽液加局部腹帶加壓包扎的方法治療，經(jīng)2～3次抽液后血清腫消失。粘連與補(bǔ)片材質(zhì)、固定材料有關(guān)，目前尚沒(méi)有一種補(bǔ)片能完全避免術(shù)后粘連的發(fā)生。腸穿孔與分離腸管、腹壁粘連時(shí)損傷腸壁有關(guān)，需要術(shù)中采取銳性分離，同時(shí)還需注意減少電凝鉤、超聲刀的熱效應(yīng)傳導(dǎo)，術(shù)中仔細(xì)操作避免誤傷腸管，手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)有腸壁損傷及時(shí)處理。術(shù)后疼痛與補(bǔ)片的宿主反應(yīng)有關(guān)，還與補(bǔ)片的固定方式有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)需拆除固定物，甚至取出補(bǔ)片，疼痛方可消失。

相對(duì)開(kāi)放手術(shù)而言，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)切口距離疝修補(bǔ)區(qū)域相對(duì)較遠(yuǎn)，利于減少補(bǔ)片的感染，這對(duì)原來(lái)曾經(jīng)有過(guò)切口感染者尤為重要。(2)補(bǔ)片植入?yún)^(qū)域皮膚無(wú)切口，降低了血腫積液的發(fā)生率。(3)因術(shù)中不必廣泛游離腹壁組織而最大程度地保留了腹壁的強(qiáng)度，在復(fù)發(fā)性切口疝的治療中更具有優(yōu)勢(shì)。(4)腹腔鏡視野下能直觀發(fā)現(xiàn)“隱匿疝”或“衛(wèi)星疝”的存在，文獻(xiàn)［14-15］報(bào)告其發(fā)生率為22．8%～50．0%，可同時(shí)對(duì)這些病變進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，避免了二次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦及由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。(5)并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低，并可同時(shí)進(jìn)行其他腹腔鏡手術(shù)(本組2例同時(shí)行腔鏡精索靜脈曲張手術(shù))。

綜上所述，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)是非常理想的腹部切口疝修補(bǔ)方式，值得推廣應(yīng)用，但其需要腹腔鏡專用設(shè)備，操作技術(shù)難度大、費(fèi)用高，在基層醫(yī)院開(kāi)展困難［16］，相信隨著腹腔鏡技術(shù)的普及相關(guān)耗材成本的下降，腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)會(huì)有更廣泛的應(yīng)用前景，可成為切口疝修補(bǔ)術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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The clinical curative effect analysis of laparoscopic incisional hernia repair

SUN Tie-zhu．Department of Surgery，the People’s Hospital of Linghai，Jinzhou 121200，China

Objective:To discuss the methods，indication and clinical effectiveness of laparoscopic incisional hernia repair． Methods:The clinical data of 38 cases of laparoscopic incisional hernia repair performed between Apr．2012 and Jun．2014 were analyzed retrospectively．Results:All cases were performed by laparoscopy successfully with a mean operation time of(56±6)min(range 40 to 90 min)，postoperative exhaust time 12-48 h and a mean postoperative hospital stay of(6．5±1．5)d．It encountered 5 cases of seroma，which disappeared by 2 to 3 times of drainage and compression bandage，no intestinal obstruction，intestinal perforation，infection of incision or other complications occurred．No recurrence was found during the follow-up period of 6-24 months．Conclusions:Laparoscopic incisional hernia repair has the advantage of minor injury，quick recovery and low recurrence rate，and is worth popularization and application in clinic．

Hernia，incisional;Herniorrhaphy;Laparoscopy

R656．2

A

1009－6612(2017)02－098－04

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．098

2016－11－03)

(英文編輯:楊慶蕓)

孫鐵柱(1979—)男，遼寧省凌海市人民醫(yī)院外科主治醫(yī)師，主要從事普通外科、微創(chuàng)外科的研究。