王紅霞，崔海燕*，董明慧

（濰坊市中醫(yī)急診科，山東 濰坊 261000）

一例急性心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)腦出血的臨床觀察及護(hù)理

王紅霞，崔海燕*，董明慧

（濰坊市中醫(yī)急診科，山東 濰坊 261000）

急性心肌梗死(AMI)是臨床急癥，具有高死亡率。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為最直接、有效的冠狀動脈再通術(shù)，已成為治療急性心肌梗死最有效的方法[1]。PCI術(shù)后常見并發(fā)癥有心源性休克、低血壓、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、出血、心臟破裂等。腦卒中是冠狀動脈介入術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可分為出血性卒中和缺血性卒中。前者主要包括腦出血，后者包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死及腦栓塞。Kawamura[2]等報(bào)道的2281例非ST段抬高心肌梗死的患者PCI術(shù)后24小時內(nèi)卒中事件發(fā)生率為0.88%，其中95%是缺血性卒中。而急性心肌梗塞PCI術(shù)后并發(fā)腦出血在臨床上較為少見,一旦發(fā)生病情兇險，病死率在70%以上[3]。2016年7月14日我科收治1例急性非ST段抬高型心肌梗死患者（三支病變）,急診行PCI術(shù)，術(shù)中支架植入順利。患者PCI術(shù)后4天伴發(fā)顱內(nèi)出血，經(jīng)過科室協(xié)同會診,實(shí)施醫(yī)護(hù)患及家屬四位一體化治療，患者住院36日，身心康復(fù)出院。

心肌梗死；PCI；腦出血

1 臨床資料

患者，男，60歲，因“胸痛3.5小時，持續(xù)半小時不能緩解”急癥入院，體格檢查：T36.5℃，P57次/分，R18次/分，BP150/100 mmHg，患者神志清，精神差，心率57次/分，律齊，心電圖示竇性心動過緩，心肌缺血表現(xiàn)，初步診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，入院后即行冠脈造影，冠脈造影示患者冠脈呈右優(yōu)勢型分布，LM（-），LAD多發(fā)斑塊，彌漫狹窄，程度最重達(dá)60%，遠(yuǎn)端細(xì)小，局限病變，程度約70%，LCX自O(shè)M分出后真分叉病變，狹窄程度95%，RCA近中段彌漫狹窄程度85%，PDA開口99%狹窄，確診為心肌梗死并行支架術(shù)，術(shù)中分別于RCA植入3枚支架，LCA植入2枚支架處理。術(shù)后給予改善心臟供血、抗血小板，調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊處理。術(shù)后第四天患者頭痛不適，監(jiān)測血壓170/100 mmHg，夜間急行顱腦CT示右側(cè)顳枕葉區(qū)腦出血，出血量達(dá)40 ml少量破入臨近側(cè)腦室。請神經(jīng)外科主任協(xié)同診治，暫停阿司匹林、波立維和低分子肝素鈉抗凝治療，及時給予甘露醇脫水降顱腦內(nèi)壓。腦出血后7日急診與神經(jīng)外專家共同查房給予加用阿司匹林、波立維抗凝治療，并連續(xù)復(fù)查顱腦CT明確腦出血情況。

2 PCI術(shù)后護(hù)理

2.1 病情觀察

PCI術(shù)后安置在急診監(jiān)護(hù)病房,觀察患者胸痛癥狀緩解情況,心電圖有無ST-T改變和異位節(jié)律。持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄術(shù)后尿量。手術(shù)橈動脈穿刺處予壓迫器加壓6～8 h，術(shù)側(cè)上肢3日內(nèi)避免采血、輸液、測血壓，密切觀察手術(shù)穿刺部位的情況，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥如血腫、動靜脈瘺等，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

2.2 出血護(hù)理

腦出血后，安置于單間監(jiān)護(hù)病房、予氣墊床以減少搬動患者，將抬高床頭15～30°，利于口腔、氣管分泌物有效排出。觀察記錄患者雙側(cè)瞳孔直徑變化、對光反應(yīng)靈敏度、神志、生命體征的變化。該患者在腦出血后1日出現(xiàn)了瞳孔不等大情況，復(fù)查顱腦CT示出血量未增多，瞳孔不等大系腦水腫壓迫動眼神經(jīng)所致。護(hù)士長每日晨間組織當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行護(hù)理查房、現(xiàn)場提問每名護(hù)士對患者腦病情變化的掌握。

2.3 藥物治療

患者PCI術(shù)后予低分子肝素鈉、拜阿司匹靈，波立維抗凝治療，觀察患者全身有無出血傾向，嚴(yán)防顱內(nèi)出血。該患者皮膚黏膜正常，無其他出血傾向，術(shù)后第四天患者出現(xiàn)頭痛，惡心、噴射性嘔吐等顱內(nèi)出血癥狀。立即行顱腦CT，確診顱內(nèi)出血，立即停用抗凝藥物。經(jīng)專家會診評估，腦出血后7天，開始單用抗凝藥物波立維50 mgpoQD；腦出血后10天，給予波立維75 mgpoQD，拜阿司匹靈0.081 gpoQD。藥物調(diào)整期間醫(yī)護(hù)協(xié)同觀察腦出血癥狀有無加重、關(guān)注顱腦CT的變化。

2.4 疼痛管理

患者術(shù)后并發(fā)腦出血，頭痛劇烈，給予氨溴酸高烏甲素凍干針4 mg入液緩慢靜脈滴注緩解疼痛?；颊邿┰瓴话玻g斷嗜睡，甘露醇的靜脈應(yīng)用既遵循醫(yī)囑的時間，同時患者主訴頭痛發(fā)作劇烈時，根據(jù)疼痛評分[4]提前應(yīng)用甘露醇以達(dá)到降低顱內(nèi)壓，減輕顱內(nèi)水腫，緩解頭痛。患者腦出血后行導(dǎo)尿術(shù)，尿道口疼痛，向患者解釋導(dǎo)尿的必要性及如何配合，鼓勵適當(dāng)飲水，妥善固定導(dǎo)尿管，減少對膀胱及尿道的刺激，對癥應(yīng)用琥珀酸索利那新片5 mgpoQD。患者及家屬依從性高，住院期間無痛化管理。

2.5 心理評估

護(hù)士長為國家級二級心理咨詢師，運(yùn)用心理學(xué)的傾聽、共情等技巧贏得患者及家屬的一致信任，對患者及家屬伴有焦慮、緊張、煩躁等負(fù)性情緒進(jìn)行心理評估，帶領(lǐng)護(hù)士制定了緩解負(fù)性情緒的護(hù)理方案。每班安排一名護(hù)理技術(shù)操作嫻熟、溝通能力強(qiáng)的護(hù)士護(hù)理患者，使其盡快消除緊張恐懼心理[5]。腦出血后間斷嗜睡、動眼神經(jīng)受壓影響了患者視力，護(hù)士長每次觀察患者都會握住他的手、親切呼叫他的名字、贊揚(yáng)他在治療中的配合、鼓勵他說出身體的不適。醫(yī)護(hù)患及家屬四方高度默契與統(tǒng)一，共同戰(zhàn)勝疾病與困難。

2.6 飲食指導(dǎo)

膳食內(nèi)容為米面湯類、肉末、蛋類、豆?jié){、蘋果類等；禁食油炸食物或多油脂食物，不食辛辣等強(qiáng)烈刺激性食物或調(diào)味品，禁止攝取過冷或過熱的飲料，每天達(dá)到2000 ml的飲水量[6-7]。每日補(bǔ)充粗纖維素食物，促進(jìn)胃腸蠕動，保持大便暢通。及時告訴家屬患者的化驗(yàn)指標(biāo)，適當(dāng)補(bǔ)充或限制含鈉、鉀、鈣等食物。

3 討 論

急性心肌梗死行PCI術(shù)后并發(fā)腦出血并不常見，但是病情兇險。有研究顯示，PCI后嚴(yán)重致命性出血事件總體發(fā)生率較低,僅為0.04%(10/25086)[8]。但腦出血一旦發(fā)生,其病死率達(dá)70%以上。精準(zhǔn)高效的治療與護(hù)理，醫(yī)護(hù)的默契配合以及良好的護(hù)患溝通是提高心臟介入治療術(shù)后腦出血并發(fā)癥療效的重要因素[9]。本例患者的成功得益于對PCI術(shù)后病情的認(rèn)真觀察與及時處理，也得益于患者對醫(yī)護(hù)人員的絕對信任。心肌梗死行PCI術(shù)后需要抗凝治療而腦出血需要止血治療，如何解決抗凝與止血的矛盾，幫助患者安全度過這一時期給治療與護(hù)理帶來極大的挑戰(zhàn)。要求醫(yī)護(hù)人員重視科室協(xié)作、對輔助檢查化驗(yàn)結(jié)果全程跟蹤。既要掌握急性心肌梗死護(hù)理措施，又要準(zhǔn)確觀察腦出血的臨床變化，如意識、瞳孔及頭痛、惡心、嘔吐等，同時積極做好患者及家屬的心理評估與指導(dǎo)，贏得患者及家屬的高度信任與配合。醫(yī)護(hù)患及家屬四位一體化治療模式，使患者達(dá)到身心康復(fù)。

[1]楊 帆．急性心肌梗死患者急性期的醫(yī)護(hù)搶救及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2008，22(11c)：3049-3050.

[2]Kawamura A,Lombardi DA,Tilem ME,et al.Strok ecomplicating percu-taneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction[J].CirJ,2007,71(9)：1370-1375.

[3]謝東陽,周愛琴,鐘一鳴,等.PCI術(shù)后復(fù)視并小腦出血1例[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(20)：2612.

[4]周春美,張連輝.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014.48-49.

[5]胡曉萍.腦出血并發(fā)肺部感染的預(yù)防及護(hù)理[J].中國中醫(yī)急癥藥,2011,30(3)：514.

[6]張靜潔.急性心肌梗死患者冠狀動脈介入術(shù)后的康復(fù)護(hù)理觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(18)：219-220.

[7]王開俠.冠狀動脈介入術(shù)后腦出血臨床特點(diǎn)分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué).2014,(19).

[8]李 輝,孫福成,張慧平,趙 迎,季福綏.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后腦出血并發(fā)癥分析[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2013,(04).

[9]王玉君.趙金霞.冠脈介入治療并發(fā)造影劑腎病的預(yù)防與護(hù)理[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2012,27(3)：84-85.

本文編輯：吳宏艷

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