彭琲， 龍莉玲

·乳腺影像學(xué)·

乳腺M(fèi)RI與乳腺X線攝影在乳腺疾病中的診斷價值分析

彭琲， 龍莉玲

目的：分析比較MRI與乳腺X線攝影在乳腺疾病中的診斷價值。方法：回顧性分析194例經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的乳腺病變患者的乳腺X線攝影及MRI資料，根據(jù)乳腺X線攝影上顯示病灶的直接征象情況分為四組：有腫塊并鈣化組、有腫塊無鈣化組、無腫塊有鈣化組及無腫塊無鈣化組，分析比較兩種檢查方法在各組中的敏感度、特異度及診斷符合率的差異。結(jié)果：在194例病例中，MRI對乳腺病變的敏感度及診斷符合率均高于乳腺X線攝影(敏感度93.46% vs 78.50%，P=0.003，診斷符合率88.66% vs 78.35%，P=0.006)，特異度則與乳腺X線攝影接近(82.76% vs 78.16%，P=0.567)。在無腫塊無鈣化組中，MRI的敏感度和診斷符合率明顯高于乳腺X線攝影(敏感度91.67% vs 8.22%，P=0.000，診斷符合率87.72% vs 71.93%，P=0.036)，特異度無明顯差異(86.67% vs 88.89%，P=0.748)；而在其他三組中MRI和乳腺X線攝影的敏感度、特異度以及診斷符合率均無差異(P>0.05)。結(jié)論：MRI在乳腺X線攝影存在直接客觀征象的乳腺病變中與乳腺X線攝影的診斷價值接近，但是在乳腺X線攝影未能發(fā)現(xiàn)直接客觀征象的病例中具有較高的診斷價值。

乳腺M(fèi)RI成像； 乳腺X線攝影； 腫塊； 鈣化

MRI對于乳腺癌的診斷價值高，無輻射，但檢查費(fèi)用昂貴，對于乳腺內(nèi)微鈣化的診斷效率不高。乳腺X線攝影檢查顯示病灶清晰，對鈣化敏感，價格便宜，適于作為乳腺疾病的普查手段。因此，本研究將結(jié)合臨床資料對比分析這兩種影像學(xué)診斷技術(shù)在乳腺疾病中的表現(xiàn)，探討MRI及乳腺X線攝影在乳腺病變中的診斷價值，為進(jìn)一步提高乳腺病變的影像學(xué)診斷水平提供初步的臨床證據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

2012年9月-2013年12月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受乳腺動態(tài)對比增強(qiáng)MRI及乳腺X線攝影檢查，隨后接受乳腺手術(shù)并有完整術(shù)后病理的患者共194例，年齡(48.18±9.87)歲。可捫及腫塊者165例；未捫及腫塊者為29例，但其中有13例患者有癥狀。病理診斷為惡性病例107例，良性病例87例。

按照乳腺X線攝影上顯示病灶的直接征象情況分為四組：有腫塊并鈣化組、有腫塊無鈣化組、無腫塊有鈣化組及無腫塊無鈣化組。其中鈣化組為可疑病變部位出現(xiàn)的鈣化。

表1 MRI與乳腺X線攝影在各組中的診斷價值

注：*為vs 乳腺X線攝影P<0.05；a為Fisher精確概率法。

2.檢查方法及圖像分析

乳腺X線攝影：采用GITTO IMAGE MD乳腺機(jī)，常規(guī)拍攝雙側(cè)乳腺CC位(軸位)及MLO位(側(cè)斜位)。乳腺X線攝影征象陽性參照美國放射學(xué)會的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)[1]。以乳腺疾病在X線攝影中最常見的直接征象——腫塊和鈣化為主要觀察分析項目。腫塊是指在兩個相互垂直(或近似垂直)的投照位置上均能見到的有一定輪廓的占位性病變，僅在1個投照位置上見到的可疑腫塊影稱“致密影”，無明顯邊緣的稱“不對稱”改變。鈣化可大致分為典型良性鈣化、可疑鈣化及高度惡性鈣化，典型良性鈣化有以下多種表現(xiàn)：粗大中心透亮的皮膚鈣化、軌道狀血管鈣化、粗糙或爆米花樣鈣化、粗棒狀鈣化、散在圓形和點(diǎn)狀鈣化、環(huán)形或蛋殼樣鈣化、中空狀鈣化、鈣乳樣鈣化、縫線鈣化、營養(yǎng)不良性鈣化；可疑鈣化通常表現(xiàn)為小而模糊不定形、粗糙不均質(zhì)，需結(jié)合分布方式綜合考慮；高度惡性可能鈣化的表現(xiàn)為顆粒點(diǎn)狀多形性不均質(zhì)鈣化、線樣分支鑄狀鈣化兩種形式，顆粒點(diǎn)狀鈣化較不定形鈣化更可疑，大小形態(tài)不一，直徑<0.5 mm，線樣或線樣分支鈣化表現(xiàn)為細(xì)而不規(guī)則線樣，直徑<0.5 mm，常不連續(xù)。

MRI檢查：采用Siemens 3.0T Verio超導(dǎo)MR掃描儀，乳腺專用線圈。對比劑為順磁性對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)注射液。掃描序列：橫軸面T2WI脂肪抑制序列，圖像數(shù)共35層，掃描時間3 min。DWI序列(b=0，1000 s/mm2)，激勵次數(shù)3次，掃描時間230 s。動態(tài)增強(qiáng)掃描序列(橫軸位3D-T1WI梯度回波脂肪抑制序列)，激勵次數(shù)1次，共重復(fù)掃描6個時相，每個時相掃描時間67 s，第1時相與第2時相間隔20 s，以供注射對比劑及生理鹽水，第1時相掃描結(jié)束后立即注射對比劑，注射流率為2.5 mL/s，6 s內(nèi)快速注射完畢(總劑量為15 mL)，隨后以同樣流率注射15 mL生理鹽水。20 s后進(jìn)行第2～6時相連續(xù)掃描增強(qiáng)相。序列設(shè)置自動圖像減影，掃描時間共422 s。

所有乳腺X線攝影及MRI結(jié)果均由兩位高年資影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行評判，如出現(xiàn)不同結(jié)果則由第三位高年資影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行判斷。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 女，64歲，右乳浸潤性導(dǎo)管癌。a) 乳腺X線攝影軸位示右乳頭后方及外側(cè)象限中帶可見不規(guī)則團(tuán)塊影及多發(fā)點(diǎn)狀高度惡性鈣化灶(箭)； b) 乳腺X線攝影斜位示腫塊及鈣化位于右乳上象限(箭)； c) MRI橫軸面T1WI動態(tài)增強(qiáng)圖像示右乳不規(guī)則形強(qiáng)化團(tuán)塊(箭)。 圖2 女，39歲，右乳浸潤性導(dǎo)管癌。a) 乳腺X線攝影軸位示右乳內(nèi)側(cè)象限中后帶可見一結(jié)塊狀腫塊影，未見鈣化灶(箭)； b) 乳腺X線攝影斜位示腫塊位于右乳偏上象限(箭)； c) MRI橫軸面T1WI動態(tài)增強(qiáng)圖像示右乳類圓形強(qiáng)化腫塊(箭)，周圍血管增多、增粗。

結(jié) 果

1.MRI與乳腺X線攝影對于乳腺病變診斷價值的比較

107例惡性病變中，乳腺X線攝影診斷為惡性病變的有84例，MRI診斷為惡性病變的有100例；87例病理確診為良性的病變中，乳腺X線攝影診斷為良性病變的有68例，MRI診斷為良性病變的有72例。MRI對乳腺病變的敏感度為93.46%，高于乳腺X線攝影的78.50%(χ2=8.723，P=0.003)，特異度為82.76%，與乳腺X線攝影的78.16%相似(χ2=0.329，P=0.567)，對良惡性乳腺病變診斷符合率為88.66%，高于乳腺X線攝影的78.35%(χ2=7.485，P=0.006)。

2.MRI與乳腺X線攝影在各組中的診斷價值

根據(jù)乳腺X線攝影中的不同直接客觀影像學(xué)表現(xiàn)將194例乳腺病變分為：有腫塊并鈣化組31例(圖1)、有腫塊無鈣化組48例(圖2)、無腫塊有鈣化組58例(圖3)以及無腫塊無鈣化組57例(圖4)。結(jié)合MRI診斷結(jié)果如表1。

在無腫塊無鈣化組中，MRI的敏感度和診斷符合率明顯高于乳腺X線攝影，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.667、4.412，P=0.000、0.036)；而特異性則與乳腺X線攝影相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.104，P=0.748)；而在其他三組中MRI和乳腺X線攝影的敏感度、特異度以及診斷符合率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1，P均>0.05)。

討 論

1.乳腺X線攝影對乳腺病變的診斷價值

圖3 女，49歲，左乳浸潤性導(dǎo)管癌。a) 乳腺X線攝影斜位示左乳頭后方多發(fā)點(diǎn)狀高度惡性鈣化灶(箭)，無明確腫塊影； b) 乳腺X線攝影軸位示鈣化位于左乳外側(cè)象限(箭)； c) MRI橫軸面T1WI動態(tài)增強(qiáng)圖像示左乳多發(fā)不規(guī)則形、類圓形強(qiáng)化灶(箭)，周圍血管增多、增粗。 圖4 女，44歲，右乳浸潤性導(dǎo)管癌。a) 乳腺X線攝影軸位未見明確腫塊影及異常鈣化灶； b) 乳腺X線攝影斜位亦未見腫塊影及鈣化灶； c) MRI橫軸面T1WI動態(tài)增強(qiáng)圖像示右乳近胸壁處一類圓形強(qiáng)化腫塊(箭)。

乳腺X線攝影長期作為影像學(xué)診斷乳腺疾病公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，操作簡單，價格便宜，對乳腺內(nèi)的鈣化十分敏感。本研究的病例中，乳腺X線攝影對乳腺病變的敏感度為78.50%，特異度為78.16%，診斷符合率為78.35%。說明乳腺X線攝影在診斷乳腺病變中具有超過75%的敏感度和特異度，因此適合進(jìn)行普通人群的篩查。乳腺組織中的鈣化灶與乳腺癌進(jìn)展之間有聯(lián)系，可用于評估乳腺癌的病理變化程度[2]。隨著近年來數(shù)字化乳腺X線攝影的出現(xiàn)，乳腺癌的檢出率有了進(jìn)一步提高[3]。影像學(xué)檢查中鑒別乳腺良、惡性病灶的主要直接征象依據(jù)之一就是腫塊的出現(xiàn)，乳腺癌中央部位常常完全被癌細(xì)胞所代替，故腫瘤的密度大多數(shù)比正常腺體的密度要高[4]。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺中有鈣化的腫塊比沒有鈣化的腫塊最后診斷為癌癥的可能性要高4.5倍，且微鈣化灶達(dá)10枚以上的腫塊最終診斷為癌的可能性最大[5]。因此，乳腺X線攝影檢查中存在腫塊和鈣化或二者僅出現(xiàn)其一對于乳腺病變有著較高的敏感度，雖然特異度不高，但是對于本組病例來說仍有較高的診斷符合率，這可能與大多數(shù)乳腺惡性病變在乳腺X線攝影中有較多直接客觀表現(xiàn)有關(guān)。然而，乳腺X線攝影檢查仍具有一定的局限性。對于乳腺腺體較多且致密的病例來說，由于病灶易被遮蓋，因此難以通過乳腺X線攝影檢查直接診斷乳腺癌[6]。此外，乳腺X線攝影對于近胸壁位置較高或較深的病灶容易漏診，對腫塊大小的測量亦不夠精準(zhǔn)。在本研究中，乳腺X線攝影的診斷符合率只有78.35%；其中57例無任何直接客觀征象，雖然其中以良性病變?yōu)橹?，但仍?2例惡性病變未出現(xiàn)任何直接客觀征象。因此，影像診斷醫(yī)師僅能通過結(jié)合病史、查體以及X線攝影中一些間接征象等方面來進(jìn)行判斷，存在較大的主觀性和不確定性，導(dǎo)致對此類病例而言乳腺X線攝影的敏感度、診斷符合率均較低。

2.MRI對乳腺病變的診斷價值

MRI能清晰地顯示出病灶并反映其功能特征，對于乳腺X線攝影難以顯示的病變，如靠近腋窩或胸壁的病灶、多中心多區(qū)域病灶、周圍組織被侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等均可清晰顯示；還可為乳腺癌術(shù)前分期及術(shù)后或放化療后病灶評估中具有極高的參考價值[7]。大量研究表明，動態(tài)對比增強(qiáng)MRI對乳腺癌的診斷敏感度、特異度均達(dá)到70%以上[8]。目前認(rèn)為，動態(tài)對比增強(qiáng)MRI對于乳腺內(nèi)病灶的檢出率明顯高于乳腺X線攝影，并且MRI可從形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)等多個方面綜合分析病變性質(zhì)，對于乳腺癌的檢測具有極高的價值。但是一些良性病灶也可表現(xiàn)出多種類型的強(qiáng)化方式。另外，由于MRI對于細(xì)小鈣化極不敏感，而微鈣化對于鑒別乳腺良惡性病灶占有極其重要的地位，因此MRI對于乳腺癌的假陽性率較乳腺X線攝影高，從而降低了其特異性[9]。在本研究中，MRI對乳腺病變的敏感度為93.46%，診斷符合率為88.66%，這兩者均高于乳腺X線攝影；特異度僅為82.76%，與乳腺X線攝影相似。具體來說，對于乳腺X線攝影中可觀察到病變直接客觀征象的病例，MRI與乳腺X線攝影的診斷符合率接近。然而，對于乳腺X線攝影未能觀察到病變直接客觀征象的57例病例而言，MRI在12例惡性病變中均能發(fā)現(xiàn)腫塊，使得MRI的敏感度、診斷符合率均較高，提示MRI對于乳腺X線攝影可能漏診的病例具有較高的診斷價值；另一方面，MRI在該組中仍有11例未發(fā)現(xiàn)腫塊的病例，均為良性病變，可能為這些病例中乳腺組織增生的密度與周圍組織接近，MRI仍無法區(qū)別病變與正常組織之間的差異。但是即使MRI未能直接發(fā)現(xiàn)的明確腫塊，診斷醫(yī)師仍可結(jié)合MRI所示的其他表現(xiàn)如DWI、ADC及TIC等做出正確的診斷[10]；在本組惡性病例中，8例MRI發(fā)現(xiàn)為多發(fā)病灶，這些病例在乳腺X線攝影上均顯示為單發(fā)腫塊或無腫塊，提示MRI對于多中心、多區(qū)域病灶的顯示較乳腺X線攝影優(yōu)越。由于MRI可獲得多個維度的大量影像學(xué)信息，因此本研究的無腫塊無鈣化組中，MRI的敏感度和診斷符合率明顯高于乳腺X線攝影；但是MRI評估病變性質(zhì)的特異度則與乳腺X線攝影相似，這可能與乳腺X線攝影對于乳腺惡性疾病具有較高的特異度有關(guān)。因此，筆者建議在乳腺X線攝影檢查中無腫塊無鈣化的患者，仍應(yīng)結(jié)合是否存在可觸及的腫塊或其他臨床表現(xiàn)選擇行MRI，以便進(jìn)一步提高對此類乳腺疾病的檢出率?？紤]到效價比的因素，乳腺X線攝影應(yīng)作為對于乳腺疾病的初步篩查手段，MRI則是進(jìn)一步檢查的首選方式。然而，本文所收錄的病例數(shù)較少，診斷符合率的計算與診斷醫(yī)生主觀意識及診斷水平有關(guān)，今后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行大樣本數(shù)病例的觀察研究。

綜上所述，乳腺X線攝影適用于乳腺病變的初步篩查。在乳腺X線攝影存在直接客觀征象的乳腺病變中，MRI與其診斷價值接近，但是在乳腺X線攝影未能發(fā)現(xiàn)直接客觀征象的病例中具有較高的診斷價值。

[1] 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)[J].中國癌癥雜志,2013,23(8):637-688.

[2] Baker R,Rogers KD,Shepherd N,et al.New relationships between breast microcalcifications and cancer[J].Br J Cancer,2010,103(7):1034-1039.

[3] Hall FM.Transition to digital mammography[J].Radiology,2012,262(1):374.

[4] 熊益敏,陳桃英,趙立仁,等.數(shù)字化乳腺攝影聯(lián)合高頻超聲對早期乳腺癌診斷的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,11(1):56-57.

[5] Stavros AT,Thickman D,Rapp CL,et al.Solid breast nodules:use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions[J].Radiology,1995,196(1):123-134.

[6] Sree SV,Ng EY,Acharya RU,et al.Breast imaging:a survey[J].World J Clin Oncol,2011,2(4):171-178.

[7] Tirona MT,Sehgal R,Ballester O.Prevention of breast cancer (Part II):risk reduction strategies[J].Cancer Invest,2010,28(10):1070-1077.

[8] 胡文娟,魏冉,王蘭云,等.乳腺M(fèi)R擴(kuò)散、灌注及動態(tài)增強(qiáng)成像診斷價值研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2010,29(4):452-456.

[9] Berg WA,Zhang Z,Lehrer D,et al.Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk[J].JAMA,2012,307(13):1394-1404.

[10] 張培平,邱維加,戴文海,等.MRI動態(tài)增強(qiáng)曲線結(jié)合DWI對乳腺癌的診斷價值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2011,26(9):957-960.

The value of magnetic resonance imaging and mammography in the diagnosis of breast diseases

PENG Bei,LONG Li-ling.

Department of Radiology,the People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China

Objective:To compare the value of magnetic resonance imaging (MRI) and mammography in the diagnosis of breast diseases.Methods:MRI and mammography data of 194 patients with breast diseases proved by operation and biopsy were retrospectively analyzed.All cases were divided into four groups according to different imaging findings in mammography:mass with calcification,mass without calcification,calcification without mass and lesion without mass and calcification.The differences in sensitivity,specificity,accuracy of different groups between mammography and using MRI were analyzed.Results:The sensitivity and accuracy of MRI were higher than that of mammography in breast diseases (93.46% vs 78.50%,P=0.003,88.66% vs 78.35%,P=0.006),but the specificity of MRI was similar to that using mammography (82.76% VS 78.16%,P=0.567).The sensitivity and accuracy of MRI was higher than that of mammography in the group without mass and calcification (91.67% vs 8.22%,P=0.000,87.72% vs 71.93%,P=0.036),but the specificity of MRI was similar to that of mammography (86.67% vs 88.89%,P=0.748).The sensitivity,specificity and accuracy of MRI was similar to that of mammography in other groups (allP>0.05).Conclusions:Mammography is a good method in detection of breast disease.The value of MRI is better than that of mammography in the diagnosis of breast malignant lesions in the cases without direct signs on mammography.

Magnetic resonance imaging; Mammography; Mass; Calcification

530021 南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院放射科(彭琲)；530021 南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科(龍莉玲)

彭琲(1984-)，女，廣西賀州人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事乳腺影像診斷工作。

龍莉玲，Email：cjr.longliling@vip.163.com

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌課題(Z2015365)

R445.2；

A

1000-0313(2017)03-0248-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.03.009

2016-08-03)