王?，?，李 靜，張 迎，劉明娜，劉 新，高 華*

（山東省眼科醫(yī)院角膜屈光手術(shù)科，山東 濟(jì)南 250021）

?論 著?

飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植手術(shù)配合與體會(huì)

王?，摚?靜，張 迎，劉明娜，劉 新，高 華*

（山東省眼科醫(yī)院角膜屈光手術(shù)科，山東 濟(jì)南 250021）

目的 探討飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植手術(shù)配合要點(diǎn)及方法。方法 分析和總結(jié)了45例飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理工作及護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備及熟練掌握術(shù)中配合45例患者都順利完成手術(shù)，術(shù)后一周角膜植片透明，視力提高，治療效果滿意。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備、熟練的術(shù)中配合提高了手術(shù)醫(yī)生的操作速度、以及術(shù)后的正確處理是手術(shù)成功的有力保障。

飛秒激光；輔助；角膜內(nèi)皮移植手術(shù)

大泡性角膜病變（bullous keratopathy，BK）的傳統(tǒng)治療方法是穿透性角膜移植術(shù)（penetrating keratoplasty，PK）[1]，但PK術(shù)后存在植片排斥、術(shù)后散光大等問題。近年來創(chuàng)建的角膜內(nèi)皮移植術(shù)（endothelialkeratoplasty，EK），選擇性替換病變的內(nèi)皮細(xì)胞，保留健康的上皮和基質(zhì)組織，降低了PK手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。飛秒激光自2000 年應(yīng)用于臨床，近年來我院不僅用于角膜屈光手術(shù)，還利用飛秒激光制備角膜植片，采用后彈力層撕除角膜內(nèi)皮移植術(shù)治療大泡性角膜病變，其特點(diǎn)為制作3mm的角膜緣隧道，植片無縫線，只需縫合隧道口。角膜地形圖測(cè)量結(jié)果顯示該手術(shù)比穿透性角膜移植（penetrating keratoplasty，PKP）能更好地維持術(shù)后眼表形態(tài)的穩(wěn)定，更有效減少術(shù)后角膜散光[2]。我院對(duì)45例大泡性角膜病變患者施行飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)，取得滿意的療效，現(xiàn)將手術(shù)配合與護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧

收集2013年12月至2015年12月在我院行飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)患者45例（45只眼），男23例，女22例，年齡25～84歲，平均52歲。45例均是大泡性角膜病變，在球周阻滯麻醉下順利進(jìn)行飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 植床制備

用適當(dāng)直徑的環(huán)鉆在術(shù)眼角膜上皮表面壓一印痕，用來標(biāo)記角膜后彈力層削除的范圍，采用鉆石刀于10點(diǎn)角鞏膜緣作3 mm大小角膜隧道口進(jìn)入前房，粘彈劑Healon/viscoat 支撐前房，用后彈力層削除鉤沿環(huán)鉆切痕劃出內(nèi)皮，將后彈力層及內(nèi)皮細(xì)胞層削除干凈，并用鑷子將其夾出，平衡鹽溶液（BSS）將前房?jī)?nèi)的粘彈劑徹底沖洗干凈。

1.2.2 供體植片的制備

設(shè)置飛秒激光切削直徑、厚度、邊切角度等參數(shù)。將粘彈劑注入人工前房上端保護(hù)角膜內(nèi)皮，然后將供體角膜片（新鮮植片）放于人工前房上，采用注射器推注角膜保護(hù)液使人工前房?jī)?nèi)形成眼內(nèi)壓，并穩(wěn)定。擺放在操作臺(tái)上，調(diào)節(jié)壓平錐與負(fù)壓吸引環(huán)嵌合良好后，發(fā)射飛秒激光環(huán)切角膜，切削完成后用鑷子取下前板層角膜備用于板層角膜移植，剩下帶少部分基質(zhì)的內(nèi)皮組織剪下作為內(nèi)皮植片。

1.2.3 供體植入

將角膜內(nèi)皮放置在推注器前端的載體上，內(nèi)皮細(xì)胞面朝上，滴加少許粘彈劑，旋轉(zhuǎn)推注器末端的旋鈕，將角膜內(nèi)皮卷曲后收縮入推注器的鞘內(nèi)，推注器旋轉(zhuǎn)180度后通過角膜隧道口伸入前房，緩慢將折疊的內(nèi)皮植入前房?jī)?nèi)，縫合角膜隧道切口，注入少量液體加深前房，向前房?jī)?nèi)注入消毒空氣展平植片，調(diào)整植片位置與后彈力層削離區(qū)吻合。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 手術(shù)器械準(zhǔn)備

手術(shù)前需準(zhǔn)備的特殊器械，包括人工前房、一次性病人無菌接口組件（PI）、環(huán)鉆、鉆石刀、內(nèi)皮推注器、后彈力層削除鉤、備另一輔助手術(shù)臺(tái)，用于制作供體植片。并對(duì)顯微鏡、飛秒激光機(jī)進(jìn)行調(diào)試確保性能良好。

2.1.2 病人準(zhǔn)備

病人迫切解除病痛，但對(duì)手術(shù)有恐懼心理。根據(jù)病人所表現(xiàn)出來的心理反應(yīng)采取相應(yīng)的心理護(hù)理。擔(dān)心手術(shù)疼痛及預(yù)后往往是病人最常見及突出的心理問題。手術(shù)護(hù)士術(shù)前一天進(jìn)病房訪視，向病人簡(jiǎn)單介紹手術(shù)方式、麻醉效果、手術(shù)過程及時(shí)間，耐心回答病人的疑問，取得充分理解和配合，向病人說明手術(shù)的目的。囑病人術(shù)中不要憋氣、咳嗽或打噴嚏，以免眼內(nèi)壓升高，影響手術(shù)進(jìn)程，如有此現(xiàn)象指導(dǎo)病人可用舌頭頂住上腭，深呼吸。無法避免時(shí)應(yīng)告知醫(yī)生暫停手術(shù)操作，因?yàn)榧舫泊矔r(shí)應(yīng)盡可能整齊、接近圓形，才能保證術(shù)后植片與植床的良好吻合[3]。同時(shí)評(píng)估病人全身情況，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重緊張的病人應(yīng)在術(shù)中注意。

2.2 術(shù)中護(hù)理和配合

2.2.1 術(shù)中病人的護(hù)理

病人洗患眼后，協(xié)助平躺手術(shù)床上，上肢用床單裹住，固定于身體兩側(cè)，防止無意抬臂，污染術(shù)野。下肢自然舒展。擺好頭位，使額部與下頦在同一水平面。給予2～3 L/min氧氣吸入，并觀察病人的生命體征。對(duì)于緊張病人指導(dǎo)深呼吸，并可握住病人的手，使其有安全感。在制作植片時(shí)向病人解釋，囑其閉目休息，保持情緒穩(wěn)定。

2.2.2 植片制作環(huán)節(jié)的配合

用另一輔助手術(shù)臺(tái)制作植片，供體材料直徑約14～19 mm，存放在4℃無菌角膜保存液中。供體材料上手術(shù)臺(tái)要嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，由巡回護(hù)士將瓶口消毒后，器械護(hù)士用注射器抽取5 ml的無菌角膜保存液，將其注滿人工前房的管腔后，關(guān)閉人工前房一側(cè)的管腔閥，在人工前房的頂部，注少許粘彈劑Healon/viscoat保護(hù)角膜內(nèi)皮，再將供體角膜蓋在人工前房的頂部，從另一側(cè)的管腔內(nèi)推注角膜保存液形成眼內(nèi)壓后，關(guān)閉管腔閥。準(zhǔn)備A超用以測(cè)量供體角膜厚度，探頭和連線必須用75%酒精反復(fù)擦拭消毒5遍后晾干再測(cè)量。飛秒激光環(huán)切供體角膜時(shí)器械護(hù)士協(xié)助形成負(fù)壓，順利完成植片制作，植入植片。術(shù)中護(hù)士緊緊圍繞手術(shù)的每個(gè)步驟，密切配合醫(yī)生，及時(shí)提供所需物品。

2.3 術(shù)后護(hù)理工作

2.3.1 對(duì)病人的護(hù)理

手術(shù)完畢，術(shù)眼涂妥布霉素地塞米松眼膏后繃帶包扎，協(xié)助病人平車轉(zhuǎn)移至病床，避免頭部大幅度運(yùn)動(dòng)和擠壓眼睛。術(shù)后第l天觀察術(shù)眼非常重要[4]。所以向病人講解術(shù)后保持面朝上，并保持平臥位，指導(dǎo)病人平臥仰視一個(gè)點(diǎn)，目的是使前房空氣泡向上頂住植片與植床緊貼在一起，防止植片移位。

2.3.2 器械清洗和保養(yǎng)

（1）顯微器械：根據(jù)消毒技術(shù)規(guī)范去污、清洗、滅菌[5]；顯微器械輕拿輕放，鉆石刀等貴重精細(xì)器械，要單獨(dú)清洗。清洗方法：用1:200多酶清洗液經(jīng)超聲清洗5 min后用純凈水沖洗干凈，干燥后放在顯微鏡下檢查有無損壞，精細(xì)部位套保護(hù)套。最后清潔顯微鏡、關(guān)節(jié)回位。（2）特殊器械：人工前房有管腔需用純凈水加壓徹底沖洗干凈，防止腔隙內(nèi)存留污垢，清洗完畢吹干，高壓滅菌。

3 結(jié) 果

以術(shù)中內(nèi)皮植片能與植床良好貼附，術(shù)畢放出大部分前房中空氣后植片仍不出現(xiàn)移位為手術(shù)成功的指標(biāo)[6]。45例飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植病人，治愈率100%。45例全部的植片保持透明或半透明。術(shù)后第一天34例病人植片和植床貼合良好，11例病人因植片翹起或移位再次復(fù)位后貼合良好，并在術(shù)后一周角膜熒光素染色陰性，所有病人術(shù)后視力都有不同程度的提高。

4 護(hù)理體會(huì)

大泡性角膜病變是由于眼內(nèi)手術(shù)、角膜外傷、感染、先天異常等各種原因造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷，失去液體屏障的主動(dòng)液泵功能，引起角膜基質(zhì)和上皮下持續(xù)性水腫的一類致盲性眼病[7]，發(fā)病期間有劇烈疼痛、異物感、畏光、流淚等刺激癥狀。飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植手術(shù)是治療大泡性角膜病變的一種新的手術(shù)探索，其精確度更高、手術(shù)時(shí)間更短，同時(shí)術(shù)前心理疏導(dǎo)、手術(shù)精細(xì)的護(hù)理配合、術(shù)后體位護(hù)理，大大提高了手術(shù)的成功率。因此充分的論證了護(hù)理配合對(duì)于手術(shù)成功與愈后情況起著至關(guān)重要的作用，直接影響病人的生活質(zhì)量。

[1] 陳家祺,邵應(yīng)峰,王 錚,等.角膜深板層內(nèi)皮移植術(shù)的臨床初步研究.中華眼科雜志,2004,40(3):147-150.

[2] Jonas JB,Rank RM,Budde WM.Visual outcome after allogenic penetrat-ing leeratoplasty[J].Graefes Arch Clin Exp Ophth almol,2002,240:302-307.

[3] 黃 庭,陳家祺,王玉娟,等.小切口無縫線深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)的療效觀察.中華眼科雜志,2007,43(2):118-122.

[4] Terry MA,Ouseley PJ.Deep hmdlar endothelial keratoplasty(DLEK):earlytⅧ nplicationaandtheirnmnagenmnt. Cornea,2006,25:37-43.

[5] 中華人民共和國衛(wèi)生部,消毒技術(shù)規(guī)范[S].2002,5,156-157.

[6] 黃 挺,高 娜,張 鴻,等.角膜后彈力層剝除內(nèi)皮移植術(shù)與深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)遠(yuǎn)期療效的比較.中華眼科雜志,2012,48(10):920-923.

[7] 趙長(zhǎng)霖,薛春燕,徐歡歡,等.飛秒激光輔助角膜內(nèi)皮移植術(shù)治療大泡性角膜病變的療效觀察.國際眼科雜志,2016,16(2):335-338.

本文編輯：王 琦

The coordination and experience of femtosecond laser-assisted endothelial keratoplasty

WANG Hai-ying, LI Jing, ZHANG Ying, LIU Ming-na, LIU Xin,GAO Hua＊
(Eye hospital of shandong province corneal refractive surgery,Shandong Jinan 250021,China)

Objective To discuss the key points and methods of operative coordination of femtosecond laserassisted endothelial keratoplasty.Methods Analysis and summary the preoperative preparation, intraoperative cooperation, postoperative nursing care and nursing experience of 45 cases of femtosecond laser assisted corneal endothelial transplantation.Results Through adequate preoperative preparation and full practices of intraoperative cooperation, 45 surgeries were successfully completed. All patients’ corneal graft were still clear with improved visual acuity one week after the operation. Thus, the treatment effect was satisfactory.Conclusion Adequate preoperative preparation, adept intraoperative cooperation would improve the operating speed of the surgeon. In addition, prompt and effective postoperative follow-ups are also essential to the success of the operations.

Femtosecond laser;Assistant;Corneal endothelial transplantation

R779.6

B

ISSN.2096-2479.2017.05.1.02

高華，E-mail：gaohua100@126.com