鮑 峰，劉 文，趙平武，王大川，于穎娟，鐘春林

(1．綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽，621000;2．綿陽市中醫(yī)醫(yī)院)

單點固定法完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床研究

鮑 峰1，劉 文1，趙平武2，王大川1，于穎娟1，鐘春林1

(1．綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽，621000;2．綿陽市中醫(yī)醫(yī)院)

目的:探討單點固定法完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)治療腹股溝疝的可行性及適用性。方法:回顧分析2013年1月至2014年8月確診并行TEP的50例雙側(cè)腹股溝疝男性患者，其中33例行免氣囊、免固定的TEP(免固定組)，17例行免氣囊、單點固定法TEP(單點固定組)，分析兩組術后使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)、胃腸功能恢復時間、術后下床活動時間、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果:與免固定組相比，單點固定組手術時間較短［70(55，80)min vs．90 (65，105)min，P=0．024］，差異有統(tǒng)計學意義;術后應用鎮(zhèn)痛藥(41．2%vs．39．4%，P=0．903)、術后排氣時間［(15．2±4．3)h vs．(14．1±4．0)h，P=0．396］、下床活動時間［(20．0±2．8)h vs．(20．8±4．1)h，P=0．436］、住院時間［3(2，5)d vs．4(3，5)d，P=0．199］、術后血清腫發(fā)生率(11．8%vs．21．2%，P=0．341)差異均無統(tǒng)計學意義，兩組術后均無復發(fā)。結論:與免固定TEP相比，單點固定TEP治療雙側(cè)腹股溝疝可顯著縮短手術時間，降低手術難度，是安全、可行的，適合臨床應用。

疝，腹股溝;全腹膜外;疝修補術;腹腔鏡檢查;單點固定

腹股溝疝是普通外科的常見病、多發(fā)病，目前臨床上治療腹股溝疝的方法主要是手術治療，“無張力修補”已成為了當今疝修補術的基本原則［1］。隨著微創(chuàng)技術的廣泛開展及腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡下無張力疝修補術在臨床上已得到越來越多的應用。目前，臨床上常用的成人腹腔鏡下疝修補術式有3種:經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)及腹腔內(nèi)補片植入術(intraperito-

neal onlay mesh，IPOM)［2］，其中廣泛采用的主要是TAPP與TEP［3］，而由于TEP不進入腹腔，在腹膜外操作，操作空間較小，在降低腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的同時也增加了手術難度，尤其固定補片時，傳統(tǒng)方法包括釘合器釘合、生物膠等方法［4-5］，近年不少研究報道免固定法也能取得較好的效果，并不增加術后復發(fā)率［6］。盡管不固定補片可降低患者費用，也不會增加術后復發(fā)率，但卻會增加術中補片放置的難度，有導致補片移位、卷曲的風險，雙側(cè)腹股溝疝進行TEP操作時尤其明顯。自 2010年我院開展TEP，2013年開始采用單點固定法固定補片，取得了良好的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2013年1月至2014年8月共50例雙側(cè)腹股溝疝男性患者，24～80歲，平均(59．1±16．5)歲。術前患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級均為1～2級。根據(jù)術前患者意愿選擇是否固定，術前充分告知兩種術式的利弊。行免氣囊、免固定TEP的患者納入免固定組(n=33)，行免氣囊、單點固定法TEP的患者為單點固定組(n=17)。手術均由我院普通外科熟練掌握TEP的醫(yī)師施術。本研究已得到綿陽市中心醫(yī)院倫理審查委員會的批準。

1．2 手術方法 免固定組:按照文獻［7］所述方法進行，補片采用新型輕量型疝修補裝置(ULTRAPRO Hernia system，UHS)，剪去上層網(wǎng)狀補片。單點固定組:麻醉滿意后，患者仰臥于手術臺上，導尿，常規(guī)消毒鋪無菌巾。Trocar放置部位同免固定組(圖1)，鈍銳結合法于腹膜外脂肪層分離，尋找恥骨聯(lián)合、恥骨上支及腹壁下動脈解剖標志。鈍銳結合擴大此間隙，內(nèi)至恥骨聯(lián)合及恥骨后膀胱前間隙，外至髂前上嵴水平，顯露疝囊，從精索剝離并內(nèi)翻入腹腔。檢查無活動性出血。將UHS補片上層網(wǎng)狀補片修剪至剩余約直徑2 cm大，中間縫合1針(帶線)，折疊后經(jīng)Trocar放入術野，于左下腹切一小口(約2 mm)，插入帶鉤針，將縫線帶出，結扎于皮下，固定補片，展平使其平鋪覆蓋左側(cè)肌恥骨孔，內(nèi)至恥骨聯(lián)合及恥骨后膀胱前間隙，外至髂前上嵴水平，上距內(nèi)環(huán)口約5 cm，下平鋪于髂窩精索及髂血管表面。同法處理對側(cè)腹股溝疝。放氣，腔鏡觀察補片平貼于術野?？p合各切口。見圖2。

1．3 觀察指標 觀察分析兩組手術時間、術中出血量、術后疼痛程度、術后住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率等指標。術后患者均隨訪兩年，末次隨訪時間2016年8月31日。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19．0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;否則用中位數(shù)和四分位數(shù)M(Q1，Q3)表示，采用秩和檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結果

50例手術均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術。兩組患者年齡、ASA分級及疝分型差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，見表1。與免固定組相比，單點固定組手術時間較短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，兩組患者術后使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)、術后進食時間、術后下床活動時間、術后排氣時間、住院時間、術后血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，兩組均無術后復發(fā)。見表2。

3 討論

1989年Lichtenstein等［8］首次提出無張力疝修補術的概念，大大降低了腹股溝疝的術后復發(fā)率［9］，并使得“無張力修補”成為當今疝修補術的基本原則。而隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡疝修補術也應運而生，由于具有切口小、康復快、住院時間短等優(yōu)點，越來越受到患者、術者的青睞［10］。

1982年Ger［11］報道了世界第一例腹腔鏡下疝環(huán)缺損修補術。1990年Schultz等［12］報道了腹腔鏡下網(wǎng)片填塞術。1991年Toy等［13］報道了腹腔內(nèi)的補片植入術，采用金屬固定器固定補片，使補片不容易發(fā)生移位，雖使復發(fā)率大大降低，但由于補片與腹腔內(nèi)臟器接觸，有發(fā)生術后腸道損傷、腸粘連甚至腸穿孔的風險。1992年Dion等［14］報道了IPOM，通過腹腔鏡在腹腔內(nèi)將補片固定在腹壁上，由于主要操作仍在腹腔內(nèi)進行，因此仍有發(fā)生腸道損傷、術后腸粘連的危險。Arregui等［15］也在同一年報道了TAPP，從腹腔內(nèi)打開腹膜后在腹膜前間隙植入補片，但此手術需要進入腹腔操作，術中需破壞腹膜的完整性，仍有術后腸粘連的風險。1993年McKernan等［16］提出了TEP，采用腹腔鏡技術，不進入腹腔，而是在腹膜前間隙操作，將適宜的補片完全覆蓋在肌恥骨孔，達到無張力修補的目的，由于整個操作不進入腹腔，避免了腹腔內(nèi)臟器損傷、術后腸粘連的發(fā)生，是治療腹股溝疝較理想的方法。Zhu等［17］通過meta分析的方法，對10篇隨機對照研究共1 157例患者分析，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)開放手術相比，TEP術后住院時間更短，恢復正常活動或工作更快，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低。TEP術中補片是否需要固定仍有爭議［18］。既往多采用釘合器固定或生物膠粘合［4-5］，釘合器固定有發(fā)生精索、神經(jīng)、血管等損傷的可能，同時釘合器固定或生物膠粘合不可避免的增加手術費用，從而限制了此技術的普及推廣。近年，隨著補片材料的進步，更出現(xiàn)了自固定補片［19］，但其費用仍顯著高于普通補片。

目前國內(nèi)外已有較多文獻報道采用免固定補片法行TEP，在防止釘合固定出現(xiàn)并發(fā)癥的同時可顯著降低手術費用。Ayyaz等［6］為63例患者進行前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，與采用金屬不吸收材料固定補片相比，不固定補片可顯著改善術后疼痛感，但并不顯著增加術后復發(fā)率。韓建旭等［20］通過對6個隨機對照實驗共計562例患者進行meta分析后發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)片不固定的TEP降低了手術費用，減少了術后住院時間，同時在手術時間、恢復正常活動時間、血清腫、疼痛等方面與網(wǎng)片固定相似。戎禎祥等［21］通過對2006年6月至2008年6月共150例患者進行隨機對照研究后發(fā)現(xiàn)，補片不固定組較固定組手術時間短、出血量少、血腫發(fā)生率低，但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);術區(qū)疼痛率低、相對費用少，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，認為TEP補片植入不釘合固定術治療腹股溝疝是可行的，在住院費用、術后疼痛等方面優(yōu)于補片固定組，同時也不增加近期復發(fā)率。鄧文杰等［22］報道了100例行補片不固定的TEP，認為其操作簡單，安全，可靠。Garg等［23］通過對104例患者隨機進行補片不固定TEP及固定TEP治療腹股溝疝，發(fā)現(xiàn)兩組術后疼痛、住院時間、恢復正?；顒印⒀迥[及復發(fā)率方面均無顯著性差異，認為補片不固定的TEP是安全的。

然而補片不固定仍有發(fā)生術后補片移位甚至復發(fā)的可能。本研究選擇雙側(cè)腹股溝疝作為研究對象，是因為我們在進行雙側(cè)腹股溝疝TEP的過程中發(fā)現(xiàn)，由于TEP操作空間較小，不固定補片對于對側(cè)的補片放置會產(chǎn)生很大的干擾，使已放置好的補片在進行對側(cè)操作時容易發(fā)生移位、卷曲，明顯延長了手術時間。針對這個問題，我們首創(chuàng)了單點固定法固定補片，可防止雙側(cè)腹股溝疝TEP術中、術后補片卷曲與移位，顯著縮短了手術時間(P＜0．05)。與傳統(tǒng)開放手術相比，TEP手術時間較長是其一大缺點，通過我們改進的方法，顯著縮短了手術時間，相信今后隨著更多、更加有效的新方法的出現(xiàn)，TEP手術時間還可進一步縮短，甚至接近傳統(tǒng)開放手術。同時我們也發(fā)現(xiàn)，采用單點固定法TEP后，并不顯著增加術后患者疼痛感及術后恢復時間，兩組術后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術后肛門排氣時間、下床活動時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后復發(fā)率等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。既往張志勇等［24］介紹了18例腹股溝疝補片三點固定法的TAPP，認為此法固定牢靠，經(jīng)濟實用，操作簡單，值得推廣。蘇海龍等［25］報道了71例采用3D補片腹壁懸吊法TAPP，于網(wǎng)片上緣打結固定于皮下，使操作更簡單、有效、經(jīng)濟，但由于采用TAPP，僅適于有一定張力的硬質(zhì)3D補片，對于外形無張力的輕質(zhì)補片不適合。本研究主要針對TEP，所采用的方法為在補片中部打結固定于皮下，其主要作用是固定補片，防止操作時移位，同時便于術中展開同側(cè)補片及放置對側(cè)補片，輕質(zhì)、硬質(zhì)補片均適用。本研究中主要比較了使用UHS補片的兩種方法，由于UHS補片下層為硬質(zhì)補片，易于展平，對于免固定組也是較容易操作的，但通過我們的單點固定法，結果表明仍可顯著縮短手術時間。對于軟質(zhì)補片(如普理靈平片，Prolene flat mesh)，我們也取得了較好的效果，相關結果會在后續(xù)研究中呈現(xiàn)。

圖1 切口位置:A觀察孔;B、C:操作孔;D、E:2 mm補片單點固定孔

圖2 操作過程。A:精索腹壁化;B:修剪UHS;C:UHS中間縫合固定一針;D、E:插入帶鉤針，將縫線兩端分別帶出，結扎于皮下，固定UHS;F:展平使其平鋪覆蓋。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)年齡(歲) ASA分級(n)疝分型(n)ⅠⅡⅠⅡⅢ單點固定組 17 62．3±13．9 9 8 2 9 6免固定組 33 57．3±17．7 14 19 5 17 11 t/χ2值 1．003 0．500 0．112 P值 0．321 0．480 0．946

表2 兩組患者手術指標的比較

我們認為，與免固定TEP相比，單點固定TEP可顯著縮短手術時間，降低手術難度，是新的、安全、有效的TEP術式，經(jīng)濟實用，操作簡單，值得臨床推廣應用。

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Clinical application research of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair by using one-point-suturing fixedmethod

BAO Feng1，LIU Wen1，ZHAO Ping-wu2，et al．1．Department of General Surgery，Mianyang Central Hospital，Mianyang 621000，China;2．Mianyang Hospital of Traditional Chinese Medicine

Objective:To investigate the feasibility and applicability of laparoscopic totally extraperitoneal(TEP)inguinal hernia repair by using one-point-suturing method．Methods:Fifty male patients were retrospectively analyzed from Jan．2013 to Aug．2014，all of them were diagnosed with bilateral inguinal hernia and treated with TEP surgery．Among them，there were 33 patients with free of air bag and free of fixed TEP(free fixed group)and 17 patients with free of air bag and fixed by one-point-suturing TEP(one-point-suturing fixed group)．They were analyzed about their differences of postoperative pain，gastrointestinal function recovery time，the bedside movement time，the hospitalization time，and the incidence of postoperative complications．Results:Compared with the free fixed group，the operation time of the one-point-suturing fixed group was significantly shorter［70(55，80)min vs．90(65，105)min，P=0．024］，but the differences were not statistically significant in postoperative pain(41．2%vs．39．4%，P=0．903)，gastrointestinal function recovery time［(15．2±4．3)h vs．(14．1±4．0)h，P=0．396］，the bedside movement time［(20．0±2．8)h vs．(20．8±4．1)h，P=0．436］，the hospitalization time［3(2，5)d vs．4(3，5)d，P=0．199］，the incidence of postoperative seroma(11．8%vs．21．2%，P=0．341)，and there were no recurrences in both groups．Conclusions:Compared with the free fixed TEP，the one-point-suturing fixed TEP has significantly shorter operation time，and can reduce the operation difficulty in repairing bilateral inguinal hernia，so it is safe，feasible and appropriate to application．

Hernia，inguinal;Totally extraperitoneal;Herniorrhaphy;Laparoscopy;Single-point fixation

R656．2+1

A

1009－6612(2017)02－0090－05

10．13499/j．cnki．fqjwkzz．2017．02．090

2016－09－04)

(英文編輯:程玉剛)

1通訊作者:趙平武，E-mail:zhaopingwu01@hotmail．com

鮑 峰(1984—)男，四川省綿陽市中心醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科的研究。