陸 薇，肖文潔，俞靜嫻*

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

肝移植術(shù)后糖尿病的原因分析與護(hù)理

陸 薇，肖文潔，俞靜嫻*

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

本文闡述了肝移植患者的血糖異常原因，介紹胰島素使用的相關(guān)護(hù)理，促進(jìn)肝移植患者早日康復(fù)、防止術(shù)后并發(fā)癥及降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

肝移植；術(shù)后護(hù)理；血糖；移植后糖尿病

肝移植手術(shù)[1]是目前治療終末期肝臟疾病最有效的方法，相對的護(hù)理管理也較為復(fù)雜。肝臟是維持血糖動(dòng)態(tài)平衡的重要器官，肝功能異?？蓪?dǎo)致人體葡萄糖的產(chǎn)生和利用出現(xiàn)問題，從而導(dǎo)致血糖異常，近期危害主要包括術(shù)后感染、膿毒血癥、移植物排斥反應(yīng)及移植物失功；遠(yuǎn)期危害主要是微血管病變及大血管病變。為了避免相關(guān)危害的發(fā)生，現(xiàn)將肝移植血糖異常原因及處理方法進(jìn)行闡述。

1 肝移植術(shù)后糖尿病的相關(guān)因素

1.1 術(shù)前相關(guān)因素

1.1.1 年齡

隨著年齡的遞增及胰島細(xì)胞的退化，糖的異常代謝率也隨之遞增。閆娜[2]通過對數(shù)據(jù)庫的移植術(shù)后引發(fā)糖尿病危險(xiǎn)因素的Meta分析認(rèn)為，年齡是導(dǎo)致移植術(shù)后糖尿病的重要因素。徐曉東[3]等證明，年齡＞45歲時(shí)，患者年齡每增加10歲，發(fā)生PTDM的風(fēng)險(xiǎn)就增加1倍以上。國外學(xué)者Yate[4]等總結(jié)發(fā)現(xiàn)移植時(shí)年齡＞45歲的患者發(fā)生率是＜45歲患者的2倍以上。其原因可能是胰島B細(xì)胞隨著年齡上升數(shù)量呈現(xiàn)逐漸減少趨勢、伴隨其功能和活性的下降，進(jìn)一步加重了胰島素的抵抗。

1.1.2 性別

國內(nèi)外大部分研究表明，性別與移植術(shù)后糖尿病沒有確切的相關(guān)性。余愛榮[5]等的回顧性研究指出，移植患者術(shù)后男性發(fā)生PTDM的概率大于女性；而Hur等發(fā)現(xiàn)女性術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生PTDM且持續(xù)存在的風(fēng)險(xiǎn)比男性高。

1.1.3 種族與基因

Waters等人總結(jié)其他研究報(bào)告提出，白種人、非洲裔和西班牙裔在行移植后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。國內(nèi)的昝雙江[6]等提出，種族基因由于存在差異會(huì)直接影響患者他克莫司的藥動(dòng)學(xué)。

1.1.4 肝炎病毒感染

40歲或以上丙型肝炎（HCV）感染人群的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3.77倍。因此移植后這也同樣是導(dǎo)致PTDM高風(fēng)險(xiǎn)的原因。且多項(xiàng)研究證明，HCV感染者是PTDM獨(dú)立危險(xiǎn)因素和主要發(fā)展因素。根治HCV可改善患者糖尿病前期的血糖異常情況。

1.1.5 肝硬化

有研究指出肝硬化程度越重，糖尿病發(fā)病率越高。肝硬化尤其是失代償期PTDM發(fā)生的高危因素。肝硬化患者由于體內(nèi)存在高胰島素血癥與胰島素相互抵抗，其肝損程度和胰島素抵抗正相關(guān)。Fernandez Castillo等指出若總膽固醇≥13.9 mmol/L，血清甘油三酯≥11.1 mmol/L時(shí)皆為其風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.1.6 糖尿病家族史

有糖尿病家族史的患者并且血清鐵蛋白水平相對較高的患者，胰島素抵抗指數(shù)顯著增高，隨之，糖調(diào)節(jié)受損和糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。

1.1.7 肥胖

余愛榮[5]等指出移植時(shí)BMI＞24 kg/m2的患者術(shù)后發(fā)生PTDM的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的1.819倍，移植時(shí)體重＞65 kg的患者術(shù)后發(fā)生PTDM的概率是其他患者的2.445倍。

1.1.8 移植前血糖

術(shù)前空腹血糖每增加0.56 mmol/L，PTDM的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。

1.2 術(shù)后相關(guān)因素

1.2.1 急性排斥反應(yīng)（AR）

AR是住院期間發(fā)生移植術(shù)后糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AR發(fā)生時(shí)，大劑量激素沖擊治療，而激素有升高血糖的作用，導(dǎo)致其發(fā)生率升高；而AR是機(jī)體的嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，同樣也能導(dǎo)致血糖升高，這是AR誘發(fā)PTDM的主要原因。

1.2.2 免疫抑制劑

First等研究指出FK506和CsA對糖代謝都有明顯的影響，而FK506的影響相對更大。其機(jī)制是移植鈣神經(jīng)蛋白酶，F(xiàn)K506作用明顯大于CsA，其原因是親免素FK506結(jié)合蛋白12.6具有胰島B細(xì)胞富集性[8]。

2 胰島素的使用及護(hù)理

2.1 胰島素的使用

因口服降糖藥物對肝臟有一定損害，肝移植術(shù)后患者只能使用胰島素控制血糖。配置胰島素泵時(shí)，注意劑量的準(zhǔn)確性，有效期為24 h。使用微泵延長管，使用單獨(dú)的三通給藥，并且保持管路通暢，防止患者翻身時(shí)，將延長管反折，導(dǎo)致藥液無法順利注入，而在解除阻塞后，藥液瞬間注入，導(dǎo)致血糖波動(dòng)，影響血糖控制的精準(zhǔn)性。

2.2 胰島素使用注意事項(xiàng)

使用胰島素前確定血糖值，判斷是否需要使用胰島素泵，血糖＞11.1 mmol/L時(shí)，起始劑量為2 ml/h，后根據(jù)血糖的具體變化情況進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)用胰島素泵后1 h重新測量血糖，評估胰島素泵的使用效果，若血糖呈現(xiàn)下降趨勢，選擇繼觀；如若血糖升高，則適當(dāng)調(diào)整胰島素泵速度。降血糖的原則應(yīng)力求平穩(wěn)，逐步降糖，而非迅速準(zhǔn)確降糖。

2.3 胰島素給藥方法比較[9-10]

即使胰島素是控制血糖的最有效藥物，然而根據(jù)患者的主訴，由于每日多次皮下注射引起的痛苦及恐懼心理壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于胰島素泵；間斷的造成患者因?yàn)閼峙缕は伦⑸湟葝u素到刻意減少每日的用餐量，導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體營養(yǎng)失衡，切口恢復(fù)時(shí)間延長，增加機(jī)體感染風(fēng)險(xiǎn)。皮下注射胰島素對于控制血糖變化難度較大，并且要使患者在24 h內(nèi)血糖接近正常又不出現(xiàn)低血糖的情況，胰島素泵是持續(xù)勻速的向患者體內(nèi)注入微量的胰島素，來控制血糖平衡，近似于人體的胰島生理分泌節(jié)律，患者進(jìn)餐前不再是使用皮下加量注射胰島素，而是改用在基礎(chǔ)胰島素泵的用量上追加額外的胰島素劑量，來維持基礎(chǔ)胰島素量的穩(wěn)定性，使得胰島素在體內(nèi)的濃度相對符合機(jī)體的生理需求，從而來獲得較好的血糖控制水平，以減少夜間發(fā)生低血糖的情況，從而有效平穩(wěn)的控制黎明現(xiàn)象。

2.4 護(hù)理干預(yù)

通過對移植患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者更愿意接受胰島素泵的持續(xù)治療，而非皮下多次注射，但是由于為了減少移植術(shù)后相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)，待患者病情穩(wěn)定后，常規(guī)會(huì)拔除深靜脈置管，按需穿刺外周靜脈留置，因此也為臨床實(shí)施微量泵控制血糖帶來一定的障礙，“兩害相較，取其輕”，因此，臨床護(hù)理人員所能做是鼓勵(lì)患者進(jìn)食，盡量緩解皮下多次注射胰島素的心理障礙，鼓勵(lì)患者回歸原本的生活，支持家屬陪護(hù)，增加心理支持[11]。

其次，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在20～40 min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度按照患者心率進(jìn)行調(diào)整（目標(biāo)心率=[（220-年齡）-休息心率]×（65%～85%）+休息心率）。

3 結(jié) 語

通過上文闡述可知，肝移植患者由于術(shù)前諸多因素、手術(shù)創(chuàng)傷影響及術(shù)后相關(guān)用藥，均能使患者在術(shù)后會(huì)呈現(xiàn)不同程度的血糖變化，這些因素能導(dǎo)致血糖濃度升高至正常血糖的3～5倍，可導(dǎo)致心腦系統(tǒng)的病變，增加各種術(shù)后感染率，給移植患者的存活率及生命質(zhì)量帶來隱患。

因此，更需要臨床護(hù)士準(zhǔn)確監(jiān)測動(dòng)態(tài)血糖變化，糾正高血糖，避免并發(fā)癥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者順利度過圍手術(shù)期，并通過早期干預(yù)來制定個(gè)體化的血糖管理和治療方案，從而能為患者提供針對性的健康宣教及心理指導(dǎo)，提高患者移植術(shù)后的生存質(zhì)量，以減少PTDM的發(fā)生。

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本文編輯：張 鈺

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ISSN.2096-2479.2017.24.88.02

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