龔珊鴻+梁小玲+梁華清+夏欣鑫+陸秋桃+張文富

【摘要】對(duì)1例聽神經(jīng)瘤合并吞咽困難患者采用中藥內(nèi)服、針刺中藥穴位注射、中藥穴位貼敷、中藥灌腸并配合吞咽功能訓(xùn)練等方法進(jìn)行對(duì)癥支持治療，從而有效緩解患者負(fù)性情緒，提升吞咽功能，使其緩慢進(jìn)食，改善其吞咽嗆咳癥狀，并可拔出胃管，進(jìn)食正常量流質(zhì)飲食，為臨床治療該病提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】聽神經(jīng)瘤；吞咽困難；穴位貼敷；針刺

【中圖分類號(hào)】R273【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）06-0097-02

聽神經(jīng)瘤（Acousticneuroma， AN） 起源于聽神經(jīng)鞘，好發(fā)于中年人，高峰在30～50歲，無明顯性別差異。聽神經(jīng)瘤為顱內(nèi)神經(jīng)腫瘤中最多見的一種良性腫瘤，引起的癥狀主要是隨瘤體的生長(zhǎng)，對(duì)周圍神經(jīng)、血管及腦組織產(chǎn)生壓迫[1]。常見的癥狀有緩慢發(fā)生的耳鳴，聽力減退、眩暈以及步態(tài)不穩(wěn)感等耳蝸與前庭功能障礙的癥狀，當(dāng)腫瘤擴(kuò)展至橋小腦角、可累及三叉神經(jīng)、聽神經(jīng)，出現(xiàn)患側(cè)面部打針感覺異常和麻木、角膜反射遲鈍或消失，聽力下降等；若腫瘤進(jìn)行性增大可引起腦脊液回流障礙[1]；腫瘤壓迫小腦，可出現(xiàn)患側(cè)手足精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙，行走步態(tài)蹣跚不穩(wěn)等小腦功能障礙；腫瘤壓迫腦干，可引起肢力減弱，肢體麻木等癥，當(dāng)腫瘤增大到一定程度，可致顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等癥狀不適，嚴(yán)重時(shí)突發(fā)腦疝而致死[2]。本病臨床上較少見，現(xiàn)對(duì)1例聽神經(jīng)瘤合并吞咽困難中醫(yī)治療方法進(jìn)行分析報(bào)道。

1病案實(shí)錄

患者女性，55歲。因“聽神經(jīng)瘤術(shù)后全身不適2月余”于2016年3月20日由家屬輪椅推送入院?；颊呒覍僭V及本人訴，患者于入院前3月前無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭痛，頭暈，聽力下降，口角留涎，量少，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，反酸噯氣，吞咽困難、飲水嗆咳，左側(cè)眼瞼閉合不全，無肢體抽搐， 無視物旋轉(zhuǎn)等，大便每4日1次，小便調(diào)，夜寐差。患者有2年左耳聽力下降伴耳鳴、乙肝病毒攜帶者、有頸椎病病史， 否認(rèn)有高血壓、血液病、心臟、腎臟病史，無特殊藥物嗜好，家族有肝癌病史。查體：T 368℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 122/92mmHg（1mmHg=0133kpa），神志清楚，舌淡，苔白膩，脈弦雙側(cè)直接、間接角膜反射正常，面部感覺正常，鼻唇溝向右偏，伸舌右偏，肢體痛覺、觸覺及深感覺正常，四肢肌力，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，GCS評(píng)分14分。生活質(zhì)量表（KPS評(píng)分>90分）?；颊咄庠猴B腦MRI平掃+增強(qiáng)+頸動(dòng)脈成像提示：①左側(cè)腦橋角站位性病變考慮為左側(cè)聽神經(jīng)瘤術(shù)后，不除外病灶殘留可能：②雙側(cè)半卵圓中心和雙側(cè)腦室旁異常信號(hào)，輕度腦白質(zhì)變性：③顱腦MRA未見明顯異常，于當(dāng)月在全麻下進(jìn)行左側(cè)神經(jīng)瘤切除術(shù)，術(shù)中見：腫瘤灰黃色，質(zhì)地中等，血管豐富，小腦面蛛網(wǎng)膜界面已破壞，腫瘤予腦組織之間粘連緊密，并行鏡下全切除，術(shù)程順利，術(shù)后病理提示：（左CPA）符合惡性神經(jīng)鞘膜瘤，免疫組化結(jié)果：CD56（-），CD34（+），STAT6，SMA（+），DES（+），P53（+），S100（+），Sox（-），Ki67（35%+），EMA（+），術(shù)后予臥床休息，吸氧脫水消腫，營養(yǎng)能量補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。今患者為求中西醫(yī)結(jié)合治療至我院門診就診，患者年老體衰，元?dú)饧忍摚職馓摬荒芄膭?dòng)血脈運(yùn)行，血行乏力，脈絡(luò)不暢而形成氣虛血瘀之證。瘀阻腦脈，則見頭痛，頭暈，聽力下降；血行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，故見肢體麻木；瘀血內(nèi)停，氣虛血不上榮故面色晄白；心脈失養(yǎng)，故心自悸動(dòng)；氣虛不攝，則自汗，短氣乏力，舌淡，苔白膩，脈弦為氣虛血瘀之象，中醫(yī)診斷：中風(fēng)（氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻），中醫(yī)治療予益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為法，藥用：生地15g，麥冬15g，石膏40g，知母15g，牛膝15g，白芷15g，細(xì)辛3g，羌活15g，川芎15g，瓜蔞殼10g，厚樸10g，火麻仁20g，芒硝10g，白術(shù)30g，蚤休15g，救必應(yīng)15g，古羊藤15g，甘草6g，桃仁10g，杏仁10g，焦三仙各15g，雞內(nèi)金30g，甘草6g。上藥每日1劑，水煎600mL，分3次溫服。

入院后為其制定中醫(yī)治療方案。針刺治療，主穴取百會(huì)、風(fēng)池、太陽、列缺、合谷、上星、印堂、攢竹、頭維、率谷、外關(guān)、足臨泣、后溪、四神聰、通天、行間。辨證調(diào)整穴位：頭痛加風(fēng)門，加灸大椎、曲池、陰陵泉；中封、行間、涌泉（交替）；納差時(shí)增加中脘、豐隆、血海、足三里、太白；氣虛乏力腎俞、太溪；局部有酸脹感即可，得氣后用重手法提插捻轉(zhuǎn)3～5 次后出針，留針30min，出針后搖大針孔流出少量血液。后予穴位注射黃芪注射液（國藥準(zhǔn)字Z13020999，神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司，10mL×6支/盒 ）聯(lián)合當(dāng)歸注射液（國藥準(zhǔn)字Z51021177，四川三精升和制藥有限公司，2mL×10支/盒）單雙日交替取穴，取雙足三里、雙三陰交、氣海、關(guān)元，雙肝腧、腎腧、脾腧，藥用：細(xì)辛，丹參，白芷，甘遂，白芥子，蒼耳子，延胡索，生半夏，冰片，干姜，生附子，花椒，蜈蚣，上藥打粉，姜汁調(diào)成稠膏狀，貼敷雙心腧，胃脘下腧，大腸腧，膈腧。中藥灌腸，藥用：黃芩20g，黃柏20g，黃連10g，肉蓯蓉20g，蛇床子20g，地膚子20g，白鮮皮20g，蒼術(shù)20g，苦參20g，白芷10g，公英30g，寬筋藤20g，大黃10g。上藥水煎300mL，取50mL，隔日灌腸1 次，連續(xù)治療4周。宣教引導(dǎo)患者及家屬熟記進(jìn)食、咀嚼、吞咽等一系列動(dòng)作，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的重建；指導(dǎo)患者進(jìn)食后反復(fù)做幾次空吞咽，流質(zhì)飲食，致食物全部咽下，然后再少量喂食；亦可每次吞咽后飲少量水，以利于刺激誘發(fā)吞咽反射。吞咽鍛煉飲食功能訓(xùn)練同步訓(xùn)練：①先讓患者空咀嚼、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜、磕牙，以上動(dòng)作反復(fù)10次為1組，每日進(jìn)行3組以上，餐前練習(xí)為主；②用冰凍棉棒輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，然后囑其做空吞咽動(dòng)作，可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度；③清潔口腔，刷牙和按摩齒齦每天3次；還應(yīng)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。選擇泥狀食物，溫度應(yīng)控制在40～60℃為宜。應(yīng)注意患者攝食時(shí)的體位。坐位進(jìn)食，減少吞咽反射，仰臥時(shí)頭部前屈位，防止食物向鼻腔逆流和誤吸；進(jìn)食結(jié)束后體位應(yīng)保持半小時(shí)，以防誘發(fā)返流性食管炎[3]。治療10d后，患者患側(cè)口角流涎癥狀，較前減少，無明顯反酸噯氣，可緩慢進(jìn)食，吞咽嗆咳好轉(zhuǎn)，并可以拔出胃管，能進(jìn)食正常量流質(zhì)食物。隨訪6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，正確的護(hù)理工作，患者無明顯水電解質(zhì)紊亂及吸入性肺炎等不良事件發(fā)生，營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，體重增加，隨著吞咽難度下降，喂養(yǎng)食物種類及量均增多。

2小結(jié)

聽神經(jīng)瘤術(shù)后合并吞咽困難在中醫(yī)學(xué)屬于“中風(fēng)”、“喉痹”范疇。病癥在咽喉，為毒、痰、濁瘀閉阻五臟。心主神明氣通于舌；肝絡(luò)膽，循喉嚨之后，脾主運(yùn)化水谷精微，其經(jīng)脈屬脾，絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下；腎主骨、主水、氣化水谷精微生髓，脾經(jīng)循喉嚨，挾舌本，腦絡(luò)不通，神明不駐，咽喉開閉吞咽失司，故多見口角流涎咳嗽咳痰；或唾液難以下咽，或飲食留滯咽喉，導(dǎo)致痰多壅盛。病機(jī)主要為脾失健運(yùn)，腎陽不足，氣化不利，煉液為痰。針刺經(jīng)絡(luò)之腧穴有調(diào)和臟腑陰陽，扶正祛邪外出，疏通經(jīng)絡(luò)止痛的作用，從而起到醒腦開竅導(dǎo)氣，疏經(jīng)通絡(luò)行氣，通利骨髓關(guān)竅等作用，使升清降濁、清竅宣達(dá)，咽喉通暢。同時(shí)針刺刺激可增強(qiáng)咽部肌肉收縮細(xì)胞興奮性，增加肌鈣蛋白含量，細(xì)胞膜內(nèi)外氧代謝酶含量及線粒體體積和數(shù)量增加，通過反復(fù)刺激興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成，興奮咽喉部平滑細(xì)胞鈣離子膜的通透性[4-5]，配合適當(dāng)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，提高吞咽反射的靈活性，有助于排痰和清除異物，增強(qiáng)咽部反射，可使流質(zhì)食物在口腔內(nèi)很快進(jìn)入咽部。穴位注射充分發(fā)揮針刺與藥物相結(jié)合的治療作用，藥物注射可增強(qiáng)穴位刺激和延長(zhǎng)作用時(shí)間，發(fā)揮神經(jīng)-體液系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)體[6]，周圍神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)對(duì)中樞神經(jīng)繼之對(duì)吞咽神經(jīng)產(chǎn)生刺激，促使平滑肌能得以恢復(fù)[7] 。因此，在臨床上聽神經(jīng)瘤卒中患者在生命體征穩(wěn)定階段應(yīng)積極采取中醫(yī)中藥治療，以提高臨床療效，促進(jìn)患者康復(fù)。

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