榮 拓，孫 韜，許鐘鎬

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

*通訊作者

嗜酸性粒細(xì)胞增多癥合并慢性腎功能不全1例

榮 拓，孫 韜，許鐘鎬*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

1 臨床資料

患者，女性，58歲，8年前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)全身水腫，未系統(tǒng)診治。1年前再次出現(xiàn)全身水腫及散在皮疹，伴瘙癢，自行口服中藥治療(具體不詳)，1個(gè)月后自覺(jué)全身水腫及皮疹癥狀加重，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗(yàn)?zāi)I功提示血肌酐約350 μmol/L，口服“腎衰寧、金水寶”等藥物后，血肌酐水平未見(jiàn)明顯下降，后患者為求進(jìn)一步診治入我院。病程中，患者24小時(shí)尿量約1 500-2 000 ml，無(wú)夜尿增多。既往：高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/110 mmHg，規(guī)律口服硝苯地平緩釋片，血壓控制尚可。長(zhǎng)期服用“鎮(zhèn)痛片”10余年，平均每天至少2片。入院查體：血壓167/98 mmHg，貧血貌，顏面部及雙眼瞼水腫，全身皮膚散在邊界不清的紅斑伴有血痕、抓痕及血痂，皮膚干燥，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.94×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.32×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.36×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.34，紅細(xì)胞3.07×1012/L，血紅蛋白98 g/L；腎功：尿素氮16.18 mmol/L，肌酐392.3 μmol/L；腹部彩超：雙腎體積略縮小，回聲異常。11天后復(fù)查腎功：尿素氮20.44 mmol/l，肌酐722.3 μmol/l；血常規(guī)：白細(xì)胞15.78×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.40，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.27×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.27×109/L。皮膚病理表現(xiàn)為角化過(guò)度，棘層增厚伴棘層水腫，真皮淺表層血管周圍密集淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；提示：嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎。骨髓涂片：粒細(xì)胞系：增生活躍，占75%，各階段粒細(xì)胞比例正常，嗜酸細(xì)胞增多，形態(tài)無(wú)明顯改變；血片分類嗜酸細(xì)胞比例增多；提示：嗜酸細(xì)胞比例增多(見(jiàn)圖1)。骨髓活檢、染色體分析及基因診斷未見(jiàn)異常。臨床診斷：慢性腎功能不全(CKD5期)、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥。患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，軀干及四肢紅斑明顯消退，瘙癢癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，同時(shí)腎功曾一度有所好轉(zhuǎn)，但由于患者發(fā)生嗜酸性粒細(xì)胞增多癥之前，原本已存在慢性腎功能不全，且存在高血壓、感染、應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥等多方面加重腎功能惡化進(jìn)展的因素，因此即使嗜酸性粒細(xì)胞增多癥得到控制，在其他因素共同作用下，最終仍導(dǎo)致了腎功能的持續(xù)惡化，進(jìn)而使患者進(jìn)入腎臟替代治療。目前患者已進(jìn)入規(guī)律血液透析，并于我科門診進(jìn)行隨診。

圖1 骨髓涂片提示：嗜酸細(xì)胞比例增多

2 討論

嗜酸性粒細(xì)胞增多癥不是一種單獨(dú)的疾病，很多原因都可導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多，如寄生蟲感染、變態(tài)反應(yīng)(如支氣管哮喘)、皮膚病、過(guò)敏性肉芽腫、腫瘤等，所以臨床上遇到此類病人時(shí)應(yīng)積極尋找病因。該病累及的組織器官和嚴(yán)重程度不同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣[1]。有研究認(rèn)為，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥可累及腎臟，不僅可出現(xiàn)腎病綜合征，還可引起毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎[2,3]，但國(guó)內(nèi)尚未有嗜酸性粒細(xì)胞導(dǎo)致腎功能不全的報(bào)道。

該患明確診斷為嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和慢性腎功能不全(CKD5期)。由于患者存在腎功惡化，有貧血及腎臟體積縮小，丟失了腎活檢機(jī)會(huì)，因此無(wú)法明確引起腎功能不全的確切病因。結(jié)合患者存在10年以上的高血壓病史及解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史，考慮引起慢性腎功能不全的原因可能是高血壓腎損害和/或慢性間質(zhì)性腎炎。綜上，在本病例中，嗜酸性粒細(xì)胞增多癥及慢性腎功能不全為獨(dú)立存在的疾病，二者不能明確因果關(guān)系。但病程中患者血肌酐進(jìn)行性升高，進(jìn)展速度較快，除嗜酸性粒細(xì)胞增多癥外，無(wú)其他確切引起腎功能迅速惡化的因素，且在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中，隨著嗜酸性粒細(xì)胞增多癥明顯好轉(zhuǎn)，腎功能也有所恢復(fù)，故考慮嗜酸性粒細(xì)胞增多癥可能導(dǎo)致了慢性腎功能不全的急性加重。

在本病例中，我們還需要注意的是：尿毒癥患者本身可有皮膚受累[4]，可表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥、瘙癢及“尿素霜”，主要呈脫皮屑樣改變；而嗜酸性粒細(xì)胞增多癥患者也常常伴有皮膚改變[5]，以本患者為例，主要表現(xiàn)為彌漫性分布水腫性紅斑，雙上肢及雙下肢苔蘚樣變，可見(jiàn)抓痕、結(jié)痂。在臨床上，如果我們忽視嗜酸性粒細(xì)胞增多癥導(dǎo)致的皮疹而將所有尿毒癥患者的皮膚損害都?xì)w因于尿毒癥本身，則有可能很大一部分嗜酸性粒細(xì)胞增多癥患者被漏診，使我們錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此對(duì)于尿毒癥伴有特殊皮膚損害的患者，我們應(yīng)予以充分重視。

[1]劉 琰,曹祥山,謝曉寶,等.伴多臟器損害的高嗜酸粒細(xì)胞綜合征一例[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,(9):912.

[2]Walker A,Ellis J,Irama M,et al.Eosinophilic glomerulonephrotis in children in Southwestern Uganda[J].Kidney Int,2007,(6):569.

[3]王學(xué)寅,張玉俠,王力寧,等.嗜酸性粒細(xì)胞增多癥導(dǎo)致腎病綜合征1例報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,37(4):568.

[4]Mathur VS,Lindberg J,Gemain M,et al.A longitudinal study of uremic pruritus in hemodialysis patients[J].Clin J Am Soc Nephml,2010,5(8):1410.

[5]張景龍,謝艷飛.嗜酸性粒細(xì)胞增多性皮炎11例臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2008,(3):175.

1007-4287(2017)03-0537-02

2016-09-20)