吳雪華，鄭紅霞，劉文娟，方 旭，張瓊瑤，吳洪峰

（黃山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 黃山 245000）

目前，國內(nèi)在臨床上治療宮頸癌的最有效方法是宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，但因為這種手術(shù)范圍大，術(shù)后患者均存在不同程度的膀胱功能障礙，發(fā)生排尿困難、尿潴留及尿路感染等情況。術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，國內(nèi)文獻報道有30%～70%的患者需要再次留置尿管[1]，延長患者的留置導(dǎo)尿時間，反復(fù)重置導(dǎo)尿管，使得尿道膀胱粘膜受損，增加了泌尿系統(tǒng)感染的可能性[2]。集束化護理被定義為將一系列基于證據(jù)的、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起所形成的護理方案[3]。集束化護理方案的構(gòu)建需要嚴格遵循循證實踐的原則及基本步驟[4]：本科從2014年11月開始，在宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等進行廣泛清掃根治術(shù)的患者應(yīng)用集束化的護理方案，尿潴留的發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)報告如下。

1 集束化護理方案的制定方法

1.1 查閱本科資料2013年1月～2014年10月在本科住院進行廣泛性子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)手術(shù)患者16例， 有13例81.25%的患者帶導(dǎo)尿管出院。

1.2 建立專業(yè)小組科室有主任醫(yī)師、副主任護師、主管護師等6人組織專業(yè)小組。展開對本研究相關(guān)文獻的系統(tǒng)檢索，收集該領(lǐng)域的臨床實踐指南、隨機對照試驗、系統(tǒng)評價等證據(jù)資源，建立專業(yè)共識。

1.3 制定集束化護理初方案的內(nèi)容

1.3.1 心理干預(yù)：宮頸癌患者，情緒急躁、不穩(wěn)定，具有高敏感性，焦慮及抑郁程度嚴重，心理護理可以減輕其心理壓力，穩(wěn)定情緒，使其能積極配合治療[5]。

1.3.2 醫(yī)生應(yīng)使手術(shù)時間及麻醉時間盡可能的減少，以達到對會陰及盆腔神經(jīng)的麻醉性作用的減輕效果，術(shù)中尿管留置輕柔，避免損傷尿道粘膜，并嚴格執(zhí)行無菌性操作[6]。

1.3.3 膀胱功能的訓(xùn)練方案。

1.3.3.1 避免患者因術(shù)后體弱導(dǎo)致腹肌力量減弱，腹壓變小，達到尿管拔除后自主排尿的效果是腹肌訓(xùn)練主要目的，用腹式呼吸、“騎自行車”訓(xùn)練法[7]，術(shù)前2d開始訓(xùn)練,術(shù)后約4d可開始按患者實際情況進行適當(dāng)訓(xùn)練。

1.3.3.2 盆底肌肉訓(xùn)練術(shù)前3d開始指導(dǎo)患者進行盆底肌肉群的訓(xùn)練[8]，由責(zé)任護士做縮肛運動講解并示范，每日3次。術(shù)前教會患者，術(shù)后督促患者訓(xùn)練。

1.3.3.3 個體化放尿[9]在患者有尿意時開始放尿，并同時指導(dǎo)患者有尿意進行手法按摩[10]，利用意念法，讓患者從思想上主動參與排尿，使其在循序漸進中逐漸恢復(fù)正常的排尿反射意識。

1.3.3.4 拔除尿管時機 尿管于術(shù)后第14天拔除[10]。

1.4 不斷完善集束化護理方案在實行此護理方案時，不斷修改和完善護理方案。集束化護理要求在規(guī)定時間內(nèi)完成預(yù)定的任務(wù)清單，利用計算機網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，使用電子條目的核對方式，設(shè)計護理日志單以打鉤方式完成，護士長每天進行四查房，評估患者膀胱功能訓(xùn)練方法及掌握程度，切實將護理落到實處。

1.5 預(yù)防尿潴留的集束化護理的管理，要依據(jù)集束化護理方案，在病區(qū)制定與之相配套的量化質(zhì)控標(biāo)準，以達到加強護理質(zhì)量控制的效果。

2 預(yù)防尿潴留的集束化護理方案實施效果

2014年1月-2014年10月在本科住院進行廣泛性子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)手術(shù)患者16例，發(fā)生尿潴留有13例，占81.25%的患者帶導(dǎo)尿管出院。2014年11月～2015年4月在本科住院進行廣泛性子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)手術(shù)患者11例，發(fā)生尿潴留有5例，占45.5%的患者帶導(dǎo)尿管出院。

3 討 論

集束化干預(yù)是針對某種難治的臨床疾患，集中一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施來處理問題，它是由美國健康研究所首先提出，以危重患者提供優(yōu)化的護理引入床邊管理[11]。近年來，國內(nèi)的一些專家也探索性地將“集束化”理念應(yīng)用于臨床實踐中，來改善患者的結(jié)局。

3.1 實施集束化護理方案的好處

在本研究中，有計劃地進行盆底肌訓(xùn)練，用意念法，參與主動排尿.手法按摩可以使膀胱壁有規(guī)律的承受壓力，逐漸訓(xùn)練膀胱肌肉，以恢復(fù)其收縮功能；腹式呼吸訓(xùn)練可以使患者術(shù)后腹直肌的力量增加，有效的腹式呼吸還可以減輕患者焦慮不安的情緒。

3.2 實施集束化護理方案的保障措施加強護士培訓(xùn)，使護士認識到尿潴留發(fā)生的嚴重性：延長了患者的留置導(dǎo)尿的時間，反復(fù)重置導(dǎo)尿管，使得尿道膀胱粘膜受損，增加了泌尿系統(tǒng)感染的可能性[11]，而感染又會使得術(shù)后尿潴留形成的惡性循環(huán)加重，嚴重的將導(dǎo)致膀胱功能重度障礙[12]。護士長每天四查房，嚴格按方案質(zhì)量標(biāo)準進行檢查，及時補差。

集束化護理方案作為主動預(yù)防措施，是為了防止尿潴留發(fā)生而采取的預(yù)防護理措施，而不是發(fā)生了護理需要才實施護理措施補救，因而更有目的性和針對性，不僅真正實現(xiàn)了對尿潴留發(fā)生的預(yù)防效果，而且真正體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念。

[1] 彭正燕,趙 鋒.宮頸癌根治術(shù)后恢復(fù)自主排尿功能的護理干預(yù)[J].實用全科醫(yī)學(xué),2007,5(12):93-94.

[2] 胡艷飛,胡桂芬,胡 旻.系統(tǒng)膀胱功能訓(xùn)練預(yù)防子宮廣泛切除術(shù)后尿潴留的研究[J].解放軍護理雜志,2005,22(3):12-13.

[3] 吳密彬,胡 雁.集束化護理的誤區(qū)分析與正確應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2013,28(18):84-86.

[4] McCarronK.Understandingcarebundles[J].NursMadeIncrediblyEa sy,2011,9(2):30-33.

[5] 吳 曉.宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的護理干預(yù)[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,12(4):218-219.

[6] 劉婷婷,孔為民.宮頸癌根治術(shù)后膀胱麻痹尿潴留的原因及防治[J].北京醫(yī)學(xué),2009,31(2):49-51.

[7] 劉燕,吳海燕,林小玲.宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的原因分析及預(yù)防護理[J].全科護理,2010,8(8):26-27.

[8] 郭曉敏,宋 杰,劉 麗,等.集束化護理對宮頸癌患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的影響[J].國際護理學(xué)雜志,2013,32(8):1703-1704.

[9] 莊秋英,范麗君,路玲芳.個體化排尿訓(xùn)練計劃對宮頸癌術(shù)后尿潴留的影響[J].中華護理雜志,2006,41(4):326-327.

[10] 孫艷霞.宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能訓(xùn)練方法研究[J],護士進修雜志,2014,29(11):975-976.

[11] 陳永強.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集柬干預(yù)策略[J].中華護理雜志,2009,44(10):889-891.

[12] 陸文娟.不同膀胱功能訓(xùn)練法對宮頸癌術(shù)后尿潴留的影響[J].護理研究,2012,26(1c):252-253.