何傳超 肖治宇 張建龍 毛凱 王捷

·論著與臨床研究·

達(dá)芬奇系統(tǒng)在門靜脈高壓癥手術(shù)中的應(yīng)用及評價

何傳超 肖治宇 張建龍 毛凱 王捷?

賁門周圍血管離斷或聯(lián)合脾切除術(shù)是治療門靜脈高壓癥最主要外科術(shù)式。近年來，隨著微創(chuàng)理念及外科器械的進(jìn)步，腹腔鏡賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)作為我國學(xué)者的一項創(chuàng)新并有前景的手術(shù)方式，逐漸被國內(nèi)外學(xué)者接受。但受巨脾特點、手術(shù)視野、操作空間及患者凝血狀態(tài)等因素的影響，腹腔鏡賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)仍然是一項高風(fēng)險、高難度手術(shù)。Da Vinci手術(shù)機器人有效彌補了腹腔鏡技術(shù)在視野、操作靈活性等方面的局限性，突破了腹腔鏡的應(yīng)用瓶頸，增加了門靜脈高壓癥微創(chuàng)手術(shù)的安全性與可行性?，F(xiàn)總結(jié)本單位實施的2例達(dá)芬奇門靜脈高壓癥手術(shù)的過程及結(jié)果，為Da Vinci手術(shù)機器在本疾病的應(yīng)用提供淺薄的經(jīng)驗，供外科同道參考借鑒。

Da Vinci手術(shù)機器人；門靜脈高壓癥；賁門周圍血管離斷；脾切除

0 前言

上消化道出血是門靜脈高壓癥患者的主要死因，約占5%～50%患者死于食管胃底曲張靜脈破裂出血［1］。雖然TIPS、內(nèi)鏡治療、藥物等非手術(shù)治療方式在我國日趨成熟，但門脈高壓在我國，以肝炎后肝硬化為主的患者的病情較差，分流術(shù)后易并發(fā)肝性腦病和肝功能衰竭［2］，內(nèi)鏡治療后再出血率高達(dá)50%［3］。因此，賁門周圍離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)是目前我國治療門脈高壓癥的主流術(shù)式［4］。門脈高壓時的巨大脾臟處理是一個有爭議的問題。主張切除者認(rèn)為巨脾有促進(jìn)肝硬化的作用，行脾切除可糾正脾功能亢進(jìn)、增加循環(huán)的造血細(xì)胞、降低門靜脈血流量和門靜脈壓力；巨脾引起的占位效應(yīng)為影響患者的生活質(zhì)量因素；巨脾在腹部鈍性傷時易致破裂出血［5］。但是脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成、破壞巨脾與周圍臟器和后腹膜之間形成的廣泛側(cè)支循環(huán)、影響可能實施的肝移植手術(shù)等不利因素也成為保脾支持者的顧慮因素［6］。楊鎮(zhèn)教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)遵循個體化原則處理脾功能亢進(jìn)，合理的脾切除適應(yīng)癥為：①脾腫大Ⅲ級及Ⅲ級以上者，即脾腫大超過臍平線或橫徑超過臍中線；②重度脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞＜3.0×109/L，血小板＜30×109/L；③Ⅱ級脾腫大需合并上消化道出血史［5］。

自1991年Delaitre等［7］報道首例腹腔鏡脾切除術(shù)應(yīng)用于臨床以來，腹腔鏡脾切除術(shù)已在臨床處理非巨大病理脾時較多應(yīng)用。而對于門脈高壓癥合并巨脾時，由于巨大占位的脾不利于暴露和牽引、脾門與周圍重要結(jié)構(gòu)緊貼易致誤損傷、肝硬化患者的凝血功能異常、巨脾不易取出等原因，導(dǎo)致腔鏡手術(shù)困難且兇險；聯(lián)合進(jìn)行賁門周圍血管離斷時因操作空間狹小進(jìn)一步增加了困難。2014年意大利學(xué)者將Da Vinci系統(tǒng)成功應(yīng)用于特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的脾切除［8］，使我們看到Da Vinci系統(tǒng)在狹小空間操作的優(yōu)勢，因此本單位嚴(yán)格選擇了2例門脈高壓癥患者，使用我院Da Vinci系統(tǒng)分別實施了賁門周圍離斷聯(lián)合脾切除術(shù)、賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾動脈結(jié)扎術(shù)，現(xiàn)將實施情況整理成文供讀者參考。本文介紹的2例患者中，1例因?qū)嶒炇覚z查未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，且有進(jìn)一步接受肝移植計劃，因此選擇了機器人賁門周圍離斷聯(lián)合脾動脈結(jié)扎而未實施脾切除術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者1：女性，41歲，納差、乏力2月余，加重伴嘔血、腹痛8天入院。患者2個月來無明顯誘因出現(xiàn)納差，體重進(jìn)行性下降，8天前突發(fā)腹痛，以左側(cè)腹痛最為明顯，嘔吐大量鮮血，量約500mL，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療后緩解，出血停止，并行胃鏡檢查，提示“食管靜脈曲張/重度”。為進(jìn)一步診治，于2016年04月28日入我院。乙型病毒性肝炎病史15年，未經(jīng)系統(tǒng)治療。經(jīng)完善術(shù)前評估后，2016年05月05日行“機器人賁門周圍血管離斷聯(lián)合巨脾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，2016年05月17日康復(fù)出院。

患者2：女性，47歲，反復(fù)黑便1年余，嘔血2周入院。曾于2015年10月、2016年1月、2016年10月出現(xiàn)上消化道出血，均于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療后出院，入院前2周再次出現(xiàn)消化道出血，保守治療后為進(jìn)一步診治，于2017年01月10日入我院。乙型病毒性肝炎病史30余年，未經(jīng)系統(tǒng)治療。經(jīng)完善術(shù)前評估后，2017年01月20日行“機器人賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾動脈結(jié)扎術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，2017年01月25日康復(fù)出院。

1.2 實驗室檢查（表1）

表1 患者1實驗室檢查結(jié)果

1.3 影像學(xué)資料（見圖1～圖3）

1.4 手術(shù)過程

患者1手術(shù)日期：2016年05月05日。手術(shù)名稱：機器人賁門周圍血管離斷聯(lián)合巨脾切除術(shù)。麻醉方式：氣管插管全身麻醉。體位：頭高左側(cè)臥位。TROCA布置方式：觀察孔位于臍環(huán)下緣，1號機械臂位于左側(cè)腋前線平肋緣，2號機械臂位于劍突下1 cm，3號機械臂位于右鎖骨中線肋緣下3 cm。完成腹腔探查后，分離胃結(jié)腸韌帶，于胰腺上緣分離脾動脈并以hemolock夾閉，游離脾周韌帶并處理脾門，完全游離脾臟。沿胃小彎側(cè)向上離斷賁門、食管周圍食管穿支血管，自賁門向上分離約8 cm，離斷高位食管支。向下沿胃大小彎游離胃近端1/3范圍內(nèi)胃底靜脈支。檢查出血點，沖洗腹腔，于脾窩放置引流管。脾臟裝入標(biāo)本袋，延長1號機械臂TROCA孔約4 cm，將脾于袋內(nèi)破碎后取出。手術(shù)耗時220min，出血400mL。

表2 患者2實驗室檢查結(jié)果

圖2 患者2術(shù)前影像學(xué)資料A上腹部MRA顯示患者肝臟萎縮，食管下段、胃底靜脈迂曲擴張，門奇靜脈交通支大量開放、脾大；B上進(jìn)一步顯示門靜脈系統(tǒng)層面及食管胃底開放交通支血管；C胃鏡顯示食管下段黏膜靜脈串珠樣曲張，呈紅色征；D冠狀位三維重建門靜脈系統(tǒng)，門奇靜脈見大量交通支及食管穿支；E肝硬化萎縮，胸腔、腹腔積液

圖1 患者1術(shù)前影像學(xué)資料A上腹部64排CT平掃+增強+CTA顯示患者腹腔動脈重建圖像；B上腹部冠狀位CT圖像顯示門靜脈、脾靜脈擴張，食管胃底門奇靜脈交通支大量開放，巨脾（Ⅲ度）；C冠狀位三維重建門靜脈系統(tǒng)，門奇靜脈見大量交通支開放；D上腹部門靜脈系統(tǒng)三維重建，食管胃底及脾周側(cè)枝循環(huán)開放

患者2手術(shù)日期：2017年1月20日。手術(shù)名稱：機器人賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾動脈結(jié)扎術(shù)。麻醉方式：氣管插管全身麻醉。體位：平臥位。TROCA布置方式：觀察孔位于臍下3 cm經(jīng)左側(cè)腹直肌，1號機械臂位于左鎖骨中線肋緣下8 cm，2號機械臂位于右鎖骨中線臍上5 cm，左側(cè)腋中線肋下5 cm為輔助吸引器孔。完成腹腔探查后，分離胃結(jié)腸韌帶，于胰腺上緣分離脾動脈并以hemolock夾閉。沿胃小彎側(cè)向上離斷賁門、食管周圍食管穿支血管，自賁門向上分離約8 cm，離斷高位食管支。向下沿胃大小彎游離胃近端1/3范圍內(nèi)胃底靜脈支。檢查出血點，沖洗腹腔后關(guān)腹。手術(shù)耗時120min，出血約150mL。

1.5 手術(shù)步驟影像資料（見圖3）

2 結(jié)果

患者1于2016年04月28日入我院，2016年5月5日行手術(shù)，手術(shù)耗時220min，出血量400mL，術(shù)后予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、抗血栓形成等治療，術(shù)后第1天下床活動、進(jìn)流質(zhì)飲食，第3天拔除腹腔引流管，恢復(fù)正常飲食，術(shù)后住院時間12天。出院前白細(xì)胞計數(shù)6.73×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.64× 1012/L，血小板計數(shù)219×109/L。多普勒超聲檢查顯示門靜脈系統(tǒng)血流通暢。2月后復(fù)查，白細(xì)胞計數(shù)6.10×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.84×1012/L，血小板計數(shù)347×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶32 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38 U/L，白蛋白42.5 g/L，膽堿酯酶6668 U/L，凝血功能未見異常，多普勒超聲檢查顯示門靜脈系統(tǒng)血流通暢?；颊?于2017年1月10日入院，2017年01月20日手術(shù)，手術(shù)耗時120min，出血約150mL。術(shù)后恢復(fù)良好，2017年1月25日出院，術(shù)后住院時間5天。出院前復(fù)查白細(xì)胞計數(shù)3.51×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)4.02× 1012/L，血小板計數(shù)96×109/L。多普勒超聲檢查顯示門靜脈系統(tǒng)血流通暢。至發(fā)文時尚未返院復(fù)查。

圖3 術(shù)中關(guān)鍵步驟圖像

3 討論

賁門周圍血管離斷聯(lián)合脾切除術(shù)的高中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后出血、感染、胰腺損傷等并發(fā)癥嚴(yán)重阻礙了此類手術(shù)的微創(chuàng)化進(jìn)程。由于巨大脾臟的占位導(dǎo)致操作空間狹小、視野不佳、推移脾臟易致出血等問題，使常規(guī)腹腔鏡進(jìn)行此類手術(shù)時困難重重。Da Vinci機器人具有擁有多個自由度的器械前端，更利于在狹小空間變換操作角度，接近目的區(qū)域。機械臂對巨大脾臟可以從多方位著力點進(jìn)行推移以幫助我們顯露重要結(jié)構(gòu)，Da Vinci系統(tǒng)的3D視野還能使術(shù)者清楚的觀察到更大的視野，機械手的精細(xì)穩(wěn)定性也在處理脾門血管時提高了安全性。但是，對于Da Vinci系統(tǒng)的使用還是需要術(shù)者逐步適應(yīng)的過程，通過訓(xùn)練來克服力反饋缺失的問題。其次，也有學(xué)者提出腔鏡脾切除術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率高于開腹脾切除術(shù)的觀點，對于機器人手術(shù)是否也有同樣的問題還需要進(jìn)一步注意與總結(jié)［9］。除此之外，機器人手術(shù)的費用較傳統(tǒng)手術(shù)增加約30%，也是限制機器人使用的現(xiàn)實問題。機器人技術(shù)起步較晚，對門脈高壓癥的手術(shù)治療還需要積累更多的經(jīng)驗，有條件的單位可在具有嚴(yán)格適應(yīng)癥的患者中嘗試開展。

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The application and evaluation of robot-assisted surgery for portal hypertension

HEChuanchao，XIAO Zhiyu，ZHANG Jianlong，MAO Kai，WANG Jie.
Department of Hepatobiliary Surgery，Sun Yat-sen MemorialHospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510289，China.Corresponding author:WANG Jie, sumsjw@163.com

Esophagogastric devascularization with or without splenectomy is themain choice of surgical treatment for portal hypertension.In recent years，as the concept of minimal invasive surgery and the surgical technology developing，laparoscopic splenectomy plus esophagogastric devascularization，an original and promising surgical procedure creating by academics of our country，is gradually accepted by academics at home and abroad.However，this procedure is limited by the situation of splenomegalia and poor coagulation status.Moreover，the visual field and operating space during laparoscopy is not satisfying.Hence splenectomy plus esophagogastric devascularization using laparoscope is still a high-risk and high-challenge procedure.Da vinci surgery system can effectively make up for the disadvantage of laparoscopy in visual field and operating space，whichmakeminimal invasive surgery for portal hypertension safer and more practicable.Here，we summarize two cases of portal hypertension treating with Da vincisurgery system，and provide our initial experiences.

robotic Da Vinci；portal Hypertension；pericardial devascularization；sp lenectomy

R657.3；R657.6；R608

A

10.3969/j.issn.1009-976X.2017.01.001

2017-01-10）

國家自然科學(xué)基金面上項目（81672401，81672405）

510120廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科

*通訊作者：王捷，E-mail：sumsjw@163.com