莫 麗，劉 芳，黎燕萍，文 慧

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

3例重癥心肌炎患者PICCO監(jiān)測(cè)儀救治中的護(hù)理報(bào)告

莫 麗，劉 芳，黎燕萍，文 慧

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

重癥心肌炎；PICCO監(jiān)測(cè)儀；護(hù)理報(bào)告

心肌炎屬于臨床常見病癥，導(dǎo)致此病癥形成的因素有很多，如：物理因素、自身免疫性病癥和感染性因素等。重癥心肌炎是指因彌漫性或者局灶性心肌間質(zhì)炎性滲出，其心肌纖維會(huì)出現(xiàn)壞死、變性及水腫等表現(xiàn)。通常患有此病癥的患者，其病情會(huì)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)急劇惡化，易引發(fā)嚴(yán)重心律紊亂、急性充血性心力衰竭、呼吸衰竭和心源性休克等復(fù)雜危重的情的發(fā)生[1-2]。伴隨醫(yī)療技術(shù)水平的提升，微創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)已成為人們所關(guān)注的焦點(diǎn)。PICCO監(jiān)測(cè)儀是一種檢測(cè)工具，能有效檢測(cè)出重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，具有高效、簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。但由于大部分患者對(duì)病癥的認(rèn)識(shí)較為缺乏，再加上受病癥疼痛的影響，使其很容易出現(xiàn)焦慮、煩躁等病癥表現(xiàn)，對(duì)此，本研究選取我院收治的重癥心肌炎3例患者為對(duì)象，探析PICCO監(jiān)測(cè)儀救治中的護(hù)理情況。

1 資料與方法

本研究所選取的3例患者均為女性，年齡區(qū)間21～25歲，平均年齡（22.3±1.1）歲。3例患者均是因出現(xiàn)乏力、氣促及胸悶伴咳嗽1天入院。兩周前出現(xiàn)腹瀉消化道感染和發(fā)熱、畏寒和腹脹等病史。通過對(duì)所有患者實(shí)施檢查發(fā)現(xiàn)，有1例患者T37.7℃～37.8℃，83/54 mmHg～84/55 mmHg為BP，SpO2指標(biāo)處于79%～81%左右，每分鐘R26次～R27次，呼吸急促和面色蒼白，精神萎靡和口唇發(fā)紺，兩肺對(duì)稱性布滿濕羅音，心音低鈍，每分鐘心率133次～135次，可聞及舒張期奔馬律，四肢濕冷，皮膚黏膜蒼白，脈搏細(xì)速。有1例患者T 37.6℃～37.8℃，82/53 mmHg～83/54 mmHg為BP，SpO2指標(biāo)處于78%～80%，每分鐘R25次～R26次，兩肺對(duì)稱性布滿濕羅音，呼吸急促和面色蒼白，每分鐘心率132～134次，皮膚黏膜蒼白，四肢濕冷。有1例患者T 37.8℃～37.9℃，84/55～85/56 mmHg為BP，SPO2指標(biāo)處于80%～82%左右，每分鐘R27～R28次，精神萎靡和口唇發(fā)紺，心音低鈍，每分鐘心率134～136次，脈搏細(xì)速，可聞及舒張期奔馬律。經(jīng)對(duì)所有患者予以實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，78～79 g/L區(qū)間為快速C反應(yīng)蛋白；4.4×109/L～4.5×109/L區(qū)間為血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)；血?dú)夥治鍪疚酰≒aO2 55 mmHg），PaCO 225 mmHg；心肌酶譜示CK-MB 105 IU/L，LDH 2008 IU/L，ALT 231.0 IU/L，CK 1155 IU/L；364～365 pg/mL為BNP；心電圖示ST-T段改變，竇性心動(dòng)過速；通過對(duì)左心室進(jìn)行整體床邊心超發(fā)現(xiàn)其收縮活動(dòng)顯著降低。診斷：所有患者均出現(xiàn)過不同程度的I型呼吸衰竭和心源性休克、急性重癥病毒性心肌炎和竇性心動(dòng)過速等現(xiàn)象?；颊呷朐汉笮栌枰钥垢腥舅幬锖透吡髁课?、甲潑尼松龍和嗎啡、間羥胺和多巴胺、去乙酰毛花苷和多巴酚丁胺等治療，癥狀未發(fā)生明顯改善，SpO2僅維持在80%～82%區(qū)間，予以面罩無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）模式，EPAP（呼氣相氣道正壓）4～5 cmH2O，IPAP（吸氣相氣道正壓）14 cmH2O～15 cmH2O。九十分鐘后，在輔助通氣過程中，患者再次出現(xiàn)大汗、頻繁咳嗽及端坐呼吸等現(xiàn)象，血壓降低到60/50 mmHg，意識(shí)淡漠，飽和度下降至72%～71%，通過予以心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過速伴短陣室速，需馬上予以經(jīng)口氣管插管，同時(shí)采取有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。如果患者在插管期間咳出大量粉紅色泡沫痰，那么需立即采取呼吸機(jī)純氧正壓輔助通氣和吸痰，并對(duì)糖皮質(zhì)激素營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和減輕肺水腫、抗心力衰竭和抗心律失常等相關(guān)治療措施進(jìn)行加強(qiáng)。另外，醫(yī)護(hù)人員還需要對(duì)水電解質(zhì)酸堿平衡維持和CVP（中心靜脈壓）等治療實(shí)施監(jiān)測(cè)，如果患者的病癥情況未改善，這么醫(yī)護(hù)人員需逐步加大間羥胺、多巴酚丁胺及多巴胺的使用劑量，維持100%純氧輔助通氣后，讓SpO2指標(biāo)處于70%至80%區(qū)間，血壓指標(biāo)處于（68～92）/（36～69）mmHg區(qū)間。在患者入院后的第三天，通過科內(nèi)討論決定，將PICCO動(dòng)脈留置導(dǎo)管置入患者右股動(dòng)脈經(jīng)皮內(nèi)，監(jiān)測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)，而且還要對(duì)患者的血流動(dòng)學(xué)狀況進(jìn)行連續(xù)動(dòng)脈觀察，依照測(cè)得的指標(biāo)和參數(shù)，對(duì)治療方案實(shí)施調(diào)整。如果患者的病癥情況有所改善，那么醫(yī)護(hù)人員可將患者服用的間羥胺、多巴酚丁胺及多巴胺等藥物逐步暫停，將呼吸支持條件逐步降低，減少糖皮質(zhì)激素劑量，并在患者入院后的第九天拔管脫機(jī)，其中，有2例患者是在第十一天改為普通病房，兩周后出院；有1例患者是在第十五天改為普通病房，三周后出院。在上述三例患者中，有有2例患者實(shí)施多巴酚丁胺與間羥胺治療，剩余1例患者實(shí)施多巴胺治療。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救處理

將靜脈通路（兩條）予以迅速建立，保持有效循環(huán)：根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的叮囑予以微泵均勻泵入升壓藥物，同時(shí)在補(bǔ)液期間，需要對(duì)PICCO及CVP的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行密切觀察，經(jīng)把監(jiān)測(cè)數(shù)值結(jié)合，對(duì)患者的心功能及血容量情況實(shí)施綜合臨床分析，對(duì)補(bǔ)液的順序與劑量、速度與性質(zhì)等情況予以及時(shí)調(diào)整，而且，醫(yī)護(hù)人員還需要對(duì)利尿劑和血管活性藥物采取調(diào)整，這樣能使機(jī)體組織缺氧缺血情況有所減輕，從而能使氧耗下降，確保供氧。予以患者高流量吸氧，對(duì)患者四肢皮膚溫度和心率、血氧飽和度和血壓、節(jié)律和呼吸等變化情況實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保持床邊心電監(jiān)護(hù)，對(duì)24小時(shí)內(nèi)液體出入量情況進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，并將導(dǎo)尿管留置，對(duì)每小時(shí)尿量予以嚴(yán)格記錄。把除顫儀、人工呼吸機(jī)和氧氣裝置等必要的搶救藥物及設(shè)備準(zhǔn)確齊全，一旦有異?，F(xiàn)象發(fā)生需馬上告知主治醫(yī)師，并制定相應(yīng)的處理方案。

2.2 心理護(hù)理

由于重癥心肌炎病癥具有起病急等特點(diǎn)，再加上患者對(duì)缺乏對(duì)此病癥的了解，擔(dān)心預(yù)后效果，使其容易出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良心理情緒。這時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可通過交流的方式拉近患者間的距離，并告知患者此技術(shù)的安全性、有效性及重要性。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者的心理裝填情況予以全面掌握，盡量滿足患者需求，及時(shí)向患者反饋?zhàn)o(hù)理信息、治療信息和病情狀況，從而能幫助患者樹立自信心。

2.3 PICCO置管護(hù)理

指導(dǎo)患者行平臥位，盡量保持術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)、伸直，禁止彎曲，這樣有助于導(dǎo)管通暢，必要時(shí)可采用約束帶進(jìn)行約束。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)患者肢體活動(dòng)度、動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體皮膚溫度等情況實(shí)施觀察[3-4]。此外，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)導(dǎo)管位置情況予以隨時(shí)觀察，并將其安置妥善，固定導(dǎo)管時(shí)要保證牢固緊密，避免導(dǎo)管脫開，從而發(fā)生血液反流和空氣栓塞、漏血和血栓等現(xiàn)象。確保換能器、管路和三通等連接牢固。將無(wú)菌操作流程嚴(yán)格執(zhí)行，拔管時(shí)醫(yī)護(hù)人員要先夾閉后拔管，保證沒有空氣流進(jìn)。每周對(duì)穿刺部位實(shí)施消毒，更換輔料，并對(duì)插管四周是否出現(xiàn)分泌物、滲血及紅腫等情況進(jìn)行觀察，一旦有問題需立即實(shí)施處理，隨臟隨換。壓力換能器和沖管鹽水每4天換一次，密切觀察壓力加壓袋的壓力壓力，壓力保持在300 mmHg以上，以免壓力不足導(dǎo)致堵管。

3 小 結(jié)

對(duì)本研究3例患者均予以常規(guī)治療，其中包括：支持治療和糖皮質(zhì)激素、抗心力衰竭和對(duì)癥治療等，如果組織缺氧現(xiàn)象惡化嚴(yán)重，并且患者病癥情況未得到改善，那么醫(yī)護(hù)人員可采用PICCO對(duì)其各項(xiàng)指標(biāo)情況采取連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，其中包括：肺血管通透性指數(shù)和心排出量、ITBV（胸腔內(nèi)血容量）和EVLW（血管外肺水）及心臟前后負(fù)荷等，這樣便于將患者的血流動(dòng)學(xué)狀態(tài)情況有效地反應(yīng)出來(lái)。

[1] 蕭惜玲,劉 媛,陳瀚熙,等.PICCO監(jiān)測(cè)儀在重度燒傷休克期患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(20):159-161.

[2] 張治平,吳明祥,楊遇春,等.體外膜肺氧合在心臟危重癥患者救治中的應(yīng)用[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2014,20(3):167-169.

[3] 李軼男,周立新,譽(yù)鐵鷗,等.PiCCO監(jiān)測(cè)在危、重癥手足口病合并急性肺水腫患兒救治中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(2):192-195.

[4] 林燕金,陳甘海,李金庭,等.PICCO在重型顱腦損傷并失血性休克患者救治中的應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2014,20(14):2057-2059.

本文編輯：劉帥帥

R473.5

B

ISSN.2096-2479.2017.17.30.02

廣西衛(wèi)計(jì)委科研課題（編號(hào)：Z2013356）