孔德會(huì)， 劉翠芳， 劉云， 楊柳， 付子文， 王凌， 楊華

·腹部影像學(xué)·

MRI多征象聯(lián)合在胎盤植入中的診斷價(jià)值

孔德會(huì)， 劉翠芳， 劉云， 楊柳， 付子文， 王凌， 楊華

目的：分析MRI多個(gè)征象及其聯(lián)合應(yīng)用在胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)20例胎盤前置且臨床高度懷疑胎盤植入的患者進(jìn)行MRI檢查，分別對(duì)擬診胎盤植入的胎盤異質(zhì)性、子宮肌層不連續(xù)、胎盤局部膨突、肌層變薄及結(jié)構(gòu)模糊、宮外胎盤延伸等征象進(jìn)行獨(dú)立分析，以分娩術(shù)后是否有胎盤植入為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)MRI各征象及聯(lián)合應(yīng)用多征象在診斷胎盤植入的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果：肌層變薄及結(jié)構(gòu)模糊的敏感度最高，為92.9%；子宮肌層不連續(xù)和宮外胎盤延伸診斷胎盤植入的特異度為100%，胎盤異質(zhì)性和胎盤局部膨突的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為85.7%、66.7%、85.7%、66.7%和71.4%、83.3%、90.9%、55.6%，兩者聯(lián)合應(yīng)用后敏感度和陰性預(yù)測(cè)值為100%，特異度為83.3%，陽性預(yù)測(cè)值為93.3%。結(jié)論：MRI對(duì)胎盤植入具有很高的診斷效能，應(yīng)當(dāng)作為臨床懷疑胎盤植入患者的常規(guī)檢查方法，胎盤異質(zhì)性和胎盤局部膨突兩征象聯(lián)合對(duì)胎盤植入的診斷具有很高的敏感度和特異度。

胎盤植入； 磁共振成像； 診斷

胎盤植入(placenta accreta，PA)常導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)后大出血，是產(chǎn)后子宮緊急切除的重要原因。PA指的是胎盤異常附著在子宮肌層，當(dāng)?shù)淄懩と睋p時(shí)絨毛侵及子宮肌層。PA根據(jù)其侵入子宮肌層的深度分為三級(jí)：胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透。胎盤粘連指的是絨毛附著于子宮肌層但沒有侵犯子宮肌層；胎盤植入是指絨毛部分性的侵及子宮肌層；胎盤穿透是最嚴(yán)重的類型，指絨毛穿透子宮肌層或超出漿膜。發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：子宮手術(shù)史、前置胎盤和剖宮產(chǎn)史[1-2]。由于方便、快捷、廉價(jià)，超聲一直是疑似PA患者的首選檢查方法。近年來，隨著快速M(fèi)RI序列的出現(xiàn)，MRI在胎兒、胎盤中的應(yīng)用逐漸受到業(yè)界的重視。但是關(guān)于MRI檢測(cè)PA的敏感性、特異性等問題各方文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，對(duì)疑似PA患者是否常規(guī)使用MRI檢測(cè)尚存在爭(zhēng)議。因而，本研究對(duì)20例臨床高度懷疑PA的前置胎盤患者進(jìn)行MRI檢查，觀察MRI各征象對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值，以尋求診斷PA敏感而特異的影像表現(xiàn)，從而進(jìn)一步確定MRI在PA中的診斷價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

圖1 晚孕早期前置胎盤。a) 冠狀面FIESTA序列示胎盤信號(hào)均勻，子宮肌壁光滑，胎盤輪廓清楚； b) 冠狀面SSFSE序列，能夠辨別胎盤內(nèi)細(xì)微的信號(hào)差異。 圖2 晚孕晚期前置胎盤。a) 矢狀面SSFSE序列示胎盤信號(hào)不均，可見胎盤分隔(箭)及其分隔形成的胎盤小葉； b) 冠狀面FIESTA序列示胎盤信號(hào)不均勻，子宮、胎盤輪廓清楚。 圖3 胎盤前置伴胎盤植入，可見胎盤信號(hào)不均勻(粗黑箭)，對(duì)應(yīng)羊膜面凹陷(粗白箭)，子宮肌層變薄，內(nèi)肌層消失(細(xì)黑箭)，局部胎盤組織膨突(細(xì)白箭)。a) 矢狀面SSFSE； b) 橫軸面FIESTA。

20例胎盤前置而且臨床高度懷疑PA的患者進(jìn)行MRI檢查。所有孕婦均有孕產(chǎn)或流產(chǎn)的病史，其中9例行剖宮產(chǎn)。20例患者中孕產(chǎn)或流產(chǎn)一次的6例，兩次的9例，余下5例均有三次及以上的孕產(chǎn)、流產(chǎn)病史?；颊吣挲g23～40歲，平均27.4歲，MRI檢查時(shí)間為孕32～38周。所有患者均在常規(guī)超聲產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)胎盤前置且高度懷疑PA。所有孕婦均為單胎妊娠，無子宮畸形，4例患者合并子宮肌瘤。所有患者均無嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等全身疾病，沒有幽閉恐懼癥，能配合完成檢查。所有患者檢查前均由本人及家屬簽署知情同意書。

2.檢查方法

所有患者當(dāng)天自由飲食，檢查前囑患者適量喝水，中度充盈膀胱?；颊呔捎醚雠P位，腳先進(jìn)以緩解幽閉恐懼，頭頸部適當(dāng)墊高以增加患者舒適度。進(jìn)床前細(xì)心安慰，緩解孕婦的緊張情緒，并反復(fù)訓(xùn)練患者平靜呼吸及屏氣。采用GE Signa Exite Ⅱ1.5T雙梯度MR掃描儀，體部相控陣線圈。掃描序列及參數(shù)：?jiǎn)未渭し焖僮孕夭?SSFSE)T2WI(TR 1800 ms，TE 79.2 ms)，快速穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)成像(FIESTA)T2WI(TR 3.35 ms，TE 1.42 ms)，T1WI采用快速翻轉(zhuǎn)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)抑制(FIRM)序列(TR 7.87 ms，TE 4.2 ms)。矩陣256×256，視野40 cm×40 cm，層厚4～6 cm，層間距0～2 cm。所有患者均只行平掃，沒有注射鎮(zhèn)靜劑及對(duì)比劑。

3.分析方法

所有圖像均由兩名具有五年以上MRI相關(guān)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行閱片，意見分歧時(shí)由第三名醫(yī)師再對(duì)圖像進(jìn)行分析并由三人協(xié)商達(dá)成一致。重點(diǎn)觀察的MRI征象為：胎盤異質(zhì)性/胎盤內(nèi)低信號(hào)帶、子宮肌層不連續(xù)、胎盤局部膨突、子宮肌層變薄及內(nèi)肌層的消失、宮外胎盤延伸。以分娩術(shù)后診斷為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)各征象在PA診斷中的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。

結(jié) 果

PA的MRI表現(xiàn)：孕中期及晚孕早期胎盤在T2WI呈均勻高信號(hào)，子宮肌壁呈中等或較高信號(hào)，臍帶附著區(qū)及子宮肌壁下區(qū)可見部分血管影像。晚孕期胎盤信號(hào)降低，信號(hào)不均勻，其內(nèi)可見不規(guī)則分隔及胎盤小葉形成(圖1、2)。20例前置胎盤患者中，14例分娩后確診胎盤植入，其中胎盤粘連5例，胎盤植入7例，胎盤穿透2例。14例胎盤植入患者中，12例可見胎盤異質(zhì)性/胎盤內(nèi)低信號(hào)帶，表現(xiàn)為胎盤內(nèi)條片狀低信號(hào)影，往往伴有對(duì)應(yīng)羊膜面輕度凹陷(圖3)；子宮肌層變薄及內(nèi)肌層消失13例，表現(xiàn)為蛻膜-肌壁交界區(qū)、肌層、漿膜三層結(jié)構(gòu)顯示不清(圖3)；胎盤局部膨突10例，表現(xiàn)為局限性的部分高信號(hào)的胎盤組織膨突到子宮肌層(圖4)；8例可見子宮肌層不連續(xù)，表現(xiàn)為局限性中等信號(hào)的子宮肌壁連續(xù)性中斷；宮外胎盤延伸2例，表現(xiàn)為胎盤組織穿透肌壁浸及鄰近器官(圖5)。

圖4 子宮前下壁大面積胎盤植入。a) 矢狀面SSFSE示胎盤信號(hào)不均勻，子宮前下壁局部胎盤組織膨突(粗黑箭)，前下壁子宮肌層內(nèi)可見增多、流空的血管影(細(xì)白箭)； b) 冠狀面FIESTA示胎盤膨突，局部子宮肌壁弧形受壓(箭)。 圖5 胎盤前置伴胎盤穿透，可見胎盤信號(hào)極不均勻，子宮肌壁連續(xù)性中段(白箭)，胎盤組織穿透子宮肌壁侵及鄰近結(jié)構(gòu)(黑箭)。a) 矢狀面SSFSE； b) 橫軸面FIESTA。

MRI征象術(shù)后診斷(例)+-敏感度(%)特異度(%)陽性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)胎盤異質(zhì)性85．766．785．766．7 +122 -24子宮肌層不連續(xù)57．110010050 +80 -66胎盤局部膨突71．483．390．955．6 +101 -45肌層變薄及結(jié)構(gòu)模糊92．933．376．566．7 +134 -12宮外胎盤延伸16．710010033．3 +20 -126

20例患者中各征象的檢出及術(shù)后對(duì)照，胎盤異質(zhì)性/胎盤內(nèi)低信號(hào)帶、子宮肌層不連續(xù)、胎盤局部膨突、子宮肌層變薄及內(nèi)肌層的消失、宮外胎盤延伸對(duì)PA檢出的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見表1。在所有MRI征象中，肌層變薄及結(jié)構(gòu)模糊對(duì)PA檢測(cè)具有最高的敏感度，但特異度和陽性預(yù)測(cè)值最低；子宮肌層不連續(xù)和宮外胎盤延伸對(duì)PA檢出特異性最高，達(dá)到100%，但敏感度又很低，特別是宮外胎盤延伸，作為胎盤穿透的指征，出現(xiàn)的幾率較小，在本組14例胎盤植入中，只有2例出現(xiàn)宮旁浸潤(rùn)；胎盤異質(zhì)性和胎盤局部膨突的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均較高，但獨(dú)立診斷價(jià)值也很有限，兩者聯(lián)合應(yīng)用后敏感度和陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到100%，幾乎不會(huì)遺漏病變，并且特異度較高，達(dá)到83.3%，在本組14例胎盤植入患者中僅出現(xiàn)1例假陽性，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)到93.3%。

討 論

PA是產(chǎn)科危重癥，近年來，隨著剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)的增加，PA的發(fā)病率逐年上升[3]。在美國，1970年剖宮產(chǎn)率為5.8%，而到2009年，剖宮產(chǎn)率上升到32.9%[4]。Silver等[5]報(bào)道第一次剖宮產(chǎn)后PA的風(fēng)險(xiǎn)增加0.3%，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，PA的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增大，第二、三、四或四次以上剖宮產(chǎn)后PA的風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)到0.6%，2.1%，2.3%和6.7%。一旦發(fā)生PA，就可能威脅母親和胎兒的生命。大出血是試圖剝離植入胎盤最常見的并發(fā)癥，當(dāng)出現(xiàn)大出血時(shí)應(yīng)當(dāng)緊急分娩或行產(chǎn)后子宮切除[6]。因而，準(zhǔn)確診斷PA顯得非常重要。

超聲由于具有價(jià)廉、省時(shí)和無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)是診斷PA最常用的診斷方法。彩色多普勒和能量多普勒超聲，以及經(jīng)陰道超聲和高頻探頭的應(yīng)用更是極大的提高了超聲對(duì)評(píng)估PA的準(zhǔn)確性。然而，當(dāng)胎盤位于子宮后壁時(shí)，超聲檢查可能不準(zhǔn)確；同時(shí)超聲檢查對(duì)操作者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)及水平依賴性大，且圖像缺乏整體效果，不能為臨床醫(yī)生提供直觀的圖像以指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃的實(shí)施[4]。MRI可以多平面成像，且軟組織分辨力高，隨著快速成像序列的出現(xiàn)，MRI可以獲取直觀的高清晰度的胎兒、胎盤影像，其在PA中的應(yīng)用越來越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的青睞。目前，在很多大中型醫(yī)院當(dāng)超聲檢查模棱兩可而臨床又高度懷疑PA的時(shí)候，MRI已經(jīng)成為重要的補(bǔ)充檢查手段常規(guī)應(yīng)用。

MRI表現(xiàn)如下提示胎盤植入[7]：T2WI胎盤內(nèi)低信號(hào)帶(即胎盤異質(zhì)性)、胎盤局部膨突、子宮肌層結(jié)構(gòu)顯示不清、子宮肌層不連續(xù)、宮外胎盤浸潤(rùn)。胎盤異質(zhì)性的形成可能與血管的增加、胎盤梗死/纖維蛋白沉積有關(guān)[8]。胎盤異質(zhì)性是提示PA最敏感的指標(biāo)，且異質(zhì)性的程度與PA的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在胎盤信號(hào)均勻的情況幾乎不可能發(fā)生PA[9]。觀察到子宮肌層不連續(xù)對(duì)診斷PA的特異性較高，為較可靠的征象，但識(shí)別此征象與觀察者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系[10]。胎盤局部膨突被認(rèn)為是診斷PA的最有價(jià)值的、獨(dú)立的征象，局限性、小部分的胎盤組織膨突對(duì)PA更有預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。一旦出現(xiàn)對(duì)胎盤宮外浸潤(rùn)的診斷具有較高的特異性，MRI在顯示胎盤宮外浸潤(rùn)方面較超聲有明顯的優(yōu)勢(shì)，一旦觀察到此征象就可以明確診斷PA[4]。肌層變薄及結(jié)構(gòu)模糊通常在正常晚孕期孕婦也可以觀察到，特異性低，據(jù)此征象診斷PA可靠性低，需結(jié)合其它征象[12]。在本研究中，肌層變薄及結(jié)構(gòu)模糊對(duì)PA檢測(cè)特異度最低，而子宮肌層不連續(xù)和宮外胎盤延伸對(duì)PA檢出特異度最高，達(dá)到100%，但出現(xiàn)的幾率較小，診斷敏感度低。胎盤異質(zhì)性和胎盤局部膨突的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均較高，但獨(dú)立診斷價(jià)值也很有限，兩者聯(lián)合應(yīng)用后敏感度達(dá)到100%，而且特異度非常高，在本研究中只出現(xiàn)一例假陽性，究其原因在于此例為晚孕患者，胎盤由于退變信號(hào)不均勻，同時(shí)胎盤小葉和胎盤隔的形成在局部造成了膨突的假象，通過后來仔細(xì)辨認(rèn)，也的確能排出PA的診斷。因此，筆者認(rèn)為在缺乏胎盤宮外浸潤(rùn)及胎盤不連續(xù)等特異性征象的時(shí)候，聯(lián)合胎盤異質(zhì)性和胎盤局部膨突可以可靠的診斷PA。

薄層掃描及多方位采集(特別是垂直于胎盤子宮界面的掃描)有利于減少部分容積效應(yīng)的干擾，提高對(duì)PA檢測(cè)的敏感性。此外，運(yùn)用對(duì)比增強(qiáng)及MR擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)可以提高診斷的準(zhǔn)確性[13]。然而，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，釓對(duì)比劑可以透過胎盤進(jìn)入羊水，而后又經(jīng)胎兒吞咽進(jìn)入羊水循環(huán)，是否會(huì)對(duì)胎兒造成潛在的損害尚不完全清楚。因而，歐洲藥品局推薦，MRI對(duì)比劑應(yīng)慎用于孕婦，只有在必要時(shí)，且利益大于風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候才能應(yīng)用[14]。

總之，MRI圖像質(zhì)量好，多征象聯(lián)合對(duì)PA診斷的敏感度、特異度高，可以為臨床分娩計(jì)劃的設(shè)計(jì)提供可靠的參考，應(yīng)當(dāng)作為臨床懷疑PA患者的常規(guī)檢查方法，胎盤異質(zhì)性和胎盤局部膨突兩征象聯(lián)合對(duì)PA的診斷具有很高的敏感性和特異性。

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Value of combination of multiple magnetic resonance imaging findings in the diagnosis of placenta accreta

KONG De-hui，LIU Chui-fang，LIU Yun，et al.

Department of Radiology，Chonggang General Hospital，Chongqing Iron & Steel Group，Chongqing 400080，China

Objective:To study the value of combination of multiple MRI findings in the diagnosis of placenta accreta.Methods:MR scanning was performed in 20 pregnant women with placenta previa and clinically highly suspected placenta accreta.Independent analysis was performed with the signs including heterogeneous signal intensity within the placenta,discontinuous of myometrium,focal protrusion of placenta,thinning myometrium and blurring structure and placental tissue invaded outside of uterus.Taking whether placenta accrete was existed after cesarean section as standard,the sensitivity,specificity,positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of the MRI findings independently as well as in combination was analyzed.Results:Thinning myometrium and blurring structure had the highest sensitivity as 92.9%,discontinuous myometrium and placental tissue invaded outside of uterus had the highest specificity as 100% respectively,The sensitivity,specificity,PPV and NPV was 85.7%,66.7%,85.7%,66.7% respectively in heterogeneous signal intensity within the placenta,and 71.4%,83.3%,90.9%,55.6% respectively in focal protrusion of placenta.As for the combination of the two,the sensitivity and NPV was 100% respectively,the specificity was 83.3%,and the PPV was 93.3%.Conclusion:MRI could show the placenta accreta accurately,and should be routinely performed in the patient with suspected placenta accrete.MRI findings of heterogeneous signal intensity within the placenta in combination with focal protrusion of placenta showed high sensitivity and specificity in the diagnosis of placenta accrata.

Placenta accreta; Magnetic resonance imaging; Diagnosis

400080 重慶，重鋼總醫(yī)院放射科(孔德會(huì)、付子文、王凌)；400021 重慶，重慶市中醫(yī)院放射科(劉翠芳、楊華)；400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院放射科(劉云、楊柳)

孔德會(huì)(1979-)，女，重慶永川人，主治醫(yī)師，主要從事體部影像診斷工作。

楊華，E-mail:yanghua780819@163.com

R445.2； R714.5

A

1000-0313(2017)03-0271-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.03.014

2016-02-19)