林曉倩

（貴州省六盤水市婦幼保健院婦科，貴州 六盤水 553000）

妊娠期子宮肌瘤剔除術(shù)1例

林曉倩

（貴州省六盤水市婦幼保健院婦科，貴州 六盤水 553000）

妊娠期；子宮肌瘤剔除術(shù)；分析

1 病歷資料

患者，女，34歲，因“停經(jīng)16+3周，下腹脹痛2天”于2016年08月24日09時00分入院，孕3產(chǎn)1，10年前孕1+月人流1次，9年前孕37周因“患者及家屬堅決要求手術(shù)”于我院剖宮產(chǎn)助娩1女，體健。LMP：2016年05月01日，EDC：2017年02月08日，平素月經(jīng)規(guī)律，5～6/23天，量中，無痛經(jīng)。停經(jīng)1+月于家中自測尿HCG陽性，自認(rèn)懷孕，同期于我院行B超證實宮內(nèi)早孕（未見單）。孕早期否認(rèn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，否認(rèn)放射線及毒物接觸史，否認(rèn)服藥及飼養(yǎng)寵物，否認(rèn)抽煙及飲酒史，未定期產(chǎn)檢，至今未自覺胎動。2天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，呈陣發(fā)性，無肛門墜脹感，陰道無流血、流液，遂就診我院行B超示：（1）單活胎；（2）孕婦多發(fā)性子宮肌瘤，無頭暈、眼花，無心悸、胸悶，無惡心、嘔吐，無肛門墜脹感等不適，考慮晚期先兆流產(chǎn)，遂收治。PE：T36.5℃，P84次/min，R18次/min，BP110/70 mmHg，神清，面色可，心肺未聞及異常，下腹部見一長約10 cm陳舊性橫型手術(shù)疤痕，腹隆軟，無壓痛及反跳痛。婦查：外陰已婚型，輕窺陰道，內(nèi)見少許白色分泌物，宮頸常大，宮口未開，子宮前位，如孕3+月大小，活動，無壓痛，雙附件區(qū)未捫及異常。

輔助檢查：B超：（1）單活胎；（2）孕婦多發(fā)性子宮肌瘤（孕婦子宮肌瘤探及多個低回聲團(tuán)塊，較大位于前壁峽部，大小79×68 mm，邊界清，探查中見前羊膜囊輕度擴(kuò)張）。（1）宮內(nèi)孕16+3周，孕3產(chǎn)1，晚期先兆流產(chǎn)；（2）多發(fā)性子宮肌瘤；（3）疤痕子宮，入院后患者血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞比率升高，M-CRP升高，結(jié)合患者B超提示多發(fā)性子宮肌瘤，故不除外腹痛系肌瘤紅色樣變所致，故予頭孢唑啉鈉抗感染治療，口服地屈孕酮片、靜滴硫酸鎂抑制宮縮。囑其絕對臥床休息，多食清淡食物，保持大便通暢，檢測雙膝反射及尿量情況?；颊呓?jīng)保守治療后半月后腹痛無明顯好轉(zhuǎn)，腹痛癥狀較前明顯加重，體查，右下腹壓痛、反跳痛及肌緊張，2016年09月09日鎂測定（血清）：Mg 0.91 mmol/L，C反應(yīng)蛋白：CRP-R 34.11 mg/L↑，血常規(guī)：WBC 10.08×109/l、NEUT% 86.71，B超提示：（1）單活胎；（2）孕婦多發(fā)性子宮肌瘤（孕酮子宮肌壁探及多個實質(zhì)不均質(zhì)低回聲包塊，一較大位于前壁下段68×58 mm，一較大位于右側(cè)壁92×67 mm，另一較大位于前壁61×46 mm，邊界均清）；（3）右髂窩積液（7 mm考慮腹痛原因肌瘤紅色樣變，子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎均不除外，請示外科會診后示：考慮闌尾炎不除外可轉(zhuǎn)普外科繼續(xù)觀察，必要時需行剖腹探查術(shù)繼續(xù)予硫酸鎂靜滴，口服地屈孕酮保胎治療。外科行CT檢查，CT提示：（1）子宮右側(cè)旁局部腸系膜密度增高，腸系膜脂膜炎？網(wǎng)膜梗死？請結(jié)合臨床。（2）子宮多發(fā)肌瘤并變性；（3）妊娠子宮；（4）雙腎盂擴(kuò)張?？紤]患者腹痛原因為：（1）肌瘤壓迫；（2）肌瘤變性，因患者行腹腔CT告知胎兒相關(guān)風(fēng)險后交代相關(guān)風(fēng)險后考慮行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查孕期子宮，宮底于臍恥之間，子宮底部及子宮頸峽部見一大小約8×7×6 cm肌瘤樣凸起，子宮右側(cè)壁見一大小約12×12×10 cm肌瘤樣凸起，壓迫右側(cè)盆腔，闌尾未見明顯異常，因避免過度刺激子宮未進(jìn)一步探查腹腔，術(shù)中標(biāo)本目檢：剖面見漩渦狀改變，靜脈植入，似子宮肌瘤紅色樣變前期改變。交代患者及家屬后僅處理壓迫盆腔右側(cè)肌瘤，同時告知不排除不能解除患者疼痛需再次手術(shù)處理子宮底部及峽部肌瘤及剖宮取胎可能。術(shù)后患者腹痛癥狀消失，偶有宮縮，予“黃體酮”40 mg肌肉注射及“硫酸鎂”持續(xù)靜滴半月后出院，目前孕期正常。

2 討 論

子宮肌瘤是最常見的女性生殖器良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成。常見于30～50歲女性。肌瘤對妊娠及分娩的影響與其生長部位、肌瘤大小有關(guān)，粘膜下肌瘤可影響受精卵著床導(dǎo)致流產(chǎn)，肌壁間肌瘤過大因機(jī)械壓迫導(dǎo)致宮腔形態(tài)改變可引起流產(chǎn)，峽部肌瘤若瘤體過大可引起分娩期梗阻性難產(chǎn)。漿膜下子宮肌瘤及闊韌帶肌瘤較大時，可壓迫周圍組織引起慢性盆腔疼痛，甚至發(fā)生慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致肌瘤壞死、感染化膿，使妊娠期急腹癥概率增加。據(jù)報道，妊娠早期和中期肌瘤以每周0.667 mm的速度增加[1]?？赡茉颍孩僮訉m平滑肌細(xì)胞變性；②子宮平滑肌細(xì)胞激素敏感性增加；③妊娠期胎盤生乳素可促進(jìn)雌激素對肌瘤的作用；④孕激素介導(dǎo)的肌瘤退行性變導(dǎo)致肌瘤組織膨脹。妊娠晚期肌瘤體積可減小，Bosev[2]也得出相同的結(jié)論。研究認(rèn)為：妊娠晚期孕激素的增加一定程度上抑制肌瘤的生長甚至誘導(dǎo)肌瘤退行性變[3]。

常見的肌瘤變性有：（1）玻璃樣變；（2）囊性變；（3）紅色樣變；（4）肉瘤樣變；（5）鈣化。孕期大部分由妊娠期子宮肌瘤紅色變性引起，肌瘤紅色樣變多見于妊娠期及產(chǎn)褥期，為肌瘤的一種特殊類型壞死，目前發(fā)病機(jī)制不清?？赡芘c肌瘤內(nèi)小血管退行性變引起血栓和溶血，血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)有關(guān)。患者可有劇烈的腹痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高不適，檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大、壓痛。肌瘤剖面為暗紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質(zhì)軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失[4]。一般主張保守治療，多數(shù)癥狀、體征可在7～14天自行緩解[5]，但是若經(jīng)保守治療無效導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、缺血變性壞死或是扭轉(zhuǎn)壞死等急腹癥，肌瘤短期內(nèi)迅速增大且性質(zhì)難以判斷，有反復(fù)出現(xiàn)腹痛、壓迫周圍器官和組織引起惡性嘔吐、腸梗阻等胃腸道癥狀經(jīng)保守治療效果欠佳時，胎兒宮內(nèi)生長受限等，可選擇手術(shù)治療。

剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌瘤時應(yīng)注意：（1）術(shù)前復(fù)查B超，確定肌瘤的大小、部位，評估術(shù)中子宮下段切口位置的選擇；（2）術(shù)前備血；（3）請有結(jié)扎髂內(nèi)動脈經(jīng)驗的醫(yī)師或婦科腫瘤醫(yī)師臺上協(xié)助；（3）術(shù)中備止血帶、縮宮素、前列腺素片、垂體后葉素、欣母沛合理聯(lián)合使用；（4）先行剖宮產(chǎn)后處理肌瘤；（5）多發(fā)性子宮肌瘤則取一處切口盡量剝出，若位置較深可不用處理。特殊情況下可考慮暫不剔除：①闊韌帶內(nèi)、宮角部肌瘤或血流很豐富、位置難以暴露、輸卵管部位肌瘤剔除后可能影響生育能力的；②子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血者；③妊娠合并心臟病、子癇、心力衰竭、DIC等。術(shù)后每半年進(jìn)行隨訪。

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[2] Bosev D,Dimitrov A.Changes in uterine myoma dimensions during pregnancy[J].Akush Gineko，2007，46（5）:3-6.

[3] Goodman AL.Progesterone therapy in uterine fibromyomata[J]. ClinEndocrinol Metab,1946,(6):402-408.

[4] 豐有吉,沈 鏗.婦產(chǎn)科學(xué)[M],2011,331-334.

[5] 王伽略,楊 孜.妊娠合并子宮肌瘤的診斷和處理[J].中國實用婦科和產(chǎn)科雜志,2007,23(10):740-741.

本文編輯：孫春宇

Pregnancy uterine fl esh tumour removed in 1 case

LIN Xiao-qian
(Liupanshui city in guizhou province maternity and child care department of gynaecology,Guizhou Liupanshui 553000,China)

R737.33

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ISSN.2095-8803.2017.01.021.02