李家琳， 李騁， 陳武飛， 齊琳， 李銘， 毛定飚， 滑炎卿

·胸部影像學(xué)·

高危人群早期肺癌LDCT基線篩查研究

李家琳， 李騁， 陳武飛， 齊琳， 李銘， 毛定飚， 滑炎卿

目的：探討肺癌高危人群低劑量CT(LDCT)的篩查效果。方法：5240例上海地區(qū)無(wú)癥狀健康人群行胸部LDCT篩查，參照美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)(NLST)肺癌篩查高危人群入組標(biāo)準(zhǔn)共納入肺癌高危人群1346例。根據(jù)國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃(I-ELCAP)檢出結(jié)節(jié)方案將納入人群分為陽(yáng)性、半陽(yáng)性和陰性三組。根據(jù)世界衛(wèi)生組織年齡分段標(biāo)準(zhǔn)將人群分為中年組和老年組。分析高危人群的高危因素和各組間結(jié)節(jié)以及肺癌的檢出情況。結(jié)果：1346例高危入組人群中男894例(66.42%)，女452例(33.58%)，中位年齡58歲(40～74歲)。吸煙相關(guān)高危因素共912例(67.76%)。二手煙暴露率為13.15%，其中女性達(dá)96.05%。374例有腫瘤家族史，60例有惡性腫瘤病史。中年組吸煙者占所有吸煙人數(shù)的65.46%，老年組占34.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；€篩查共835例(62.04%)受檢者檢出≥1枚非鈣化結(jié)節(jié)，其中陽(yáng)性組196例(14.56%)，半陽(yáng)性組639例(47.47%)，陰性組511例(37.97%)。陽(yáng)性組中女性及中年組比例高于半陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；吸煙人群陽(yáng)性組與半陽(yáng)性組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。檢出2019枚結(jié)節(jié)中陽(yáng)性結(jié)節(jié)269枚(13.32%)，半陽(yáng)性結(jié)節(jié)1750枚(86.68%)。最終10例受檢者共12枚結(jié)節(jié)獲得病理結(jié)果，其中9例病理證實(shí)為I期腺癌(包含2例多中心腺癌)，1例術(shù)后病理證實(shí)為機(jī)化性肺炎。9例腺癌中，6例為陽(yáng)性組，3例為半陽(yáng)性組，陽(yáng)性組惡性檢出率明顯高于半陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；女4例，男5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：吸煙仍是肺癌高危人群主要的高危因素，肺癌篩查應(yīng)關(guān)注女性高危人群和中年人群。

肺腫瘤； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 篩查； 煙草； 女性； 高危因素

肺癌是一種異質(zhì)性并進(jìn)展迅速的惡性腫瘤，本世紀(jì)開(kāi)展的第三次死因調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)肺癌所致的死亡率已高居各種癌癥死亡率的首位[1]。癌癥預(yù)后與診斷分期密切相關(guān)，研究顯示，肺癌I期術(shù)后5年生存率達(dá)60%～80%[2]，因此，肺癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷及早期治療是降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多采用胸部低劑量CT(low-dose computed tomography，LDCT)進(jìn)行大宗樣本高危人群的肺癌篩查，并取得了可喜的陽(yáng)性結(jié)果，美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)(National Lung Screening Trial，NLST)隨機(jī)對(duì)照研究顯示與X線胸片比較，LDCT可降低20%的肺癌死亡率[3]，國(guó)際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃(International Early Lung Cancer Action Program，I-ELCAP)I期肺癌的檢出率達(dá)85%[4]。2013年6月上海地區(qū)開(kāi)展了以自然居住人群為對(duì)象的早期肺癌影像篩查與診斷研究，目的為明確上海地區(qū)肺癌高危人群，制定早期肺癌高危預(yù)警指標(biāo)，確立上海社區(qū)肺癌高危人群的遴選方法和篩查路徑，本院有幸承擔(dān)了其中部分早期肺癌低劑量篩查工作，旨在探討肺癌高危人群的構(gòu)成，為肺癌的早期診斷提供數(shù)據(jù)支持。

材料與方法

1.臨床資料

對(duì)2014年4月-2016年2月在本院行胸部LDCT的5240例上海地區(qū)無(wú)癥狀健康人群進(jìn)行肺癌篩查，參照NLST肺癌篩查高危人群入組標(biāo)準(zhǔn)[3]：①吸煙史≥20包年，年齡≥40歲，包括戒煙<15年的個(gè)體；②年齡40～74歲，有危險(xiǎn)因素(氡暴露/職業(yè)暴露/惡性腫瘤史/肺癌家族史/肺部疾病史(COPD、肺纖維化)/二手煙暴露)之一的個(gè)體；③參與者具有接受檢查的能力(如仰臥位手抱頭)；④能夠接受胸部手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、不明原因體重減輕者等肺癌暗示癥狀者；②心、肝、腎等重要臟器有明顯損害或功能不全者；③妊娠期婦女；④胸背部有金屬支架或內(nèi)固定物者。受檢者簽署知情同意書和高危因素調(diào)查表，高危因素調(diào)查表內(nèi)容包括受檢者基本信息(年齡、性別、身高、體重等)，吸煙情況(包括年吸煙包數(shù)、吸煙年限、戒煙年限，以及二手煙暴露情況)，以及是否有腫瘤家族史、COPD、肺結(jié)核及氡、石棉等職業(yè)接觸史。二手煙暴露定義為累積暴露在有煙環(huán)境時(shí)限大于1年。

2.檢查方法

所有受檢者均采用GE Discovery CT750 HD行胸部掃描，患者吸氣末屏氣后攝片，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，WS/T 428-2013，成人體重判定標(biāo)準(zhǔn)采用相對(duì)應(yīng)的管電流，偏瘦體型(BMI<18.5)采用40 mAs，中等體型(18.5≤BMI<28.0)采用50 mAs，肥胖體型(BMI≥28.0)采用80 mAs[5-6]，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.4 s/r，螺距0.984，床速39.37 mm/s，掃描范圍自肺尖至膈底，自適應(yīng)統(tǒng)計(jì)迭代重建算法(adaptive statistical iterative reconstruction，ASIR)，常規(guī)層厚5 mm，高分辨力算法重建，薄層重建層厚1.25 mm，采用soft算法重建(圖1，2)。

3.圖像評(píng)價(jià)

所有LDCT圖像均由有10～25年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)系統(tǒng)工作站上逐層觀察，記錄所檢出結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)和密度，對(duì)于有爭(zhēng)議的圖像行多平面重組(multi-planner reformation，MPR)，獲取更多的信息，以兩名醫(yī)師取得一致意見(jiàn)為最終診斷。

4.數(shù)據(jù)分組

按I-ELCAP方案對(duì)檢出的結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，基線CT檢出直徑≥5 mm的實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)以及≥8 mm的磨玻璃結(jié)節(jié)定義為陽(yáng)性，直徑<5 mm的實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)及<8 mm的磨玻璃結(jié)節(jié)定義為半陽(yáng)性，未檢出結(jié)節(jié)者或檢出鈣化結(jié)節(jié)者為陰性。將納入人群分為陽(yáng)性、半陽(yáng)性和陰性三組。按照世界衛(wèi)生組織年齡分段標(biāo)準(zhǔn)將人群分為中年組(45～60歲)和老年組(60～74歲)。肺癌分期參照2009 IASLC國(guó)際肺癌分期系統(tǒng)(第7版)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

基線篩查5240例受檢者中共入組高危人群1346例，入組率25.69%，其中男894例(66.42%)，女452例(33.58%)，中位年齡58歲(40～74歲)。吸煙(包括戒煙<15年)或長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者共912例(67.76%)，其中女84例。二手煙暴露率為13.15%，其中女性達(dá)96.05%，明顯高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=356.52，P<0.05)。中位吸煙量為35包年(20～120包年)。中年組吸煙者占所有吸煙人數(shù)的65.46%，老年組占34.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=88.68，P<0.05)。374例有腫瘤家族史，60例有惡性腫瘤病史。各組受檢者基本信息見(jiàn)表1。

表1 不同年齡組受檢者基本信息

基線篩查共有835例(62.04%)受檢者檢出≥1枚非鈣化結(jié)節(jié)。陽(yáng)性組196例(14.56%)：女93例，男103例；中年組121例，老年組75例；吸煙者(包括戒煙小于15年及二手煙暴露者)165例，16例有腫瘤家族史，15例有惡性腫瘤病史。半陽(yáng)性組639例(47.47%)：女115例，男524例；中年組284例，老年組355例；吸煙者466例，137例有腫瘤家族史，36例有惡性腫瘤病史。陰性組511例(37.97%)，均未檢出結(jié)節(jié)。其中，陽(yáng)性組中女性比例高于半陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=69.56，P<0.05)；中年組比例高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.69，P<0.05)；陽(yáng)性組吸煙比例高于半陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.29，P<0.05)。

檢出2019枚結(jié)節(jié)中陽(yáng)性結(jié)節(jié)有269枚(13.32%)，其中磨玻璃結(jié)節(jié)21枚(7.81%)，部分實(shí)性結(jié)節(jié)14枚(5.20%)，實(shí)性結(jié)節(jié)234枚(86.99%)；半陽(yáng)性結(jié)節(jié)1750枚(86.68%)，其中，磨玻璃結(jié)節(jié)192枚(10.97%)，部分實(shí)性結(jié)節(jié)52枚(2.97%)，實(shí)性結(jié)節(jié)1506枚(86.06%)。不同分組高危人群結(jié)節(jié)檢出情況見(jiàn)表2。

基線CT中所檢出的陽(yáng)性及半陽(yáng)性結(jié)節(jié)高度懷疑惡性者10例，最終10例受檢者共12枚結(jié)節(jié)獲得病理結(jié)果，其中9例受檢者共11枚結(jié)節(jié)為惡性(均為I期腺癌)，2例為多中心腺癌，1例術(shù)后病理證實(shí)為機(jī)化性肺炎。9例受檢者中6例為陽(yáng)性組，3例為半陽(yáng)性組，陽(yáng)性組惡性檢出率明顯高于半陽(yáng)性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。9例中女4例，男5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖3、4。

表2 陽(yáng)性以及半陽(yáng)性組結(jié)節(jié)檢出情況

注：陽(yáng)性組與半陽(yáng)性組比較，a中年組比例大于老年組；b女性比例大于男性；c吸煙比例高于半陽(yáng)性組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

目前有超過(guò)80%的肺癌患者有吸煙史[7]，由于煙草的持續(xù)累加效應(yīng)，煙草中所包含的危險(xiǎn)因子將最終轉(zhuǎn)化為肺癌死亡的相關(guān)因素[8]。Thun等[9]研究表明吸煙相關(guān)肺癌死亡率是非吸煙者的2～3倍，55～75歲肺癌死亡人群中與吸煙有關(guān)的人數(shù)比例大于2/3，本組中年組與老年組入組高危因素中吸煙相關(guān)因素共占67.76%，與Infante等[10]所做研究入組情況相近。本文檢出9例I期腺癌中，陽(yáng)性組占比明顯大于半陽(yáng)性組，證明陽(yáng)性組可作為檢出結(jié)節(jié)中的高危分組，而在陽(yáng)性組中吸煙情況所占比例高于半陽(yáng)性組，表明吸煙在檢出結(jié)節(jié)的病例中同樣是導(dǎo)致肺癌的主要高危因素。

近30年來(lái)，中國(guó)的肺癌發(fā)病率上升了465%，女性尤為明顯[11]，本研究中女性占高危人群的33.58%，占陽(yáng)性組47.45%。研究表明，在相同的煙霧暴露條件下，女性患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是男性的1.9倍[12]，盡管女性吸煙率相對(duì)較低，但存在長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙的因素，本組二手煙暴露人群中女性達(dá)96.05%，明顯高于男性。同時(shí)可能與雌激素增加肺癌發(fā)病率有關(guān)[13]。

我國(guó)不僅是煙草消費(fèi)大國(guó)，同時(shí)其他危險(xiǎn)因素包括職業(yè)或環(huán)境有害因素的暴露、輻射以及遺傳等因素也較美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家嚴(yán)重，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，老年肺癌患者的人數(shù)與日俱增，研究結(jié)果顯示，肺癌患者中45歲以上者比例高達(dá)95.5%[14]。肺癌在中老年患者的發(fā)病率趨于平穩(wěn)甚至有下降趨勢(shì)，而在中年患者中呈上升趨勢(shì)[15]，本研究陽(yáng)性組中，中年組比例明顯高于老年組，與文獻(xiàn)報(bào)道相似，一方面是由于隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)于健康意識(shí)的不斷強(qiáng)化，使得應(yīng)用LDCT健康體檢的機(jī)會(huì)增加；另一方面LDCT較胸片對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)檢出的敏感性大幅提高有關(guān)，本組結(jié)節(jié)的檢出率為62.04%。

圖3 右肺中葉5 mm磨玻璃灶(箭)，手術(shù)病理證實(shí)為微浸潤(rùn)腺癌(IA期)。 圖4 左肺上葉6 mm磨玻璃灶(箭)，手術(shù)病理證實(shí)為微浸潤(rùn)腺癌(IA期)。

本研究同樣存在諸多不足。首先，因?yàn)檎n題尚在開(kāi)展中，納入人群尤其是高危人群樣本量還不足，另外，部分陽(yáng)性檢出者的流失導(dǎo)致了部分流行病學(xué)資料的丟失，這些問(wèn)題將在接下來(lái)的工作中給予持續(xù)關(guān)注。

我國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要中明確將“開(kāi)展健康教育，提高公眾對(duì)癌癥主要危險(xiǎn)因素的知曉率”作為癌癥預(yù)防和控制的主要工作。上海地區(qū)為肺癌的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)積極開(kāi)展肺癌相關(guān)的宣傳教育，提高廣大群眾尤其應(yīng)加強(qiáng)中年女性和吸煙人群的防癌教育，開(kāi)展有效的戒煙行動(dòng)，利用有限的資源，建立適合普通人群的影像學(xué)篩查手段，提高肺癌的早期檢出率，降低癌癥死亡率。

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Study of low-dose computed tomography baseline screening for early lung cancer in high-risk populations

LI Jia-lin，LI Cheng，CHEN Wu-fei，et al.

Department of Radiology，Shanghai Putuo Hospital Affiliated of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200062，China

Objective:The aim of this study was to investigate the consequence of low dose CT (LDCT) baseline screening for early lung cancer in high-risk population.Methods:5240 healthy participants in Shanghai area underwent chest LDCT scanning for screening.1346 participants were enrolled as high risk population according to the criterion of National Lung Screening Trial (NLST) of USA.Eligible participants were divided into positive,semi-positive and negative groups on the basis of International Early Lung Cancer Action Program (I-ELCAP) protocol of pulmonary nodules management.In terms of WHO standard of aging,two groups named middle-aged group and old-aged groups were designated.The high risk factors and the detection rate of nodule as well as pulmonary carcinoma in different groups of high risk population were analyzed.Results:Of the 1346 high-risk participants,there were 894 males (66.42%) and 452 females (33.58%),the median age was 58y (40～74 y).The correlated high risk factor of smoking in eligible participants was 912 cases (67.76%),with second-hand smoking rate as 13.15% (female 96.05%).374 cases had family history of cancer and 60 cases had history of malignancy.The participants of middle-age group accounted for 65.46% of the smoking group and that of the old age group was 34.54%,with significant statistic difference (P<0.05).According to baseline screening,there were 835 cases (62.04%) had ≥1 non-calcified nodule detected,109 cases belonged to positive group.639 cases belonged to semi-positive group.511 cases (37.97%) were in negative group.The rates of female group and middle age group were higher in positive group as compared with that of semi-positive group,with statistical significance (P<0.05).In smokers,the positive group was also higher than that of semi-positive group,with statistical difference (P<0.05).Of the 2019 detected pulmonary nodules,there were 269 (13.32%) positive nodules and 1750 (86.68%) semi-positive nodules.Finally a total of 10 cases (12 nodules) had pathology,9 cases were diagnosed as stage I adenocarcinoma (including 2 cases as multi-center adenocarcinoma),one cases as organic pneumonitis.Of the 9 cases,6 in positive group,3 in semi-positive group，there was statistical difference of malignancy potentiality between positive group and semi-positive group (P<0.05).Gender showed statistical difference as well,4 cases were female,5 cases were male (P<0.05).Conclusion:Tobacco is still the main risk factor of lung cancer in human beings.Emphasis should be placed on the female high-risk group and middle-aged group.

Pulmonary neoplasms; Tomography,X-ray computed; Screening; Tobacco; Female; High risk factor

R814.42； R734.2

A

1000-0313(2017)03-0233-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.03.006

2016-05-04)