韋美愛，韋文葵，韋孟扣，韋 曼，譚媛宵

（廣西河池市金城江區(qū)人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

個(gè)案管理模式在體外循環(huán)心臟手術(shù)患者中的應(yīng)用

韋美愛，韋文葵，韋孟扣，韋 曼，譚媛宵

（廣西河池市金城江區(qū)人民醫(yī)院，廣西 河池 547000）

我院護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)體外循環(huán)手術(shù)患者建立個(gè)案管理模式，即以個(gè)案管理護(hù)士為主導(dǎo)的多科多專業(yè)合作的綜合模式，在接受體外循環(huán)手術(shù)患者的每一個(gè)治療階段，個(gè)案管理護(hù)士根據(jù)不同階段的護(hù)理要求及職責(zé)進(jìn)行“路徑式”的服務(wù)模式，為患者及家屬提供連續(xù)性、整體性、專業(yè)化和個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，旨在及時(shí)識(shí)別和消除患者風(fēng)險(xiǎn)，確保護(hù)理安全，提高護(hù)理服務(wù)滿意度，促進(jìn)患者康復(fù)。

個(gè)案管理；體外循環(huán)；護(hù)理

體外循環(huán)手術(shù)具有風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理要求精細(xì)度高等特點(diǎn)，患者術(shù)后康復(fù)情況與護(hù)士的護(hù)理水平密切相關(guān)[1]。個(gè)案管理作為靈活、系統(tǒng)、合作的一種新型管理性照護(hù)模式，集評(píng)估、計(jì)劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)和監(jiān)控為一體[2]，正倍受著國(guó)內(nèi)、外各臨床護(hù)理工作領(lǐng)域?qū)W者們的關(guān)注，個(gè)案管理者對(duì)所關(guān)注的個(gè)案提供連續(xù)的支持和照顧[3]，更加切合“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)宗旨。我院對(duì)實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)患者采用多科多專業(yè)合作的個(gè)案管理模式進(jìn)行照護(hù)和管理，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2016年12月我院收治的行體外循環(huán)手術(shù)患者17例作為研究對(duì)象，其中男6例，女11例，年齡3～58歲，年齡＜7歲7例，≥18歲10例，平均年齡（20.67±11.16）歲。病例手術(shù)情況：房間隔缺損修補(bǔ)2例，室間隔缺損修補(bǔ)5例，二尖瓣置換2例，三尖瓣成形2例，主動(dòng)脈瓣置換1例，二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換1例，主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成形+卵圓孔修補(bǔ)1例，主動(dòng)脈瓣置換+三尖瓣成形1例，心包松解1例，二尖瓣置換+三尖瓣成形1例。17例患者均在體外循環(huán)下行進(jìn)行手術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間38～92 min。

1.2 個(gè)案管理方法

1.2.1 成立個(gè)案管理小組

由6名個(gè)案管理護(hù)士組成，小組所有成員為N2級(jí)或以上護(hù)士，均具備心胸外科、ICU的工作經(jīng)驗(yàn)及熟知工作流程。由大外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制訂計(jì)劃及團(tuán)隊(duì)的管理，副組長(zhǎng)由心胸外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，負(fù)責(zé)個(gè)案管理護(hù)士的培訓(xùn)及對(duì)患者進(jìn)行全程的協(xié)調(diào)和隨訪，2名ICU護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后危重期的管理，2名心胸外科護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后康復(fù)期管理。

1.2.2 個(gè)案管理小組工作方案

小組個(gè)案管理護(hù)士參與病例的術(shù)前討論，根據(jù)患者情況組織制定個(gè)性化管理方案，包括術(shù)前管理、術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)管理、康復(fù)期管理及出院隨訪四個(gè)階段，每個(gè)階段由小組相應(yīng)的責(zé)任護(hù)士落實(shí)實(shí)施綜合性干預(yù)。

1.2.3 小組各成員職責(zé)

1.2.3.1 組長(zhǎng)職責(zé)

負(fù)責(zé)組織擬定個(gè)案護(hù)理計(jì)劃，協(xié)調(diào)患者圍手術(shù)的護(hù)理管理工作，包括：①協(xié)助并參加病例討論，根據(jù)患者情況組織制定個(gè)案護(hù)理計(jì)劃，合理分配人力。②負(fù)責(zé)培訓(xùn)個(gè)案管理護(hù)士，督導(dǎo)各階段責(zé)任護(hù)士按計(jì)劃對(duì)個(gè)案實(shí)施干項(xiàng)。③總結(jié)分析個(gè)案管理實(shí)施過(guò)短中存在的缺陷和不足，督查責(zé)任護(hù)士落實(shí)整改，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；了解?？瓢l(fā)展動(dòng)態(tài)，并引導(dǎo)和培訓(xùn)護(hù)士；④組織落實(shí)患者出院追蹤隨訪，指導(dǎo)患者服用華法林及健康的生活方式等。

1.2.3.2 心胸外科責(zé)任護(hù)士職責(zé)

圍繞術(shù)前支持和術(shù)后康復(fù)支持進(jìn)行。①術(shù)前全面評(píng)估患者，包括生理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否存在感染、患者心理狀態(tài)及應(yīng)對(duì)能力、家庭社會(huì)支持等，并有針對(duì)性的指導(dǎo)和處置。②術(shù)前支持治療，包括遵醫(yī)囑合理使用抗生素、其他對(duì)癥支持如營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感冒、改善患者術(shù)前缺氧癥狀、滿足患者術(shù)前的心理需求等。③指導(dǎo)患者術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練（包括深呼吸、有效咳嗽、縮唇呼吸、吹氣球訓(xùn)練等）及體能訓(xùn)練。④術(shù)后落實(shí)實(shí)施個(gè)案相關(guān)治療及護(hù)理，并根據(jù)患者病情及耐受情況引導(dǎo)病人早期進(jìn)行呼吸功能鍛煉及體能訓(xùn)練，逐漸增加強(qiáng)度，過(guò)程循序漸進(jìn)。

1.2.3.3 ICU?？谱o(hù)士職責(zé)

圍繞患者術(shù)后危重癥期護(hù)理工作進(jìn)行。①獨(dú)立單間安置病人，同時(shí)多臺(tái)手術(shù)或無(wú)單間條件下盡量集中安置，并相對(duì)遠(yuǎn)離同室感染患者。②生命體征及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。③完成臨床治療及護(hù)理。④監(jiān)測(cè)和預(yù)防術(shù)后早期并發(fā)癥如換瓣者易并發(fā)房或室性心律失常，密切監(jiān)測(cè)心率；體外循環(huán)由于肝素化和凝血因子的破壞，術(shù)后易并發(fā)滲血或大出血（＞200 ml/h；＞1500 ml/24h）[4]，觀察縱隔、心包引流管的引流情況；定期擠壓引流管，保持引流通暢，防止心包堵塞。早期督促患者做抬高下肢、蹬腿運(yùn)動(dòng)等，預(yù)防下肢靜脈血栓；配合醫(yī)師積極維護(hù)心功能，防止低心排血量綜合征（心指數(shù)＜2.5 ml/m2）[4]發(fā)生；⑤經(jīng)歷麻醉、低溫、體外循環(huán)的患者尤其是年長(zhǎng)患者，肺部經(jīng)缺血再灌注反應(yīng)，易出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，加上氣管插管，氣道分泌物和氣道阻力增加[5]，因此肺部感染也是體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥之一，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)氣道管理，保持氣道通暢，術(shù)后盡早拔除氣管插管導(dǎo)管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)；②患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)，采用我院統(tǒng)一制定的出院患者滿意度調(diào)查表，包括醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、對(duì)患者關(guān)心程度、健康教育指導(dǎo)四個(gè)維度，每個(gè)維度占25分，總分100分，得分越高滿意度越好，患者出院時(shí)發(fā)放調(diào)查表，結(jié)果與心胸外科同期其他出院患者滿意度比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

發(fā)生心律失常6例占35.29%，其中偶發(fā)室性早搏3例和房性早搏2例，患者無(wú)自覺癥狀，囑臥床休息，給予吸氧處理后消除；1例快速型房顫患者自覺胸悶、心悸，予以臥床休息、吸氧及遵醫(yī)囑使用胺碘酮對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)律。發(fā)生肺部感染2例占11.76%，致病菌均為肺炎克雷伯菌，應(yīng)用抗生素后肺炎治愈。術(shù)后并發(fā)癥共計(jì)8例占47.05%，均能在早期及時(shí)識(shí)別并做了有效的應(yīng)對(duì)。

2.2 患者服務(wù)滿意度情況（見表1）

表1 體外循環(huán)心臟手術(shù)患者與心胸外科同期出院患者護(hù)理服務(wù)滿意度比較（，分）

組別 n 服務(wù)態(tài)度 技術(shù)水平 護(hù)患溝通 健康指導(dǎo) 總分體外循環(huán)患者 17 24.32±1.96 23.87±2.78 24.46±2.44 24.53±4.14 97.56±5.97其他患者 426 22.72±3.11 21.62±2.60 22.43±3.58 22.43±2.73 90.78±8..76 t 2.103 2.474 2.315 3.039 3.160 P 0.036 0.043 0.021 0.003 0.002

3 討 論

3.1 對(duì)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者實(shí)施個(gè)案管理的意義

個(gè)案管理作為一種新型管理模式被引入國(guó)內(nèi)，其宗旨是為個(gè)案提供無(wú)縫隙、持續(xù)、高品質(zhì)的照護(hù)服務(wù)[6]。體外循環(huán)心臟手術(shù)存在步驟繁鎖、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后護(hù)理精細(xì)度要求高等特點(diǎn)，需要多專科合作，須具備多專科綜合知識(shí)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)去共同協(xié)作完成，正是應(yīng)運(yùn)了個(gè)案管理這一理念。我國(guó)尤其是大陸地區(qū)個(gè)案管理起步較晚，近年來(lái)開始運(yùn)用在慢性病和癌癥方面[7]，我們嘗試著在專科領(lǐng)域內(nèi)引用，通過(guò)實(shí)施個(gè)案管理模式，為患者提供專業(yè)的、精細(xì)化的護(hù)理服務(wù)，各階段責(zé)任護(hù)士合理分工，各盡其責(zé)，共同協(xié)作完成患者圍手術(shù)期的管理，患者倍感受重視，遵醫(yī)行為好，滿意度高。表1顯示，體外循環(huán)心臟手術(shù)患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于心胸外科同期出院患者；個(gè)案小組成員經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)及合理的分工，“路徑式”地為患者提供專業(yè)的、個(gè)性化的護(hù)理，同時(shí)我們建立了“以患者為中心”的相互協(xié)作，多專業(yè)合作的護(hù)理服務(wù)模式，并將推廣應(yīng)用于臨床其他護(hù)理領(lǐng)域；不同階段的個(gè)案管理護(hù)士按既定的計(jì)劃對(duì)患者落實(shí)實(shí)施無(wú)縫隙的觀察與護(hù)理，及時(shí)識(shí)別患者安全風(fēng)險(xiǎn)，本組17例患者術(shù)后并發(fā)心律失常6例，肺部感染2例，均能早期識(shí)別并及時(shí)對(duì)癥處理，患者室早和房早消除，房顫轉(zhuǎn)律，肺炎治愈。有學(xué)者研究統(tǒng)計(jì)[8]，心律失常在瓣膜置換術(shù)后占74%，本組瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后心律失常發(fā)生率60%（17例患者有10例實(shí)施了瓣膜置換術(shù)，6例術(shù)后并發(fā)心律失常），17例患者出院后全部隨訪，術(shù)前癥狀改善或消除，3例需終生服用華法林抗凝治療的患者均能按要求服藥，所有患者均能正常應(yīng)對(duì)日常生活。

3.2 體外循環(huán)心臟手術(shù)患者臨床護(hù)理中存在的問(wèn)題及對(duì)策

我院為縣級(jí)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，于2015年11月28日啟動(dòng)開展體外循環(huán)心臟手術(shù)，在上級(jí)專家教授指導(dǎo)下共計(jì)開展了17例，病例少，臨床護(hù)理實(shí)踐不夠，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足。術(shù)后并發(fā)肺炎2例，年齡＜4歲的患兒1例，由于患兒哭鬧，術(shù)后三天極少喝水，不咳嗽，家屬不允許拍背和吸痰；1例為早期開展的術(shù)前管理中未重視呼吸功能訓(xùn)練，導(dǎo)致患者術(shù)后咳痰意愿差，經(jīng)過(guò)反復(fù)宣教，患者能夠配合，同時(shí)加強(qiáng)排痰，遵醫(yī)囑使用抗生素后肺炎治愈。提示我們?cè)趥€(gè)案管理實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)不同患者、不同階段患者所處的狀態(tài)完善其管理方案。

綜上所述，應(yīng)用個(gè)案管理模式對(duì)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行管理，患者依從性好，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及時(shí)，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度高。通過(guò)建立路徑式管理方案，個(gè)案小組成員合理分工，職責(zé)明確，在每個(gè)階段實(shí)施路徑式護(hù)理，最終改善患者的治療結(jié)局，促進(jìn)患者康復(fù)。

[1] 高文婷.快速康復(fù)外科理念在心臟外科手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,2(30):175.

[2] 吳 平.個(gè)案管理護(hù)理模式概述[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志,2012,(7): 128-130.

[3] Eymin G,Zuleta J.Hospital case management.Rev Medchil,2013, 14(11):1434-1440.

[4] 李 俊,楊 敏,張 伸.臨床外周灌注參數(shù)對(duì)心臟外科術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)測(cè)意義[J].嶺南心血管病雜志,2016,5(22):566-568.

[5] 肖 娟,劉 梅,肖穎彬.體外循環(huán)心臟手術(shù)后肺損傷的防治策略[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,21(1):05-05.

[6] 林麗英,黎國(guó)洪.建構(gòu)腫瘤個(gè)案管理照護(hù)模式實(shí)務(wù)介紹[J].榮總護(hù)理,2013,30(1):53-58.

[7] 張 男,方 瓊,關(guān)蓓雯,等.乳腺癌個(gè)案管理模式的臨床實(shí)踐與效果[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(2):113-114.

[8] 倪葉彬,王麗雅.心臟瓣膜置換術(shù)后預(yù)防心律失常的觀察與護(hù)理[J].上海護(hù)理,2016,1(16):55-56.

本文編輯：劉欣悅

R473.6

B

ISSN.2096-2479.2017.05.146.02